2024年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議修訂解讀課件

慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議解讀（2024年）引言

慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）是在國際上影響力較大的慢阻肺診治和管理指導文件，其每年都對包括病因和機制、診斷、治療、慢病管理等眾多內(nèi)容，根據(jù)最新的研究證據(jù)及對臨床實踐有較大參考或指導價值的研究成果予以更新和推薦。本課件重點關注和解讀對慢阻肺的診斷、評估氣流阻塞嚴重程度，以及治療和預后評估發(fā)揮重要作用的肺功能檢查在GOLD2024中的主要更新或強調(diào)的內(nèi)容，如一秒率正常的肺功能受損的定義、患病率、高危因素、發(fā)展趨勢及其與慢阻肺的關系，推薦的肺功能預計方程,補充強調(diào)重視靜態(tài)和動態(tài)過度充氣；在篩查慢阻肺中支氣管舒張試驗的應用時機；肺功能在肺康復治療、評估、隨訪中的應用等。以上更新對肺量計檢查指導慢阻肺的臨床診療具有重要的意義。引言

慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）是在國際上影響力較大的慢阻肺診治和管理指導文件，它每年都對包括病因、機制、診斷、治療、慢病管理等眾多內(nèi)容，根據(jù)最新的研究證據(jù)和對臨床實踐有較大參考或指導價值的研究成果予以更新和推薦。

《慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（2024版）》于2023年11月13日在線發(fā)布。由于肺功能檢查在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的診斷（包括早期篩查）、評估氣流阻塞嚴重程度以及治療和預后評估中發(fā)揮重要作用。本文對GOLD2024在此方面的更新或強調(diào)內(nèi)容予以重點解讀。與GOLD2023相比，GOLD2024對肺功能新增參考文獻51篇，并補充或更新相應描述。重點內(nèi)容更新包括一秒率正常的肺功能受損(PRISm)、肺量計檢查中推薦使用的參考方程、過度充氣、診斷評估、慢阻肺的預防和管理等。一、PRISm

本部分通過圍繞PRISm在特定（當前和既往）吸煙人群中的患病率、與患病率相關的因素、PRISm風險增加相關的因素和PRISm發(fā)展為阻塞性氣流受限的預測因素4個方面闡述了PRISm的臨床意義，以及對PRISm目前證據(jù)的局限性。

1.1定義

PRISm曾譯作保留比值的肺功能受損，是指吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumoneinonesecond,FEV1）與FVC的比值正常（FEV1/FVC≥0.7），但肺通氣功能受損［FEV1和（或）FVC＜80%參考值］。

1.2患病率

GOLD2024提到，在基于人群的研究中，PRISm的患病率范圍為7.1%～11%，在慢阻肺基因隊列的當前和曾吸煙者中患病率范圍為10.4%～11.3%。一、PRISm

1.3高危因素與GOLD2023相比，GOLD2024強調(diào)了吸煙者的PRISm。PRISm在當前和曾吸煙者中的患病率較高，除與高和低體重指數(shù)值相關外，GOLD2024還提到，與女性、肥胖和多發(fā)性硬化癥等病癥相關。

1.3.1危害影響PRISm與心肺疾病、全因死亡率和心血管病病死率的風險增加相關，并增加了發(fā)生氣道阻塞的風險。

1.3.2PRISm并不穩(wěn)定隨著時間的推移，PRISm人群可能恢復正常肺功能，也可能發(fā)展為固定氣流阻塞（慢阻肺），后者的發(fā)生人數(shù)約20%～30%。一、PRISm

1.3.3PRISm與慢阻肺的關系

GOLD2024指出，PRISm的肺功能轉(zhuǎn)變?yōu)槁璺蔚淖枞缘臍饬魇芟拮钪匾A測因素是較低的基線FEV1%和FEV1/FVC、高齡、當前吸煙、女性，以及第二次評估中較長的用力呼氣時間。呼吸成像研究表明，PRISm可能與一定程度的氣道疾病和肺氣腫有關，這可能會影響慢阻肺疾病的發(fā)展。提示臨床醫(yī)生和相關從業(yè)人員要重視對PRISm人群的篩查和干預，包括但不限于當前和曾吸煙者，這對慢阻肺的早期篩查、早期干預和預后具有重大意義。然而，目前尚沒有足夠的證據(jù)表明什么是對PRISm人群最好的治療方法，這是一個值得探討的領域。

解讀：除以上需關注的內(nèi)容外，本文作者另結(jié)合對肺功能檢查的理解和臨床常遇到的問題，指出PRISm這種異常也可見于限制性通氣功能障礙或非特異性通氣功能障礙的呼吸疾病,在臨床診治時需結(jié)合臨床加以鑒別或進一步分析。二、肺功能正常參考值

GOLD2024更新中，通過與基于年齡、身高、性別的參考值進行比較來評估肺量計檢查結(jié)果，參考包括ATS研討會報告，刪除了此前的“種族”參考值，建議在肺功能測試中使用種族或民族混合的平均參考方程取代種族特定的方程。ATS研討會還強調(diào)了對這些變化的臨床和流行病學后果進行進一步研究和教育的重要性。使用種族特性參考方程可能會忽略后天因素（社會和環(huán)境因素）對肺功能測試的影響，造成肺功能測試結(jié)果誤差，進一步邊緣化弱勢群體。

解讀：社會環(huán)境因素如營養(yǎng)、空氣質(zhì)量、健康教育等確會影響肺功能檢查的數(shù)據(jù)，但也不可忽視人種間體質(zhì)的差異及各地區(qū)肺功能正常值檢測方法的差異，能有當?shù)厝巳赫７喂δ軈⒖贾嫡呷越ㄗh優(yōu)先采用，只有對于無法獲取當?shù)卣Ｈ巳悍喂δ軈⒖贾档牟趴蓞⒖枷嗤N族或混合種族的平均參考方程。三、過度充氣

與GOLD2023不同的是，GOLD2024將過度充氣列入慢阻肺的病理生理學內(nèi)容并做子標題引導解讀，細化敘述，包括發(fā)生時機、臨床相關性、靜態(tài)過度充氣和動態(tài)過度充氣、測量方法和相應存在的缺陷，以及應對措施。

3.1定義過度充氣是指當自主呼氣結(jié)束時肺部氣體量與正常值相比增加［16-17］，意同氣體閉限。

3.2危害過度充氣與慢阻肺患者具有臨床相關性，可導致呼吸困難、運動耐受性受損、住院風險增加、發(fā)生呼吸衰竭和死亡風險增加。三、過度充氣

3.3發(fā)生機制

慢阻肺患者中，由于呼氣氣流阻塞而導致過度充氣。當自主呼吸過程中產(chǎn)生的呼氣流量達到呼氣過程中肺容積相應的最大流量時，發(fā)生呼氣性氣流阻塞。這是由肺氣腫實質(zhì)破壞和氣道異常（例如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增高、氣道壁重塑）的雙重影響引起的。當通氣需求增加且呼氣時間減少時，包括在休息時（由于肺氣腫導致肺彈性回縮力喪失而導致靜態(tài)過度充氣）和（或）運動期間（由于氣流阻塞而導致動態(tài)過度充氣），都可能會引起肺部過度充氣。三、過度充氣

3.4動態(tài)過度充氣

過度充氣在慢阻肺患者中很常見，甚至輕度阻塞的患者在休息時即可發(fā)生（靜態(tài)過度充氣），而在運動期間更是常見（動態(tài)過度充氣）。在中度至重度阻塞的患者中，與FEV1測量相比，動態(tài)過度充氣的發(fā)生率與彌散能力受損、小氣道阻塞嚴重程度，以及對運動的較高通氣反應的相關性更密切。在慢阻肺患者中，通過測量深吸氣量/肺總量表明，過度充氣與應用6分鐘步行試驗和心肺功能運動試驗的GOLD運動能力之間存在相關性。肺過度充氣增加其意義在于提示臨床實踐中需要關注慢阻肺患者與肺部過度充氣狀態(tài)的相互作用問題，以及指導慢阻肺患者的管理。三、過度充氣

3.5測量方法

目前測量是否存在肺過度充氣的方法種類多。通過體積描記法或氣體稀釋技術（氦稀釋或氮沖洗）評估的肺容積代表評估過度充氣的存在和程度，但是，由于分別測量可壓縮氣體體積或連通氣體體積的差異，數(shù)值可能會有所不同。休息和運動期間深吸氣量的測量是呼氣末肺容積增加的間接測量，表明靜態(tài)和（或）動態(tài)過度充氣的存在。在胸部成像中也可以檢測到過度充氣，但缺乏標準化。GOLD2024匯總了改善過度充氣的研究報道，以期為臨床醫(yī)生和其他相關工作者提供參考：過度充氣可以通過支氣管擴張劑、補充氧氣、氦氧混合氣、肺康復、縮唇呼吸、吸氣肌訓練或在肺氣腫導致嚴重過度充氣的特定病例中，通過肺減容手術或經(jīng)支氣管鏡肺減容術來解決。三、過度充氣

3.5測量方法

解讀：慢阻肺的肺功能改變過去多關注氣流受限，是因檢查方法簡單且標準化，對臨床診斷評估和治療的指導較為明確。但現(xiàn)在隨著對慢阻肺異質(zhì)性認識的深入，對呼吸生理的了解也提出更高的要求。不少患者在藥物或康復治療后氣流阻塞改善不明顯，但呼吸困難卻明顯緩解，生活質(zhì)量提高，如用肺過度充氣或氣體閉限的改善就可很好解釋，也對治療的客觀改變有重要指導，這是為何支氣管舒張試驗的評估中，除FEV1外，如FVC明顯提高（用藥后FVC較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml）可判斷為舒張試驗陽性。建議呼吸專科醫(yī)生對此要加以重視。四、支氣管舒張試驗選用

與其他國家和國際指南一致，GOLD建議在診斷慢阻肺時使用支氣管擴張劑后數(shù)值。從歷史上看，使用支氣管擴張劑后的數(shù)值被認為更適合確認固定氣流阻塞的診斷，因為它們被認為具有更高的可重復性，有助于排除支氣管哮喘，并通過支氣管擴張劑誘導的FVC增加從而識別是否因支氣管阻塞引起的容量下降。然而，現(xiàn)在認識到支氣管舒張試驗在區(qū)分支氣管哮喘和慢阻肺方面價值不大，支氣管擴張劑前的值是可重復的，僅在支氣管擴張劑后測量時發(fā)現(xiàn)的阻塞并不常見。獲得支氣管擴張劑后的數(shù)值所需時間更長，這可能會阻止臨床醫(yī)生進行肺量計檢查。四、支氣管舒張試驗選用

GOLD2024指出，使用支氣管擴張劑前肺量計檢查可作為初步檢查，調(diào)查有癥狀的患者是否有氣流阻塞。如果未顯示氣流阻塞，則無需進行支氣管擴張劑后肺量計檢查，除非臨床高度懷疑慢阻肺。在這種情況下，使用支氣管擴張劑前肺量計檢查可能顯示FEV1/FVC＜0.7，需要進一步的測試來研究患者癥狀的原因和隨訪，包括間隔一段時間后重復肺量計檢查。如果使用支氣管擴張劑前的值顯示阻塞，則應使用支氣管擴張劑后的測量結(jié)果確認慢阻肺的診斷。使用支氣管擴張劑前FEV1/FVC比值＜0.7，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC比值增加至≥0.7的個體，已顯示未來發(fā)生慢阻肺的風險增加，應密切隨訪。四、支氣管舒張試驗選用

GOLD2024提出建議：首先根據(jù)支氣管擴張劑前的值對患者初步檢查，如果比值顯示FEV1/FVC≥0.7，即不需要進行支氣管擴張劑后的肺量計檢查；臨床高度懷疑慢阻肺和（或）比值顯示FEV1/FVC＜0.7，則建議進行支氣管擴張劑后肺量計檢查，F(xiàn)EV1/FVC＜0.7則可確診慢阻肺，F(xiàn)EV1/FVC≥0.7的個體，提示患慢阻肺風險增加，應密切隨訪。

解讀：在藥物臨床試驗等需嚴格質(zhì)量控制的臨床研究，支氣管舒張試驗是診斷和評估慢阻肺的必要檢查，在篩查或臨床診斷較為明確的慢阻肺隨訪中，舒張試驗可根據(jù)臨床情況和檢查的可及性選用。有條件時盡可能完成至少一次的舒張試驗作為此后病情進展或隨訪的基線比較。五、年輕慢阻肺的FEV1/FVC參考值

GOLD2024指出，如果FEV1/FVC≥0.7的年輕成人（年齡＜50歲）懷疑患有慢阻肺，將該比率與預測的正常值下限進行比較，可能有助于決定如何最好地管理這一小部分患者。

解讀：本章中對支氣管擴張劑前和后肺功能數(shù)據(jù)的采用，是GOLD2024針對臨床常見問題解答的重要部分。對無癥狀且FEV1/FVC正常者不推薦進一步檢查支氣管舒張試驗，主要是從衛(wèi)生經(jīng)濟學和臨床可操作性兩方面考慮。雖然可能漏掉少部分患者，但能獲得較好的成本效益平衡。至于其長期效果，仍有待繼續(xù)觀察。六、慢阻肺的肺康復、預防和管理

GOLD2024新增肺康復、肺康復的評估和隨訪內(nèi)容。除建議支氣管擴張劑后肺量計檢查作為康復評估和慢病管理的重要內(nèi)容外，其他幾個評估內(nèi)容包括詳細的病史和體格檢查、評估運動能力、測量健康狀況和呼吸困難的影響、評估吸氣和呼氣肌力和肌肉萎縮患者的下肢力量、討論患者的個人目標和期望。FEV1的下降可以通過定期（例如每年）進行的肺量計檢查來跟蹤，以識別肺功能快速下降的患者。此外，反映過度充氣和氣體轉(zhuǎn)移的其他肺功能參數(shù)也可以提供信息。

解讀觀點：肺功能檢查除用于慢阻肺的診斷、嚴重度評估、康復評估和慢病管理等外，其在治療中作為用藥參考的評估，特別是用藥未達到預期目標