兒童哮喘的診治

1兒童哮喘的診治

第一頁(yè)，共六十頁(yè)。2內(nèi)容提要

對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)哮喘的診斷根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類(lèi)哮喘管理第二頁(yè)，共六十頁(yè)。3發(fā)病概況哮喘在全世界范圍內(nèi)已成為最常見(jiàn)的慢性疾病之一。兒童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%；我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2年內(nèi)患病率為0.5%～3%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%〔2002年〕。第三頁(yè)，共六十頁(yè)。4哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用較繁瑣，醫(yī)生及患者均不易掌握。醫(yī)生與患者對(duì)于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)對(duì)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)的理解不同，對(duì)哮喘長(zhǎng)期管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠沒(méi)有建立良好的醫(yī)患關(guān)系社會(huì)及行政部門(mén)對(duì)哮喘疾病的危害認(rèn)識(shí)缺乏醫(yī)療體制不合理第四頁(yè)，共六十頁(yè)。52002年世界哮喘日主題認(rèn)識(shí)哮喘第五頁(yè)，共六十頁(yè)。6一、對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘病癥的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作〔或加重〕是階段性的，但氣道炎癥是長(zhǎng)期存在的；第六頁(yè)，共六十頁(yè)。7炎癥過(guò)程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌肥大及收縮水腫第七頁(yè)，共六十頁(yè)。8正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面第八頁(yè)，共六十頁(yè)。9一、對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾?。幌呐R床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘病癥的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作〔或加重〕是階段性的，但氣道炎癥是長(zhǎng)期存在的；第九頁(yè)，共六十頁(yè)。10慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素反響時(shí)間BarnesPJ哮喘炎癥開(kāi)展過(guò)程第十頁(yè)，共六十頁(yè)。11一、對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)哮喘治療包括：使用控制藥物控制病癥，改善肺功能，預(yù)防發(fā)作；使用緩解藥物治療急性病癥?；純号c醫(yī)護(hù)人員之間要建立伙伴關(guān)系；控制哮喘所采取的階梯方案應(yīng)考慮平安性、副作用的可能性和費(fèi)用。樹(shù)立戰(zhàn)勝哮喘的信心第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。12二、哮喘的診斷

----病癥和病史有以下情況應(yīng)考慮哮喘頻繁喘息發(fā)作＞1次/月；活動(dòng)誘發(fā)的喘息和咳嗽；非病毒感染誘發(fā)的咳嗽〔尤其在夜間〕；喘息可與季節(jié)變化無(wú)關(guān)；病癥持續(xù)至3歲以后；病癥在接觸以下物品或在以下情況下出現(xiàn)：毛皮動(dòng)物、化學(xué)氣霧劑、氣溫變化、室塵螨、藥物、運(yùn)動(dòng)、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動(dòng)；病癥在服用哮喘治療藥物后減輕?！?006GINA〕第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。13兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘〔1〕反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；〔2〕發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；〔3〕支氣管舒張劑有顯著療效；〔4〕除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；〔5〕對(duì)于病癥不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，假設(shè)陽(yáng)性可診斷為哮喘：第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。14兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體沖動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以O(shè)．1％腎上腺素0．0lmL／kg皮下注射(最大不超過(guò)0．3ml／次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15~30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。5歲以上患兒假設(shè)有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEVl)，治療后上升≥15％者為陽(yáng)性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEVl>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，假設(shè)陽(yáng)性可診斷為哮喘?！?003年指南〕第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。15CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔2003年修訂〕持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遭遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解〔根本診斷條件〕；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史，〔過(guò)敏原〕變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。16二、哮喘的診斷

----肺功能測(cè)定第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕：以實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值有助于5歲以上兒童哮喘的診斷。最大呼氣峰流速〔PEF〕：可作為診斷和監(jiān)測(cè)哮喘的重要手段。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1或PEF改善率≥15%為陽(yáng)性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道反響性藥物激發(fā)試驗(yàn)〔組織胺、乙酰甲膽堿〕運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。17二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮喘診斷的其他常用方法外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清總IgE和特異性IgE變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：皮膚點(diǎn)刺法和皮內(nèi)試驗(yàn)法血或痰液中嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白〔ECP〕：是反映氣道炎癥的重要指標(biāo)之一。X線(xiàn)檢查：胸部、副鼻竇、腺樣體支氣管鏡檢查：鑒別診斷第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。18兒童哮喘的鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴異物吸入環(huán)狀血管胃腸道反流支氣管結(jié)核先天性氣道畸形〔喉蹼、血管瘤、息肉等〕充血性心力衰竭聲帶功能異常肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥變應(yīng)性支氣管肺菌變應(yīng)性肉芽第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。19

RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見(jiàn)原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。20

RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程IIIIII長(zhǎng)期病毒感染急性期持續(xù)或反復(fù)喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。21哮喘和毛細(xì)支氣管炎鑒別要點(diǎn)Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001 哮喘 毛細(xì)支氣管炎主要病因 病毒，過(guò)敏原，運(yùn)動(dòng) 呼吸道合胞病毒，其他病毒發(fā)生年齡 2歲左右50％，5歲左右80％ <2歲反復(fù)哮喘 是(特有的) 70％(<2次)喘息發(fā)作 常有過(guò)敏原和運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 不明確 呈急性發(fā)作表現(xiàn)。

上呼吸道感染的伴隨癥狀 若伴感染，是 是過(guò)敏和哮喘家庭史 常見(jiàn) <2次以下發(fā)作之兒童少見(jiàn)胸部聽(tīng)診 有病毒感染時(shí)，似毛細(xì)支氣管 吸氣時(shí)細(xì)的、捻發(fā)音和粗羅音 炎，如無(wú)病毒感染，高音調(diào)的 伴呼氣時(shí)喘鳴。 呼氣性喘鳴。并存過(guò)敏表現(xiàn) 如過(guò)敏性鼻炎 常無(wú)IgE值 升高(如果過(guò)敏) 正常對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng) 好(特點(diǎn)) 不反應(yīng)或部分反應(yīng) 第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。22支氣管異物第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。23先天發(fā)育異?！?dú)夤?、支氣管軟化第二十三?yè)，共六十頁(yè)。24嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

〔Eosinophilbronchitis,EB〕臨床特點(diǎn)——慢性咳嗽或晨起咳少許痰，——誘導(dǎo)痰〔或BALF〕中EOS＞3%，——肺功能正常，——非特異性氣道反響性正常，——PEF變異率正常，——糖皮質(zhì)激素治療效果好。第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。25三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類(lèi)第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。262006GINA重點(diǎn)：“哮喘臨床控制〞2006年GINA委員會(huì)修訂的?哮喘管理和預(yù)防的全球策略?報(bào)告中，全篇強(qiáng)調(diào)了“哮喘臨床控制〞這一概念GINA推薦，在制定治療方案時(shí)，采用哮喘控制水平分級(jí)方法取代過(guò)去的哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)方法，即將哮喘分為控制、局部控制以及未控制三個(gè)等級(jí)2006GINA第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。272006GINA：哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)每一位患者進(jìn)行哮喘控制評(píng)估，以制定當(dāng)前治療方案

臨床特征

控制局部控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）

未控制白天病癥無(wú)（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)局部控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間病癥/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值（假設(shè)已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。28四、哮喘管理的四個(gè)局部

第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。29第一局部：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒〔家長(zhǎng)〕的教育，提高治療的依從性第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。30第一局部：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒〔家長(zhǎng)〕的教育，提高治療的依從性第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。31許多醫(yī)生對(duì)GINA方案不了解，未對(duì)患者進(jìn)行必要的哮喘教育患者對(duì)哮喘需要長(zhǎng)期治療的必要性認(rèn)識(shí)缺乏患者對(duì)于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)患者用藥方法不正確，影響療效從而疑心治療效果?；純杭议L(zhǎng)的文化程度家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響依從性的原因第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。32病人教育的內(nèi)容防止危險(xiǎn)因素正確使用藥物理解“控制藥物〞和“緩解藥物〞的不同根據(jù)病癥監(jiān)測(cè)哮喘的控制狀態(tài)認(rèn)識(shí)哮喘加重的征象，從而采取行動(dòng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。33如何提高患兒及家長(zhǎng)的依從性

提高醫(yī)生對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)：特別是非呼吸專(zhuān)科醫(yī)生醫(yī)生與患兒建立伙伴式關(guān)系宣教：哮喘知識(shí)講座、看錄像、知識(shí)競(jìng)賽、家長(zhǎng)學(xué)校等。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診。強(qiáng)調(diào)護(hù)士在門(mén)診病人管理中的作用第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。34第二局部：識(shí)別危險(xiǎn)因素，減少對(duì)其暴露第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。35導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

易感因素遺傳性過(guò)敏癥觸發(fā)因素室內(nèi)過(guò)敏原螨蟲(chóng)動(dòng)物過(guò)敏原蟑螂真菌室外過(guò)敏原花粉真菌職業(yè)性過(guò)敏原促發(fā)因素呼吸道感染出生低體重飲食空氣污染室外污染室內(nèi)污染吸煙被動(dòng)吸煙主動(dòng)吸煙第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。36“有益的運(yùn)動(dòng)〞“有害的運(yùn)動(dòng)〞運(yùn)動(dòng)和哮喘80%的哮喘患者尤其是兒童可能存在運(yùn)動(dòng)性哮喘暴露在寒冷枯燥的空氣中 活動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間 活動(dòng)的類(lèi)型第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。37第三局部：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘評(píng)估哮喘控制狀況：包括當(dāng)前治療方案、當(dāng)前方案堅(jiān)持情況及哮喘控制水平。治療以取得控制：基于控制目標(biāo)的管理方案監(jiān)測(cè)以維持治療第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。382006GINA更實(shí)用，更易操作，

是提供更多參考信息的新指南2005GINA/2006GINA與2005GINA的主要不同第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。39基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。405歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低階梯局部控制考慮升級(jí)取得控制未控制升級(jí)直至控制加重按加重治療第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。41治療級(jí)別123452006GINA：為到達(dá)哮喘控制的治療方案

2006GINA所有持續(xù)性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療〔第2－5級(jí)〕第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。42到達(dá)哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。433、監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持續(xù)不斷。初次就診1～3個(gè)月復(fù)診，以后每3個(gè)月復(fù)診1次。一旦出現(xiàn)加重應(yīng)在2周至1個(gè)月內(nèi)隨診。藥物調(diào)整：升、降級(jí)原則未控制：升級(jí)治療，注意審核用藥技術(shù)、依從性和危險(xiǎn)因素防止情況。局部控制：升級(jí)治療。哮喘控制：維持至少3個(gè)月，降級(jí)治療。第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。44家庭監(jiān)測(cè)：峰流速儀的使用

對(duì)醫(yī)生的意義：---為醫(yī)生提供疾病的嚴(yán)重程度和病人對(duì)治療的反響的客觀指標(biāo)---讓病人從客觀上觀察到自己的治療效果，增加對(duì)治療的依從性。---監(jiān)測(cè)病人對(duì)藥物治療的反響，防止發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。45家庭監(jiān)測(cè)：峰流速儀的使用〔2〕病人使用PEFR儀的意義：----預(yù)測(cè)病情：峰流速的下降可能出現(xiàn)在臨床病癥之前----連續(xù)地記錄每日PEFR的變化，可了解病情的波動(dòng)，為醫(yī)生用藥、分析病情提供客觀指數(shù)，提高醫(yī)生用藥的治療效果。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。46如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理綠色信號(hào)燈區(qū)：平安區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最正確答案值的80%～100%，日間變異率＜20%，可以按常規(guī)用藥。黃色信號(hào)燈區(qū)：警告區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最正確答案值的50%～80%，日間變異率為20%～30%；可能有哮喘發(fā)作。最好去醫(yī)院，請(qǐng)醫(yī)生改變治療方案。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。47如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理紅色信號(hào)燈區(qū)：危險(xiǎn)區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最正確答案值的50%以下需立即加強(qiáng)治療，應(yīng)立即吸入β2沖動(dòng)劑，如PEFR值用藥后仍不能恢復(fù)到黃燈區(qū)或綠燈區(qū)，應(yīng)立即去醫(yī)院治療。第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。48哮喘患者要堅(jiān)持做哮喘日記使用峰流速儀來(lái)監(jiān)測(cè)哮喘第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。49第四局部：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重〔哮喘發(fā)作〕的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一病癥或某些病癥的進(jìn)行性加重。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。50第四局部：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重〔哮喘發(fā)作〕的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一病癥或某些病癥的進(jìn)行性加重。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。51哮喘死相關(guān)亡高危人群有幾乎致命的哮喘發(fā)作病史者；過(guò)去一年中因哮喘而住院或急診，或以前因哮喘而有過(guò)氣管插管者；目前正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素者；過(guò)度依靠速效吸入β2沖動(dòng)劑者；有心理—社會(huì)問(wèn)題，或否認(rèn)自己有哮喘或其嚴(yán)重性者〔包括患兒家長(zhǎng)〕；有不依從哮喘治療方案的歷史者。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。52哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度評(píng)價(jià)第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。53哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度的對(duì)策輕度發(fā)作----可在家中治療中、重