危重癥的早期識別及安全管理課件

危重癥的早期識別及平安管理江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倪海濱什么樣的病人才算是危重病人？危重病人或潛在的危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人。危重病人的識別意義：對危重病早識別、早重視、早搶救、早告知；可以提高搶救成功率，減少醫(yī)療隱患及醫(yī)療糾紛。醫(yī)療平安刻不容緩 通過對美國30,121份病例的回憶調(diào)查顯示:3.7%的病人發(fā)生了醫(yī)療意外事件27.6%是因?yàn)槭韬鰞H在紐約,因疏忽導(dǎo)致醫(yī)療意外的病人達(dá)27,179例HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:澳大利亞1995年澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究:回憶了28家醫(yī)院的1萬4千例病例(MJA1995):16.6%的病人發(fā)生醫(yī)療意外事件其中51%是可以預(yù)防的4.9%(116例)導(dǎo)致死亡13.7%(318例)永久殘疾

醫(yī)院有多危險(xiǎn)?LakshmiHalasyamani,MD,Michigan這是最危險(xiǎn)的醫(yī)院/科室！沒有記錄沒有評估沒有糾正措施沒有預(yù)案。。。甚至沒有病人通過對生命體征的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BPC、A、U、S急危重癥的快速識別要點(diǎn)床邊易獲得的快速輔助檢查——血糖血?dú)夥治鲂碾妶D超聲等急危重癥的快速識別要點(diǎn)體溫高熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱體溫不升

呼吸頻率異常節(jié)律異常深度異常聲音異常呼吸道緊急狀態(tài)的表現(xiàn)憋氣〔氣急〕、躁動、紫紺三凹征、鼻翼扇動大汗、心動過速、血壓下降氧飽和度下降呼吸頻率減慢，<8次/分危險(xiǎn)的征兆聽診呼吸音消失病人睡覺時(shí)“打呼嚕〞、病人昏睡叫不醒昏睡/鎮(zhèn)靜病人行經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/腹脹氧分壓下降血壓高血壓急癥

各種原因的休克

休克分類心源性低血容量性分布性梗阻性?病因分類血流動力學(xué)分類

低血容量性休克創(chuàng)傷性休克過敏性休克……神志冷淡、嗜睡焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定等鎮(zhèn)靜藥物。

意識障礙瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反響靈敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止、中腦卒中，瞳孔縮小提示中毒、橋腦卒中，而一大一小為腦疝形成。尿量少尿或無尿：鑒于休克、發(fā)熱、腎功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常見于尿崩癥、糖尿病等皮膚黏膜紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白提示血管收縮或貧血大汗表示交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜瘀斑說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。心電圖ACS心律失常動態(tài)觀察水電酸堿失衡高鉀血癥低鉀血癥代酸：酮癥、腎小管酸中毒

急危重癥的處理技巧最重要的專業(yè)思路與對策最根本的五項(xiàng)急救首要措施ABCD急救流程各種支持療法與高級手段最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞“先救人再治病〞原那么病因治療確定診斷

所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！根本五項(xiàng)急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——吸痰、氣管插管建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠循環(huán)監(jiān)測——心率、血壓、尿量、血乳酸急救首要措施通氣——吸氧、無創(chuàng)、有創(chuàng)、脈搏氧臨床病癥：意識狀態(tài)改變四肢濕冷皮膚出現(xiàn)花斑急性少尿〔尿量<0.5ml/kg/h至少2小時(shí)〕凝血異?！睮NR>1.5或APTT>60秒〕那些情況提示病人可能是早期休克？組織灌注參數(shù)：乳酸升高〔>2mmol/L〕毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑四肢濕冷血流動力學(xué)參數(shù)：血壓下降〔收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<65mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg〕器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥〔PaO2/FiO2<300〕急性少尿〔尿量<0.5ml/kg/h至少2小時(shí)〕肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異?！睮NR>1.5或APTT>60秒〕腹脹〔無腸鳴音〕血小板減少癥〔血小板計(jì)數(shù)<100000/μL〕高膽紅質(zhì)血癥〔總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L〕炎癥參數(shù)：白細(xì)胞增多癥〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/μL〕白細(xì)胞減少癥〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000/μL〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%C反響蛋白>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷

CRAMS≤8分ISS〔Injuryseverityscore〕≥16分創(chuàng)傷性凝血功能障礙稀釋性凝血障礙出血/大量補(bǔ)液功能性凝血障礙低體溫/酸中毒消耗性凝血障礙血小板/凝血因子消耗出血和凝血的監(jiān)測不推薦單獨(dú)使用HCT評價(jià)出血程度推薦監(jiān)測血乳酸或堿剩余作為評估出血和休克程度的敏感指標(biāo)推薦重復(fù)監(jiān)測PTAPTTFIBPLT推薦使用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血限制性液體復(fù)蘇/低容量液體復(fù)蘇〔允許性低壓復(fù)蘇〕短時(shí)間內(nèi)使組織處于適當(dāng)?shù)牡凸嘧?，防止了早期積極液體復(fù)蘇時(shí)所造成的不良反響無腦損傷的創(chuàng)傷，傷后最初階段應(yīng)將收縮壓維持在80~90mmHg直至大出血被止住合并嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷〔GCS≤8〕和失血性休克的患者應(yīng)將平均動脈壓維持在≥80mmHg創(chuàng)傷患者的院前積極液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)繼發(fā)性腹腔間隔室綜合征早期大量靜脈補(bǔ)液會導(dǎo)致創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙發(fā)生率增加補(bǔ)液>2000ml，凝血功能障礙發(fā)生率>40%補(bǔ)液>3000ml，凝血功能障礙發(fā)生率>50%補(bǔ)液>4000ml，凝血功能障礙發(fā)生率>70%ISS≥16的多發(fā)傷患者，院前補(bǔ)液量<1500ml〔SBP≥60mmHg〕的生存率高于院前補(bǔ)液量＞1500ml升壓藥和正性肌力藥在液體治療無效的情況下，應(yīng)使用升壓藥來維持目標(biāo)動脈壓假設(shè)存在心功能障礙，應(yīng)給予正性肌力藥低體溫低體溫增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)傷患者的低體溫是出血和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素低體溫可導(dǎo)致：血小板功能改變、凝血因子功能受損〔體溫每下降1℃，功能下降10%〕、酶功能抑制和纖維蛋白溶解防止低體溫的方法移除濕衣物保暖，防止額外熱量喪失提高環(huán)境溫度空氣加溫輸注液體加溫體外加溫設(shè)備紅細(xì)胞/血小板/凝血因子輸注血漿與紅懸的比例1：1血小板應(yīng)維持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg〔冷沉淀300mg/u〕嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者推薦3小時(shí)內(nèi)使用：氨甲環(huán)酸1g靜脈推注隨后氨甲環(huán)酸1gq8h靜脈推注假設(shè)采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子Ⅶ〔rFⅦa，諾其〕。預(yù)防血栓

建議盡可能使用間歇充氣加壓裝置和〔或〕抗血栓長襪來預(yù)防血栓形成。建議在出血控制后24h內(nèi)，應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成Riskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxis

抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估肺栓塞肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞病例〔一〕我院急診就診，時(shí)測體溫36.6℃，BP164/84mmHg聽診兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，腹部腹腔鏡切口已紗布覆蓋。急查心電圖示：室性期前收縮、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；動脈血?dú)馐荆篜H7.445、PCO238.8mmHg、PO230.1mmHg血常規(guī)示：WBC10.14x10^9/L、N65.2%、Hb93g/L、HCT28.100、高敏CRP17mg/L；凝血示：PT13.10、INR1.17、APTT33.7s、DD4.144mg/L。肺栓塞病例〔一〕入院后予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗凝，改善心功能等。入院后查B型鈉尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L↑、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:55U/L↑、鈣:2.07mmol/L↓、尿酸:82umol/L↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三項(xiàng)示各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。急查胸部CTA示：兩側(cè)肺動脈小分支內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，考慮肺栓塞、肺動脈高壓。肺栓塞病例〔一〕肺栓塞病例〔一〕首選普通肝素，肝素泵入2h后復(fù)查凝血示APTT高達(dá)110.1s，予停用肝素2h后復(fù)查APTT至74.5s。今查血小板較前呈下降趨勢，為降低血小板減少及凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，并方便監(jiān)測，改予依諾肝素鈉〔克賽〕皮下注射聯(lián)合華法林口服。肺栓塞病例〔一〕2021-06-0409:52患者神清，精神可，無不適主訴，無嘔血黑便，無牙齦出血，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查肺動脈CTA結(jié)果示：肺栓塞復(fù)查，原兩側(cè)肺動脈分支內(nèi)充盈缺損已消失。肺栓塞病例〔一〕病例二王XX，女，64歲。因“咳嗽咳痰伴胸悶一周，暈厥二次〞入院。既往體檢。查體：神清，心率100次/分，血壓90/55，右肺呼吸音稍低。腹軟，雙下肢無水腫。床邊心超顯示右心房右心室明顯增大，右心房內(nèi)可見可疑血栓。肺栓塞病例〔二〕患者肝素治療已8天，華法林治療5天患者神志清晰，精神可，無特殊不適主訴，6分鐘步行約500米，無明顯胸悶氣喘，食納可，睡眠可，二便正常。查體:體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓130/64mmHg。肺栓塞病例〔二〕心跳呼吸驟停

心臟驟停

心臟驟停：是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫抖或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動。心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇局部患者可獲存活。心肺復(fù)蘇電擊除顫復(fù)蘇藥物胸外心臟按壓徒手開放氣道人工呼吸機(jī)械通氣

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CABD急救流程手法開放