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心律失常

廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科馮麗芬心律失常_(2)

學習目標掌握：室性心律失常、第三度房室傳導阻滯、心房顫動的病因；臨床表現(xiàn)；心電圖特點；治療要點和護理熟悉：心律失常的概念、分類了解：心電圖的基本知識，竇性、房性、房室交界性心律失常的臨床表現(xiàn)和心電圖特點心律失常_(2)

直擊猝死?。埧岬氖聦崳?/p>

他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！心律失常_(2)心臟性猝死的病因心室顫動75%心臟停搏20%心臟電—機械分離5%心律失常_(2)心臟性猝死的發(fā)病機理心律失常是基本原因惡性室性心律失常是先導心室顫動是主要表現(xiàn)形式心律失常_(2)什么是心電圖?

心臟在每一次收縮時都伴隨著電活動,將這種電活動記錄下來就成為心電圖.

將各個電極放置在身體的指定部位,從12個不同方向將其記錄在心電圖圖紙上,心臟電活動的線路稱為心電圖導聯(lián)

心律失常_(2)常用心電圖導聯(lián)心律失常_(2)心肌除極和復極產(chǎn)生的電位變化心律失常_(2)心臟的傳導竇房結→結間束→房室交界區(qū)

↓房室束

↓左右束支

↓蒲肯野纖維

心律失常_(2)正常竇性心律心律失常_(2)竇房結內(nèi)沖動的形成心律失常_(2)心房除極心律失常_(2)房室結延擱作用心律失常_(2)束支傳導心律失常_(2)浦肯野系統(tǒng)的傳導心律失常_(2)心室除極心律失常_(2)除極平臺期心律失常_(2)快速復極末期(3期)心律失常_(2)正常EKG活動心律失常_(2)

自動除極一般情況:上(SANode)-60-100BPM中(AVunction)-40-60BPM下(PurkinjeNetwork) -20–40BPM心肌細胞自律性心律失常_(2)正常EKG

PR.12-.20secQRS<.12sec橫格為0.04s，縱格為0.1mv

心律失常_(2)正常EKG

PR.12-.20secQRS<.12sec心律失常_(2)學習目標

你將學會識別正常EKG

更重要的是:

你要學會發(fā)現(xiàn)常見的異常

進一步

你要學會分析EKG!心律失常_(2)了解概念

正常的心率是:60—100次/分正常的心律稱為:竇性心律心律失常是指:

心臟沖動的頻率，節(jié)律，起源部位,傳導速度與激動次序的異常.

不是每個心律失常都是異常的或危險的但是,許多心律失常是危險的

心律失常_(2)快速判讀

有沒有p波？QRS波組是窄是寬？P波和QRS波組的關係如何？心率多少次？

心律規(guī)則或是不規(guī)則？正常情況:有P波

窄的QRS波QRS波之前有

一個P波

心律規(guī)則心律失常_(2)心律失常_(2)心律失常的定義心律失常是指心臟沖動的頻率，節(jié)律，起源部位,傳導速度與激動次序的異常。心律失常_(2)心律失常的分類按發(fā)生原理:

沖動形成異常沖動傳導異常心律失常_(2)心律失常的分類

竇性心律失常沖動形成異常異位心律被動性異位心律主動性異位心律

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏逸搏逸搏心律期前收縮：房性、房室交界性、室性陣發(fā)性心動過速：房性、房室交界性、室性心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動心律失常_(2)心律失常的分類

生理性：干擾和房室分離病理性：竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯沖動傳導異常房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支）

房室間傳導途徑異常：預激綜合征心律失常_(2)心律失常的分類按心率快慢:

快速性心律失常緩慢性心律失常心律失常_(2)心律失常的診斷?

病史及體格檢查過去史基礎病心律、心率、心臟檢查?

特殊檢查l

心電圖l

動態(tài)心電圖l

心電圖運動試驗l

食道調搏

心律失常_(2)心律失常的治療目的防止猝死改善循環(huán)消除癥狀心律失常_(2)

竇性心律失常正常傳導的電激動，太快、太慢或不齊正常心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時稱為竇性心律不齊。心律失常_(2)竇性心律失常A竇性心動過速B竇性心動過緩竇房結產(chǎn)生激動非常緩慢心律失常_(2)竇性心律失常竇房結產(chǎn)生激動非常緩慢心律失常_(2)竇性心律失常竇性心動過緩,竇性停搏基本節(jié)律為顯著的竇性心動過緩,其周期約為1533ms(39次/分),第2、3個PP間歇長達3560ms(約17次/分),為竇停搏的表現(xiàn)。心律失常_(2)竇性停搏竇房結沒有發(fā)放激動無心房除極周期性心跳暫停心律失常_(2)竇性心動過速常見于健康人:煙、酒、咖啡、茶、劇烈運動、情緒激動病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物（阿托品、腎上腺素）

一般不需治療或治療原發(fā)病心律失常_(2)竇性心動過緩常見于健康人、運動員、睡眠病理狀態(tài)：甲低、顱內(nèi)高壓、藥物（洋地黃、抗心律失常藥）心率過慢時，病人可有胸悶、頭暈、暈厥等治療：一般不需治療阿托品、異丙腎上腺素、安裝起搏器心律失常_(2)竇性停搏

病因：竇房結功能低下、各種心臟病、藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥）迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏停搏時間長：病人可有胸悶、頭暈、暈厥、抽搐等治療：阿托品、異丙腎上腺素、安裝起搏器心律失常_(2)異位心律期前收縮

房性、房室交界性、室性

心律失常_(2)期前收縮

竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮

病因：正常健康人（精神、運動、情緒、吸煙、喝酒、濃茶）各種心臟病：藥物

、電解質紊亂臨床表現(xiàn)：漏跳、心悸、乏力、胸悶、心絞痛、暈厥檢查：心律不齊心律失常_(2)期前收縮

交界性早搏心律失常_(2)期前收縮房性早搏交介性早搏心律失常_(2)期前收縮室性早搏室性早搏心律失常_(2)期前收縮心律失常_(2)期前收縮一、病因治療二、藥物治療

心律失常_(2)異位心律

陣發(fā)性心動過速房性、房室交界性、室性心律失常_(2)陣發(fā)性心動過速

是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性與房室交界性陣發(fā)性心動過速常稱為

室上性心動過速心律失常_(2)陣發(fā)性室上性心動過速

病因：正常健康人（精神、興奮、喝酒、濃茶/咖啡）

冠心病、甲亢、洋地黃中毒預激綜合征常合并室上速臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作、突然中止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、數(shù)天，可伴頭暈、胸悶、心悸心律失常_(2)陣發(fā)性室上性心動過速

各導聯(lián)QRS-T波群形態(tài)正常,頻率為214次/分（心率150—250次/分）,節(jié)律均勻,未見竇性P波,為室上性心動過速的典型表現(xiàn)。心律失常_(2)陣發(fā)性室性心動過速

心律失常_(2)陣發(fā)性室性心動過速

心律失常_(2)陣發(fā)性室性心動過速

室速在心電圖上表現(xiàn)為寬大QRS波群，基本勻齊，頻率多在150～180次/min間，從第4個QRS波群出現(xiàn)短陣的室速，隱約可見P波，與R波無關。心律失常_(2)陣發(fā)性心動過速

治療要點u

室上速：剌激迷走神經(jīng)：誘導惡心、Valsalva動作按壓頸動脈竇、冰水浸面洋地黃藥物：抗心律失常藥物：異搏定、心律平同步直流電復律：u

室速：利多卡因是首選藥物

同步直流電復律心律失常_(2)異位心律

撲動與顫動心房撲動與顫動、心室撲動與顫動心律失常_(2)撲動與顫動

當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。病因：各種器質性心臟??；心室撲動與顫動是臨終前心律失常；心律失常_(2)撲動與顫動

u

心房撲動與顫動臨床表現(xiàn)：心室率快時心悸、胸悶、頭暈、乏力房撲時心律常規(guī)律房顫的心室律絕對不規(guī)律，S1強弱不等，脈搏短絀，可引起心房內(nèi)附壁血栓形成和脫落

體循環(huán)栓塞u

病因治療u

同步直流電復律、洋地黃、異搏定導管消融術心律失常_(2)心房撲動

atrialflutter

心律失常_(2)心房撲動

atrialflutter各導聯(lián)均見P波消失,代之以連續(xù)、快速、勻齊、大小一致的鋸齒狀F波,F波頻率約為240次,QRS波群形態(tài)正常,間期不均,房撲波與QRS波群呈3:1-7:1傳導,心室率平均為48次/分,心電軸+52,QRS波群時間為0.08秒。

心律失常_(2)心房顫動

atrialfibrillationP波消失，代之以大小不一，間距不等的心房顫動波-f波。f波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1導聯(lián)比較明顯，有時振幅太低不易辨明。QRS波間距絕對不等，可以是窄的也可以是寬的。原有束支傳導阻滯即可呈現(xiàn)為寬QRS波群。心律失常_(2)心律失常_(2)心室撲動各導聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200～250次/分；心律失常_(2)心室撲動心律失常_(2)心室顫動QRS－T波群消失，而代之以快速而不均勻的.波幅大小不一的顫動波，速率在250～500次/分。心律失常_(2)心室顫動心律失常_(2)心室撲動與顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸心跳停止治療爭分奪秒、恢復有效循環(huán)：胸外心臟按壓、人工呼吸、利多卡因、腎上腺素、非同步直流電復律。心律失常_(2)異位心律異常傳導房室傳導阻滯、預激綜合征心律失常_(2)房室傳導阻滯

房室傳導阻滯指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯心律失常_(2)房室傳導阻滯

阻滯部位：心房、房室交界區(qū)、房室束、左右束支等；阻滯程度：Ⅰ?AVB、Ⅱ?AVB、Ⅲ?AVB病因：各種器質性心臟病、藥物中毒心律失常_(2)房室傳導阻滯

臨床表現(xiàn)：乏力、頭暈、心悸、心跳脫漏感、嚴重時可發(fā)生阿—斯綜合征

心律失常_(2)

第一度房室傳導阻滯心律失常_(2)

第一度房室傳導阻滯PRis>.2sec心律失常_(2)心律失常_(2)

二度1型房室傳導阻滯PR間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏；RR間期逐漸縮短；長的PP間期短于兩個短PP間期之和；QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導異常)；心律失常_(2)

二度1型房室傳導阻滯PR間期逐漸延長，有一P波未能下傳，一個室性搏動脫落。心律失常_(2)

二度2型房室傳導阻滯在心室漏搏之前，PR間期恒定；RR間期無明顯變化；長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；房室傳導比例一般為2：1，3：1等。

心律失常_(2)

二度2型房室傳導阻滯有規(guī)律地脫落室性搏動如:2:1阻滯(2P-波有一個1QRS波)心房率=75BPM心室率=42BPM心律失常_(2)

三度房室傳導阻滯P波與QRS波群無固定的時間關系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律，PR間期無固定關系；QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置----如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35～50次/分；當心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。心律失常_(2)

三度房室傳導阻滯沒有激動從心房傳到心室心室率=37BPM心房率=130BPMPR間期=變化不等心律失常_(2)心律失常_(2)

預激綜合征電激動經(jīng)由附加傳導旁路，即繞過正常傳導途徑的捷徑或短循環(huán)。病人除有典型預激心電圖表現(xiàn)外，臨床上常有心動過速發(fā)作。臨床表現(xiàn)：當發(fā)作心動過速時可有心悸、胸悶等心律失常_(2)

預激綜合征先天性心臟異常，AV之間多一條輔助道路（肯特束），傳導路徑繞過AVnode，心室提早被激活

EKG特點：

PRinterval＜0.12秒QRS：緩慢上升的Delta波心搏過速心律失常_(2)預激綜合癥合并房顫心律失常_(2)

預激綜合征藥物：胺碘酮同步直流電導管消融術心律失常_(2)

心律失常病人的護理u

嚴密心電監(jiān)護：識別異位心律l

有正常P波嗎l

QRS波群正常嗎l

P和QRS有關系嗎l計算心率l心律是否規(guī)則u注意藥物副作用胃腸道心律失常暈厥、低