18項醫(yī)療核心制度(2021年版)以及考試_第1頁
18項醫(yī)療核心制度(2021年版)以及考試_第2頁
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文檔簡介

十八項醫(yī)療核心制度

(1)首診醫(yī)師負責(zé)制度

(2)三級醫(yī)師查房制度

(3)疑難病例討論制度

(4)會診制度

(5)急危重患者搶救制度

(6)手術(shù)分級分類管理制度

(7)術(shù)前討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對制度

(10)病歷書寫與管理制度

(11)值班與交接班制度

(12)分級護理制度

(13)新技術(shù)和新項目準入制度

(14)危急值報告制度

(15)抗菌藥物分級管理制度

(16)手術(shù)安全核查制度

(17)臨床用血審核制度

(18)信息安全管理制度

一、首診負責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢

查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,

并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未

明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診;

3、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事

項交待清楚,并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。

危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護

送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予

轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、

決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由

推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

查房實行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后

當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房;夜間病重者入院后,次日要有上級醫(yī)師查房記錄,二

級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄,一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄,查房前各級

醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例,事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻資料,作好充分

準備,以提高查房質(zhì)量。

工、三級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)每周查房1-2次,應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關(guān)

人員參加。

(2)解決疑難病例,審查新入院及危重病人的診療計劃,決定大手術(shù)及特殊

檢查,新的治療方案及參加全科會診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房,記錄書寫的質(zhì)量)、護理

質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例,進行教學(xué)查房,以提高教學(xué)水平。

(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦

法或建議,以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二級醫(yī)師首次查房不得超過

48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士參加。

(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房,確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查

措施,了解病情變化以及療效判定。

(3)對危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢查和重點查房,提出有效和切實可行

處理措施,必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人,如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例,應(yīng)進行重

點檢查與討論,查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例,應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房,結(jié)合實際,

系統(tǒng)講解,不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)負責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄,以提高書寫水平。檢查

病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果,發(fā)現(xiàn)問題,糾正

錯誤。

(8)檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作,避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生,簽發(fā)會診,

特殊檢查申請單,審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意

見,協(xié)助護士長搞好病房管理。

3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)對所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡

視一次,危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)新

的病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

(3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要

點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人飲食及生活情況,并主動征求病員對醫(yī)療、

護理和管理方面的意見。

(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作,介紹病情或報告病歷。

三、疑難病例討論制度

疑難病例:入院二周診斷不明確;住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)

現(xiàn),將導(dǎo)致診斷、治療的變更;治療效果不佳;院內(nèi)感染者;疑難重大手術(shù)。

重危病例:病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

工、科室進行討論,討論會由科主任或副主任主持,病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前,主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責(zé)收集病例資料,住院醫(yī)師匯報

病史,介紹病情和診療過程;主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論

目的及觀點;主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治

措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確,需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科根據(jù)

具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時,患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室

專家和醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知并組織討論。

5、認真進行討論,盡早明確診斷,修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記

錄整理,經(jīng)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師審查后,分別記入病程記錄和

疑難危重討論記錄本。

四、會診制度

會診制度,是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安

全;在臨床工作中,凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的

病例,須及時申請會診。

工、會診醫(yī)師須做到:

(1)詳細閱讀病歷,了解患者的病情,親自診察患者,補充、完善必要的檢

查;

(2)會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見,提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑,會

診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等;

(3)必須充分尊重病人的知情權(quán),對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用

材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明,并告知患者和患者授權(quán)代理人履

行簽字手續(xù);

(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時,須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助

會診;

(5)會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范;

(6)嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

2、院內(nèi)會診:分為科內(nèi)會診、科間會診(包括門診會診與病房會診(普通))、

急診會診、全院會診、院外會診、遠程會診。

(1)科內(nèi)會診:對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例,都可由

主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加,進

行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并

分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。

(2)科間會診:

門診會診:根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)??崎T診者,經(jīng)治醫(yī)師必須在門

診病歷上記錄患者的病史及體征,初步診斷,會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診

意見詳細記錄在門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,

不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

病房會診(普通):邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征,申請科室必須提

供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果,以明確會診目的及要求,在會診時

必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療

方案,同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求,指定

有一定臨床經(jīng)驗,對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力,工作責(zé)任心強,態(tài)度

認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)病情在48小時內(nèi)完

成會診,為保證會診質(zhì)量,以達預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全,科室不得派住院醫(yī)

師承擔(dān)會診任務(wù)(急會診例外)。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負責(zé)的精神和實

事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診并進行隨訪,如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,立即

請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快提出具體意見,并寫會診記錄。對待病人不得敷衍

了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。

(3)急診會診:對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請,并同時上報本科室上級醫(yī)師,并在申

請單上注明''急"字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速(工0分鐘內(nèi))

到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難

問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,以及時做出診治意見。申

請醫(yī)師必須在場,配合會診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會診:對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的,科室向

醫(yī)務(wù)科提出申請,醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知專家和主持討論,科室負責(zé)將病歷摘要送達

參加會診討論的專家;邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

五、急危重患者搶救制度

工、急危重患者的搶救工作,一般由科主任或正(副)主任醫(yī)師負責(zé)組織并

主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶

救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師,特殊病人或需多學(xué)科協(xié)

同搶救的病人,應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長,以便組織有關(guān)科室共

同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救,必須全

力以赴,分秒必爭,各種記錄及時全面,對有他科病情由主診科負責(zé)邀請有關(guān)

科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅

守崗位,要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,

可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑,

并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者;執(zhí)行

口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,各班應(yīng)有專人負責(zé),對病情搶救經(jīng)過

及各種用藥要詳細交班,所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開,各種搶救藥

品,器械用后應(yīng)及時清理,清毒,補充,物歸原處,以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者,原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶

救工作,并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專

業(yè)特長,團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單,一式兩份,一份放入病歷中,一份

交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預(yù)后,填寫病情告知書,以

期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡

可疑的傷病員,除應(yīng)積極進行搶救工作外,同時執(zhí)行特殊情況報告制度,在正

常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報,非工作日向醫(yī)院總值班匯報,必要時報告

公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤

工作。

工0、搶救工作中,藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門,應(yīng)滿足臨

床搶救工作的需要,要給予充分的支持和保證。

六、手術(shù)分級管理制度

工、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求,

根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論,根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況,科

學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況,定期申報調(diào)整其手術(shù)

范圍申請,由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認。

所稱''手術(shù)范圍”,系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求,任何科室和個人不得

擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許、危及生命等),醫(yī)師可超范

圍開展與其職、級不相稱的手術(shù),但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師,給予指導(dǎo)或協(xié)助診

治。

手術(shù)分級管理辦法:

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)

療技術(shù)準入管理制度》相關(guān)要求,結(jié)合我院實際情況。

(一)、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級:手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法(以下統(tǒng)

稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度,將手術(shù)分為四級:

一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等,

規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

工、住院醫(yī)師

(工)低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或獲得碩士學(xué)位、

曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資歷住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得碩士學(xué)

位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

(工)低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或獲得臨床博士

學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得臨床博士

學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師:

(工)低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或有博士后

學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

(三)、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

工、)低年資住院醫(yī)師:在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級

手術(shù)。

2、)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師臨場指

導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展

三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師:可主持三級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開

展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實

際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

7、主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門

批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

8、對資格準入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還必須是已獲得

相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

9、考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有

職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè),

醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的

副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作,若選擇不出,不可超范圍開展此類手術(shù)。

(四)、手術(shù)審批程序

1.手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任,醫(yī)療組組長由主治醫(yī)

師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任,醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手

名單。需要全科會診的,至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單,確保醫(yī)師級別與

手術(shù)分類相對應(yīng),簽字生效。原則上,不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準,

但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3.患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位,執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

(五)、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)

的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送,科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規(guī)手術(shù):

一級手術(shù):科主任審批,住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

二級手術(shù):科主任審批,住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

三級手術(shù):科主任審批,由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

四級手術(shù):科主任審批,由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

(六)、特殊手術(shù)審批權(quán)限

工、資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定,需要專項

手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的

專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已

取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手

術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后,上報醫(yī)務(wù)部,按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六

附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開

展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理辦法(補充)》相關(guān)要求,由醫(yī)務(wù)

科負責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批,獲準后,

手術(shù)科室科主任負責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時,可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險

手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時,應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批,必要

時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫(yī)師暫時不能到場主

持手術(shù)期間,值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下,有權(quán)、也必須按

具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時機。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

(1)一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,科

主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后,上報醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)

科備案并審批。

(2)高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要

時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)

院實施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重

大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。

(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

(2)邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

(3)預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。

(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo),省內(nèi)外知名人士)的手術(shù)。

(6)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案,手術(shù)科室科

主任負責(zé)審批。

6、外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù),必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)

師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)

不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

(七)、行政管理

工、為了確保醫(yī)療安全,根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任,實行各級醫(yī)師分級手術(shù)

制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定,醫(yī)療組組長或科室主任根

據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時,必須由

科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核,并以''分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務(wù)部,

經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論,主管院長審批后,簽字蓋章生效。一般每年進行

一次變更,變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行,不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情

需要擴大手術(shù)范圍,或改變預(yù)定術(shù)式,需請示上級醫(yī)師,按照醫(yī)師分級手術(shù)范

圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時,需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場

指導(dǎo)。

3、除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外,上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會

診,未參加術(shù)前討論,未辦理手術(shù)手續(xù),而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意,并簽

署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人,一經(jīng)查實,將追究科室和責(zé)任

人的責(zé)任;對由此而造成醫(yī)療事故的,追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護病人利益

的有力措施,各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

七、術(shù)前討論制度

工、所有住院手術(shù)病例(急診入院手術(shù)除外)均應(yīng)進行術(shù)前討論,特殊病例

應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織(主持),手術(shù)醫(yī)師、護

士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)

務(wù)科組織多學(xué)科專家進行討論。

3、討論內(nèi)容:診斷和診斷依據(jù);手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥;術(shù)前準備,如特

殊檢查、血源等;重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案;術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外,

以及防范措施;麻醉選擇;術(shù)后護理,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理;手術(shù)人員、

麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。

4、術(shù)前討論要做好記錄,并隨同病歷歸檔。

八、死亡病例討論制度

工、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論,總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨

床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成,尸檢病例在有病理報告后

二周內(nèi)進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持,全體醫(yī)

師和護士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報病史;負責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過,陳述死因;主

治醫(yī)師補充診治過程,分析死因,指出可能存在的問題;副主任、主任醫(yī)師重

點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中,要求有完整的死亡討論記

錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

九、查對制度

(一)、臨床科室

工、開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門

診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行''三查七對":操作前、操作中、操作后;對床號、姓

名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符

合要求,不得使用。

4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核

對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意

配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度,確保輸血安全。

(二)、手術(shù)室

工、接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手

術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前,必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物

過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器

械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本,應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后,再填寫病理檢驗送檢。

(三)、藥房

工、配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥

袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年

齡,并交代用法及注意事項。

(四)、血庫

工、血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要''雙查雙簽%一人工作時要重

做一次。

2、發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配

血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

(五)、檢驗科

工、采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后,查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時,查對科別、病房。

(六)、病理科

工、收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時,查對單位。

(七)、放射線科

工、檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時,查對科別、病房。

(八)、理療科及針灸室

工、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。

(九)、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)

工、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對制度。

(十)、供應(yīng)室

工、準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。

十、病歷書寫與管理制度

(一)、病歷書寫的一般要求:

工、病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,應(yīng)當(dāng)客觀、

真實、準確、及時、完整。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍

或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點

正確。

3、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。

診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人

民共和國法定計量單位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千

克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單

均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

8、因搶救急?;颊撸茨芗皶r書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

9、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢

查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患

者本人簽署同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽

字;患者因無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽

字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可

由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者

說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并

及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定

代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

10>按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

(二)、門診病歷書寫要求

工、門診病人一律建立門診病歷,患者保管。

2、病歷應(yīng)使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫,力求通順、準確、簡練、完整,字跡清晰工整、

不潦草,重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求:

⑴認真逐項書寫首次病歷,不可漏項;⑵有就診日期;⑶有患者主訴、

病史、查體;⑷有檢查、初步診斷、處置;⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書寫要求:

⑴有就診日期;⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴(簡明扼要、重點突出)、

治療效果、重要檢查結(jié)果;⑶有病情變化后的查體;有初診陽性體征的復(fù)查;

⑷有處置、復(fù)診時間;

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者,應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、病歷中詳細記錄治療方案,應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄。

工0、診斷書寫要規(guī)范,待查病例要有印象診斷,不能確診的病例要有鑒別

診斷,跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

(三)、急診病歷書寫要求:

原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:

工、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接

等內(nèi)容。

4、搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶

救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

(四)、住院病歷書寫要求:

工)、書寫時間和審閱要求:

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病

歷(或表格病歷)。患者因同一種疾病再次或多次入住本院,應(yīng)寫再次或多次

入院記錄,要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者,可只書寫24小時入出院記錄。記錄

應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及

患者或家屬的簽字;入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄;24小時入出

院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者,可只書寫24小時入院死亡記錄,必須詳

細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、

死亡診斷,24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙

搶救的前提下,盡快完成住院病歷。

5、實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師)書寫的病歷,

必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住

院醫(yī)師時,則由主治醫(yī)師負責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書

寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者,每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院

醫(yī)師按有關(guān)格式書寫,主治醫(yī)師負責(zé)審閱簽字。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可

代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求

完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時,由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師

及時完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時,由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄,接收病區(qū)醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者,應(yīng)及時完成接收記錄。

書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

2)、病程記錄書寫要求:

工、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,在病人入院8小時內(nèi)完成。書

寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫;書寫時首先書寫''病

程記錄”為標題,另起一行標明記錄日期,再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、

病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄,每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括:

(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析,當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一

步診療意見。

(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定,處理情況及治療效果)。

(3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告,應(yīng)有確切的記錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷

的依據(jù)和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜

脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同

意書。

(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后,均應(yīng)有術(shù)后情況

記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應(yīng)有相關(guān)的記錄,并說明

拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后,其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解,應(yīng)有

相關(guān)記錄。

(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有

記錄;手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代

理人同意的記錄和簽字。

(12)輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄,記錄病員有無輸血反應(yīng)。

(13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄,重點記錄患者出院時的情況。自動出院者,應(yīng)

記錄注明,并有患者或其代理人(委托人)的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急診危重入院病人,

24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記

錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),凡記

錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時,均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱,若系(副)主任醫(yī)

師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi),應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時,按《會診制度》規(guī)定進行會診,同時,

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時,應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、

患者入院時間大于兩周未確診時,應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診

時,由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室

危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中,一律不記

錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時,

應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程,包括:上級醫(yī)師的指示、

搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和

職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時,經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理

人意見后,決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄,并有患方委托

代理人簽名認可。

3)、專項記錄書寫要求:

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié);患者病情較重、難度較大的中型以

上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論,術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持,內(nèi)容包括術(shù)前

準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期;急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié),但必須有中級職稱

以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi),手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄,同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽

名。

4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在

一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真

填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準,一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定

標準》填寫,危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填

寫。

四)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

(五)醫(yī)患合同書寫要求:

工、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等,應(yīng)由患者本人簽署同

意書,患者不具備完全民事能力行為時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人

告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險,并就這些問題與患

方進行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理

人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他

人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)

醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中,如實記錄拒

簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容,必須填寫完整、準確。

(六)檢驗和檢查報告單書寫要求:

工、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、

床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時應(yīng)有正常范圍參

考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚,字句通順,書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足,原則上不報告疾病診斷,但影像

和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔,并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告,其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單,必須有報告人親筆簽字。

十一、值班交接班制度

工、各科在非辦公時間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室大小和床位

多少,單獨或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班

時,應(yīng)巡視病房,對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況,危重病人的病情及處理事項,

手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本,并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理,對急診

入院的病人及時檢查,書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理,參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,護理人員邀請查看病

人時,應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時,必須向值班護士說明去向及聯(lián)系

方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上,應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病

房全體工作人員報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄,重點記錄危重患者的病情和治療措

施,以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理,手術(shù)病人情況,死亡病

人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室,須根據(jù)情況安排好

值班,堅守崗位,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好記錄。

十二、分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,分為I、n、ni級護理及

特別護理四種。

一、特別護理

(一)病情依據(jù):

L病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求:

L嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和??谱o理,如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。

5,保持患者的舒適和功能體位。

6.實施床旁交接。

二、一級護理

(一)病情依據(jù):

L重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求:

L每小時巡視患者,觀察患者病情變化,

2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和??谱o理,如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護理

(一)病情依據(jù):

L病重期急性癥狀消失,特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引,臥石膏

床仍需臥床休息,生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求:

L每2小時巡視患者,觀察患者病情變化,

2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施。

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護理

(一)病情依據(jù):

L輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動,生活可以自理。

(二)護理要求:

L每3小時巡視患者,觀察患者病情變化,

2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。

4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十三、新技術(shù)準入制度

工、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

2、實施者提出書面申請,填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》,提供理論

依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策,科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)

務(wù)科。

3、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證,提出意見,報主管院長批準后方

可開展實施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義

務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控,

及時組織會診和學(xué)術(shù)討論,解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常

管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負責(zé)及時總結(jié),并向醫(yī)務(wù)科提交

總結(jié)報告,醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨

床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

開展的組織實施工作,密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極

妥善處理,做好記錄。

十四、臨床''危急值''報告制度

為加強對臨床''危急值"的管理,確保將''危急值"及時報告臨床醫(yī)師,以便臨

床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施,確保病人的醫(yī)療安全,杜絕病人意外發(fā)生,

特制定本制度。

工、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大,當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、

檢查結(jié)果時,表明患者可能正處于危險邊緣,臨床醫(yī)生如不及時處理,有可能

危及患者安全甚至生命,這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值,

危急值也稱為緊急值或警告值。

2、各醫(yī)技科室(醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全體工作人員應(yīng)

熟練掌握各種危急值項目的''危急值"范圍及其臨床意義,檢查出的結(jié)果為''危急

值”,

在確認儀器設(shè)備正常,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后,立即電話報告臨床科室,

不得瞞報、漏報或延遲報告,并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。

3、臨床科室接到''危急值"報告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救病人生命,

確保醫(yī)療安全。

4、具體操作程序:

工)、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)''危急值"時,檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否

正常,在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,立即復(fù)查,復(fù)查結(jié)果與

第一次結(jié)果吻合無誤后,檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班

醫(yī)護人員,并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄,記錄檢查日期、患者

姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)

系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目,并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗

科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上,以便復(fù)查。

2)、臨床科室接到"危急值”報告后,須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科

主任,臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施,并于6小時內(nèi)在病程記錄中

記錄接收到的''危急值"檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

3)、臨床醫(yī)師和護士在接到'‘危急值'’報告后,如果認為該結(jié)果與患者的臨

床病情不相符或標本的采集有問題,應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)

果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告''危急值",

并在報告單上注明''已復(fù)查”。報告與接收均遵循''誰報告(接收),誰記錄”的原

則。

5、危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人,重點對象是急診科、手術(shù)

室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

6、'、危急值”報告科室包括:檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等

醫(yī)技科室。

7、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行,相關(guān)職能部門定期對所有與危急值

報告有關(guān)的科室工作人員,包括臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn),內(nèi)容包括危急值數(shù)值

及報告、處理流程。

8、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的

危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化,或是否由于

有了危急值的報告而有所改善,提出''危急值"報告的持續(xù)改進措施。

十五、抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況、藥

品價格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分

級管理。

(-)分級原則

1.非限制使用:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,

價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制使用:與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、

對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

3.特殊使用:不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌

過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全

性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。

(二)分級管理

1.''限制使用”的抗菌藥物,須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)

師開具處方(醫(yī)囑)。

2.''特殊使用”的抗菌藥物,須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家

會診同意后,由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。

3.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)感染部

位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格

等因素加以綜合分析考慮,參照''各類細菌性感染的治療原則“,一般對輕度與

局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能

低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌

藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于1天

用量,并做好相關(guān)病歷記錄。

十六、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三

方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,

共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手

術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

(-)麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、

性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安

全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗

菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方

式、手術(shù)部位與標識,并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手

術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

(三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、

實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認手術(shù)標本,檢查

皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。

(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進

行下一步操作,不得提前填寫表格。

7、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)

囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安

全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的

第一責(zé)任人。

10.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,

提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十七、臨床用血安全管理審批制度

工、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

有關(guān)規(guī)定,提倡科學(xué)合理用血,杜絕浪費、濫用血液,確保臨床用血的質(zhì)量和

安全。

2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技

術(shù)指導(dǎo),臨床用血的計劃申報,儲存血液,對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進

行檢查,并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

3、臨床用血前,應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的,可能發(fā)生的輸血反應(yīng)

和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能,根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗,由醫(yī)

患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

4、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,報醫(yī)務(wù)科同意、備案,并記

入病歷。

5、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行,臨床用血指征:Hb<100g/l,

且Hcl<30%

6、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù),

由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。

急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請,但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求

補辦手續(xù)。

7、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度,輸血時發(fā)生不良反應(yīng),立即根據(jù)輸血技術(shù)

規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》

8、臨床輸血完畢后,應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,并

將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

9、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)?/p>

優(yōu)點,應(yīng)積極推廣,成分輸血率應(yīng)高于90%)。

10.結(jié)合我院實際,臨床用血應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批

十八、信息安全管理制度

(一)、計算機安全管理

工、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。

嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可,不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng),若須拆裝,則通知信息科技

術(shù)人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用,未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用,原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作

需要接入互聯(lián)網(wǎng)的,需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請,經(jīng)簽字批準后交信息科負責(zé)接

入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時

升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入,應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò),同時

通知信息科技術(shù)人員負責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除,并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告

備案。

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件,盡量不在

院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

(二)、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

工、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信

息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許,不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許,不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許,不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進

行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。

(三)、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、

配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

工、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中

斷的,應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許,不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電

的,應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)

提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員,在得到允許后方可實施。

(四)、軟件及信息安全

1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管,以便統(tǒng)一維護

和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝,其他任何人不得安

裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以

分配,任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件,不得將密碼及

身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更

不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

十八項醫(yī)療核心制度試題及答案

姓名:科室:分數(shù):

一、選擇題(每小題2分,共20題,共40分)。

1、首診醫(yī)師接診患者后,如剛好要下班,可以將患者做何處理?

(B)

A、讓患者到它院診治B、移交給接班醫(yī)師C、等上班后再繼

續(xù)診治

2、下列關(guān)于首診負責(zé)制,理解正確的是:(A)

A、誰首診,誰負責(zé);首診醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病史,進行體格檢查,

認真進行診治,做好病歷記錄

B、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者所患疾病不屬于本專業(yè)范疇,可以建議轉(zhuǎn)

相關(guān)科室,無需做病歷記錄

C、對于新入院患者必須在1小時內(nèi)診治;危、急、重患者必須

立即接診,并報告上級醫(yī)生

3、入院3天未確診,治療效果不佳,病情嚴重的患者應(yīng):(B)

A、轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診療B、組織會診討論C、上報院領(lǐng)導(dǎo)處

4、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查訪至少:(B)

A、1次B、2次C、3次D、4次

5、不屬于醫(yī)療核心制度的是:(C)

A、首診負責(zé)制B、三級醫(yī)生查房制C、醫(yī)院感染管理制度

6、急診會診,相關(guān)科

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