外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義10小腸、結(jié)腸疾病

小腸、結(jié)腸疾病

1.腸梗阻【含專用1-4]9.結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

2.腸系膜血管缺血性疾病10.結(jié)腸憩室病

3.小腸炎性疾病【含專用5-6]11.潰瘍性結(jié)腸炎

4.小腸憩室疾病12.結(jié)腸息肉

5.盲伴綜合征【專用7】13.家族性腺瘤性息肉病

6.短腸綜合征【專用8】14.類癌和類癌綜合征【專用11】

7.腸外外【專用9】15.結(jié)腸腫瘤

8.黑斑息肉病【專用10]

一、腸梗阻

1.粘連性腸梗阻

2.腸扭轉(zhuǎn)

3.成年人腸套疊

4.腹內(nèi)疝

5.腸堵塞

6.功能性腸梗阻（腸麻痹）

7.血運(yùn)性腸梗阻

8.慢性小腸假性梗阻

（-）粘連性腸梗阻

L成人最常見(jiàn)的腸梗阻原因

2.多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史

3.治療原則：盡可能非手術(shù)（手術(shù)治療可能會(huì)形成新的粘連）

（二）腸扭轉(zhuǎn)

伴有系膜血管受壓，故極易發(fā)生絞窄性腸梗阻。

好發(fā)部位：小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸。

1.小腸扭轉(zhuǎn)

青壯年，飽餐劇烈活動(dòng)后；

腹痛起自臍周，放射至腰背部，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，嘔吐頻繁，并可出現(xiàn)早期休克。

2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

有便秘習(xí)慣的老年人；

癥狀：腹部持續(xù)脹痛，腹脹明顯且不對(duì)稱，停止排氣排便;

X線：巨大雙腔充氣的腸十，鋼劑灌腸一一鳥(niǎo)嘴狀改變。

3.盲腸扭轉(zhuǎn)，少見(jiàn)。

癥狀：腹痛、嘔吐;

體征：右下腹包塊;

X線：巨大的充氣腸伴，鋼劑灌腸顯示釧劑在橫結(jié)腸或肝區(qū)處受阻。

rai曰弱扭轉(zhuǎn)

【治療】一一急癥手術(shù)（易發(fā)生腸絞窄及腸壞死?。?/p>

若腸神尚未壞死一一扭轉(zhuǎn)復(fù)位或固定；

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早期尚無(wú)腹膜刺激癥狀一一試行纖維結(jié)腸鏡檢查或肛管置入減壓以復(fù)位，但須小心以防

穿孔。

已壞死一一腸切除、腸吻合術(shù)。

（三）成年人腸套疊【專用】

1.病因：

繼發(fā)于腸息肉、腸腫瘤、腸憩室、腸粘連以及腸腔內(nèi)異物。

2.分型：

小腸-小腸型、小腸-結(jié)腸型。

3.臨床表現(xiàn)：無(wú)典型的完全腸梗阻癥狀，少有便血。

鋼劑造影一一

小腸套疊腸腔呈線狀狹窄而至遠(yuǎn)端腸腔擴(kuò)張，并出現(xiàn)彈簧狀影像；

結(jié)腸套疊一一環(huán)形或杯狀充盈缺損。

4.治療：手術(shù)一一對(duì)比：兒童？

由于腸套疊部的腸管有病變，無(wú)論是否存在腸壞死可能都要行腸切除及腸吻合。

（四）腹內(nèi)疝【專用】

1.病因：腹腔內(nèi)一些腹膜隱窩或裂孔。

2.腹內(nèi)疝中最常見(jiàn)：卜二指腸旁疝。

3.臨床表現(xiàn)：不特異，長(zhǎng)年的腹部不適，脹痛、腹痛。癥狀反復(fù)發(fā)作。

腹部X線片一一充氣的腸祥聚集一團(tuán)并有液平面；

選擇性動(dòng)脈造影可顯示小腸動(dòng)脈弓走行移位。

4.治療：手術(shù)。

（五）腸堵塞

1.膽石堵塞。

結(jié)石直徑＞2.5cm,梗阻部位多在回腸。

表現(xiàn)：機(jī)械性腸梗阻一一強(qiáng)烈的腸絞痛。

X線一一小腸脹氣+腸腔內(nèi)膽石陰影。內(nèi)鏡可證實(shí)。

治療：手術(shù)，行腸管切開(kāi)取石，如有腸管壞死需行腸切除吻合。

2.腸蛔蟲(chóng)堵塞

最多見(jiàn)于兒童。

臨表：臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐；PE：腹部捫及可以變形、變位的條索狀團(tuán)塊。體溫、WBC多正常。

治療：首選非手術(shù)?？诜参镉秃万?qū)蟲(chóng)藥。

3.糞石梗阻

一一常見(jiàn)于癱瘓、重病人及習(xí)慣性便秘病人。

治療：

反復(fù)灌腸軟化糞便，必要時(shí)用器械或手指將干固的糞塊取出。

（六）功能性腸梗阻（腸麻痹）

1.病因：

1）反射性：手術(shù)后、脊髓損傷、腹膜后刺激

2）代謝性：低鉀、尿毒癥甲狀旁腺不足

3）藥物性：抗膽堿藥、鴉片類等

4）感染：腹膜炎、全身嚴(yán)重感染

5）假性腸梗阻：急性結(jié)腸假性腸梗阻、慢性小腸假性腸梗阻

2.臨床表現(xiàn)

機(jī)械性麻痹性

腹痛陣發(fā)性絞痛，絞窄時(shí)為持續(xù)性劇痛持續(xù)性脹痛，較輕

嘔吐明顯（除結(jié)腸梗阻外）不明顯

腹脹除低位結(jié)腸梗阻外，可不明顯顯著，全腹

腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失

X線梗阻近端部分腸管脹氣，液平大、小腸均完全擴(kuò)張

3.治療一一病因治療，腸麻痹自然消失。

（七）血運(yùn)性腸梗阻（腸系膜血管栓塞引起，詳見(jiàn)后）

（A）慢性小腸假性梗阻

原因不清，有腸梗阻的癥狀，但可逆轉(zhuǎn)、自限性。

治療：非手術(shù)。手術(shù)有害無(wú)益。

胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，特別是全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)解除癥狀最有效。

二、腸系膜血管缺血性疾病

Abdominal

（-）病因與分類（總結(jié)TANG）

具體考點(diǎn)____________________________________________________

多見(jiàn)于老年人。

L急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞（最

來(lái)自風(fēng)心病、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化的栓子脫落一一小腸及右半結(jié)腸

常見(jiàn)）

缺血壞死。

繼發(fā)于心肌梗死、充血性心力衰竭、肝腎衰竭、休克等導(dǎo)致心排血

2.非閉塞性急性腸缺血量下降、低血容量、低血壓的疾病。

由于腸管低灌注，血管收縮，導(dǎo)致腸缺血、壞死。_______________

繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥、鐮性細(xì)胞病、腹腔內(nèi)感染、門(mén)靜脈高壓

3.腸系膜上靜脈血栓形成

等，口服避孕藥。

4.慢性腸系膜血管閉塞缺血

（-）臨床表現(xiàn)

1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：起病急驟、進(jìn)展快，劇烈的腹部絞痛，藥物難以緩解；較輕的腹部體征與病人

嚴(yán)重的癥狀不相稱一一急性腸缺血特征性表現(xiàn)：頻繁嘔吐，為血性；

2.非閉塞性腸缺血：癥狀相似，但過(guò)程較緩慢。

3.腸系膜上靜脈血栓形成：起病較緩慢，為逐漸加重的腹部不適，腹脹、食欲缺乏等，然后突發(fā)劇烈

腹痛、嘔吐，腹瀉與血便；腹腔穿刺：血性液體。

（三）治療

1.早期一一選擇性動(dòng)脈造影一一好的診斷與治療手段。

2.出現(xiàn)腹膜刺激癥一一手術(shù)切除壞死的腸管。

三、小腸炎性疾病

（1）克羅恩病

（2）急性出血性腸炎【專用】

（3）抗生素相關(guān)性腸炎

（4）腸結(jié)核

（5）腸傷寒穿孔【專用】

（一?）克羅恩病和潰結(jié)的鑒別診斷（TANG重要?。?/p>

克隆氏病潰結(jié)

圖示

常見(jiàn)部位以回腸末端最多見(jiàn)直腸與結(jié)腸

病變特點(diǎn)節(jié)段性，跳躍式連續(xù)性，非跳躍式

病理累及層次全層黏膜及黏下層

潰瘍深，裂隙狀淺

內(nèi)瘦外疹形成易少見(jiàn)

典型X線鵝卵石征鋸齒狀

（二）急性出血性腸炎【專用】

原因不明。

1.部位：空回腸，空腸下段最嚴(yán)重,呈跳躍性。

2.表現(xiàn)：

以急性腹痛為主，呈陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重，隨后以現(xiàn)腹瀉，呈血水樣或果醬樣，嚴(yán)重者出

現(xiàn)中毒休克。

3.分型

1）血便型。

2）中毒型：小兒多見(jiàn)。

3）腹膜炎型：腹膜炎征象，腹腔內(nèi)積液。

4）腸梗阻型：少見(jiàn)。

4.治療：

1）以非手術(shù)治療為主，包括禁食、減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。

2）手術(shù)指征：

A.腸壞死、穿孔一一腹膜炎征象。

B.反復(fù)腸道大出血。

C.腸梗阻表現(xiàn)、局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克傾向。

I）.診斷未能確定者。

（三）抗生素相關(guān)性腸炎（假膜性腸炎）

腹部大手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素后4?6天，表現(xiàn)：

腹瀉，水樣大便，呈黃色蛋花樣或淺綠色“海洋”樣便，內(nèi)含有黏液和脫落的假膜。

【治療】

立即停用相關(guān)抗生素。

①積極糾正水電解質(zhì)紊亂，搶救中毒性休克，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

②口服萬(wàn)古霉素、甲硝哇、桿菌肽等抗艱難梭狀芽胞桿菌藥物；考來(lái)烯胺（消膽胺）及考來(lái)替泊（降

膽寧）對(duì)抗毒素；止瀉藥與皮質(zhì)激素。

③乳酸桿菌制劑，或者用正常人糞便灌腸以協(xié)助恢復(fù)正常腸道菌群。

④疑腹膜炎腸穿孔中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者一一手術(shù)減壓或腸造接術(shù)。

（四）腸結(jié)核

增生型一一充盈缺損（狹窄）

病理類型結(jié)局

A.穿孔

潰瘍型B.腸痿

（、.局限膿仲

A.腸狹窄

增生型

B.周圍組織器官粘連，腸梗阻

實(shí)驗(yàn)室：

①血——中度貧血；ESR明顯增快。

②糞便----糊樣。

③結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。

結(jié)腸鏡檢查一一確診。

腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），可見(jiàn)炎性息肉，腸腔變窄等。

活檢：干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。

\

（五）腸傷寒穿孔【專用】

1.臨床表現(xiàn)：

傷寒典型癥狀一一高熱、腹痛、腹瀉、肝脾腫大、白細(xì)胞下降和相對(duì)緩脈。

在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)一一急腹癥、腹膜炎表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，脈率增快一一提示：穿孔。

2.治療：立即手術(shù)。

四、小腸憩室疾病

以十二指腸憩室最多。一般發(fā)生在小腸的系膜緣。

Meckel憩室一一先天性真性憩室中最常見(jiàn)，通常位于回腸末端200cm以內(nèi)，其基底開(kāi)口于腸系膜緣對(duì)

側(cè)，且具有獨(dú)自的血液供應(yīng)。

Meckel憩室

1.臨床衣現(xiàn)，一般無(wú)癥狀。主要是并發(fā)癥：

A.出血一一最常見(jiàn)。Meckel憩室由于異位胃黏膜的存在而發(fā)生消化性潰瘍，表現(xiàn)為下消化道出血。

B.腸梗阻由粘連、扭轉(zhuǎn)或套疊引起。

C.憩室炎多發(fā)生在開(kāi)口窄、體較長(zhǎng)的憩室。

D.穿孔。

E.盲神綜合征。

2.治療

無(wú)并發(fā)癥一一不治療。

有癥狀者一一單純憩室切除術(shù)，或帶有憩室的部分小腸切除。

為其他疾病行剖腹探查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)Meckel憩室——切除。

【后述前移TANG】一一結(jié)腸憩室病

以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸好發(fā)。

鋼灌腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)。

1.臨床表現(xiàn)

無(wú)癥狀，主要并發(fā)癥：炎癥及出血。

(1)炎癥一一急性憩室炎：頗似急性闌尾炎。表現(xiàn)為腹痛，大多在左下腹或恥骨上，查體可有壓痛及

肌抵抗。

形成膿腫可發(fā)生急性穿孔或破裂一一急性腹膜炎。

(2)出血——便血。

2.治療：非手術(shù)為主。

手術(shù)指征：

①憩室炎急性穿孔；

②并發(fā)大量便血；

③炎性腫物已形成腹腔膿腫，且不斷增大；

④腹部包塊可疑腫瘤。

五、盲襠綜合癥

由于腸道存在盲神而造成腸道內(nèi)容物長(zhǎng)期淤滯和細(xì)菌過(guò)度繁殖(主要厭氧菌，其次大腸桿菌)。

(-)病因

腸狹窄、腸憩室、內(nèi)疼或因手術(shù)造成盲稗或盲袋，胃空腸吻合術(shù)后輸入伴過(guò)長(zhǎng)，克隆病與腸結(jié)核發(fā)生

狹窄或腸接。

（二）臨床表現(xiàn)：

L吸收不良一一貧血、慢性腹瀉、脂肪瀉，體重減輕。

2.部分腸梗阻癥狀。

3.并發(fā)癥的表現(xiàn)：炎癥、出血或破潰一一局限性膿腫或腸屢。內(nèi)毒素一一高熱、寒顫等。

4.輔助檢查一一全消化道根劑造影。

（三）治療：

1.非手術(shù)：

癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，口服腸道抗菌藥，如氨基糖貳類、頭狗菌素、滅滴靈等。

2.手術(shù)：

巨大憩室或回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合后的盲袋或盲科可手術(shù)治療，去除盲袋或盲伴。

六、短腸綜合征

由于各種原因切除了大量腸神，手術(shù)造成小腸短路，或胃大部分切除術(shù)誤將回腸與胃吻合，致使腸吸

收面積減少一一嚴(yán)重腹瀉，吸收不良，失水、電解質(zhì)與代謝障礙，進(jìn)行性的營(yíng)養(yǎng)不良。

【注】腸功能代償能力強(qiáng)，切除75%以上才出現(xiàn)癥狀。

（-）臨床表現(xiàn)：

L腹瀉，重者每日可達(dá)5?10升，大量水和電解質(zhì)丟失；

2.營(yíng)養(yǎng)不良一一體重下降、肌肉萎縮、貧血等；

3.鈣鎂不足一一手足抽搐，骨質(zhì)疏松和軟骨?。?/p>

4.草酸鹽不能與鈣結(jié)合而從尿中排出一一反復(fù)尿路結(jié)石。

（二）治療：手術(shù)一一延長(zhǎng)食物在腸道內(nèi)存留的時(shí)間。

1.常用方法一一倒置腸管。將一段小腸神（7-lOcm）進(jìn)行順鐘向倒置。

2.將剩余腸段吻合成圈狀一一增加腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收。

3.小腸移植一一理想方法，但排斥率很高。

七、腸外痿【專用】

（-）病因：

手術(shù)（主要）、先天性畸形、損傷、腫瘤、炎癥等。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.局部一一腹壁瘞口周圍皮膚紅腫、糜爛、劇烈疼痛。

2.水電解質(zhì)失衡。最多見(jiàn)低鉀、低鈉、酸中毒。

3.營(yíng)養(yǎng)缺乏一一體重下降，皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。

4.感染：腸液引流至腹腔一一腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)全身性感染一一主要死因。

5.多系統(tǒng)器官功能障礙一一嚴(yán)重的結(jié)果。

（三）診斷：

1.屢口造影：簡(jiǎn)單有效。

2.胃腸道根劑。

3.CT、B超：膿腫定位。

（四）治療：

1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，補(bǔ)充適量的液體與電解質(zhì)。

2.控制感染

3.瘦口局部處理

4.營(yíng)養(yǎng)支持

5.手術(shù)一一腸管部分切除吻合術(shù)一一常用。

八、黑斑息肉病一一專業(yè)知識(shí)課程中，曾補(bǔ)充過(guò)。

Peutz-Jeghers綜合征

?屬錯(cuò)構(gòu)瘤

?可癌變

?多發(fā)性息肉可出現(xiàn)全部消化道，以小腸最為多見(jiàn)

特點(diǎn)：在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑或棕黃色斑。

處理：

范圍廣泛，無(wú)法根治

有大出血、腸套疊等并發(fā)癥時(shí)，做部分腸切除術(shù)。

九、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)一一見(jiàn)前述。

十、結(jié)腸憩室病一一見(jiàn)前述。

十一、潰瘍性結(jié)腸炎【見(jiàn)前述，并參考專業(yè)知識(shí)】

十二、結(jié)腸息肉一一只強(qiáng)調(diào)治療，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)。

管狀較小通過(guò)結(jié)腸鏡進(jìn)行圈套電灼切除術(shù)。

腺瘤較大（＞2.0cm）、廣基單純息肉切除或部分腸管息肉切除術(shù)。

<1.0cm從內(nèi)鏡切除

絨毛狀腺瘤

>1.0cm經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)腹作局部切除

家族性腺瘤性息肉病手術(shù)切除，以20歲以前為理想。

十三、家族性腺瘤性息肉病

常染色體顯性遺傳。

3大特點(diǎn)：

①多發(fā)性，腺瘤＞100個(gè)；

②多形性，管狀、絨毛狀、混合腺瘤：

③癌變率接近100%

治療：

即行手術(shù)，以20歲以前為理想。

十四、類癌和類癌綜合征【專用】

誘因：進(jìn)食、飲酒、情緒激動(dòng)、按壓腫瘤

表現(xiàn)：陣發(fā)性面、頸部和上軀體皮膚潮紅、腹瀉，哮喘，心瓣膜?。ɡw維組織增生引起）。

原因：類癌細(xì)胞產(chǎn)生5-HT和緩激肽（血管舒緩素的激活物質(zhì)）

多見(jiàn)于類癌有肝轉(zhuǎn)移的病人

十五、結(jié)腸腫瘤

（一）結(jié)腸癌一一串講，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)。

潰瘍（常見(jiàn)）一一浸潤(rùn)（左）一一腫塊（右）

【小結(jié)TANG]——結(jié)腸癌病理分型

分型肉眼表現(xiàn)易考點(diǎn)！

腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)和周圍浸潤(rùn)，早期出現(xiàn)潰瘍，周邊最常見(jiàn)，多發(fā)于左半

（1）潰瘍型

不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。結(jié)腸。

（2）浸潤(rùn)型腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄、梗阻。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸

（3）腫塊型腫瘤主體向腸腔突出，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移較晚。多發(fā)于右半結(jié)腸

結(jié)腸癌分期一一我國(guó)補(bǔ)充的Dukes分期法

分期病灶范圍

0局限于黏膜內(nèi)

DukesA1達(dá)黏膜下層

2累及肌層，但未穿透漿膜

DukesB穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至