麻醉工作中的臨床思維 課件

麻醉工作中的臨床思維

根據(jù)臨床病例討論如何建立良好的臨床思維習(xí)慣醫(yī)學(xué)資料1這是幾乎每天發(fā)生在工作中的情形老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術(shù)。病人長期患有高血壓病，口服降壓藥物外科醫(yī)生術(shù)前請心內(nèi)科和麻醉科會診我們會有什么樣的表現(xiàn)呢？醫(yī)學(xué)資料2心內(nèi)科會診意見……印象：胃癌，原發(fā)性高血壓…期意見……外科手術(shù)無絕對禁忌術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測術(shù)中注意控制補(bǔ)液量，避免液體過量和不足本科愿隨訪醫(yī)學(xué)資料3當(dāng)我們遇到問題時(shí)，還能冷靜思考嗎？男性，可疑冠心病史。術(shù)前檢查陰性診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù)全麻下手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)中無任何異常術(shù)畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動過緩，約40bpm，血壓正常立即給予異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR醫(yī)學(xué)資料4治療經(jīng)過（con’t）復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺，去甲腎上腺素等維持。此時(shí)心電圖正常6小時(shí)后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？醫(yī)學(xué)資料5病例1，病史簡介患者女性，24歲，停經(jīng)6個(gè)月，雙下肢水腫1個(gè)月加劇4天伴少尿，擬診孕244/7周，外院診斷：妊高癥，先兆子癇，心衰。給予解痙利尿治療無效，于2003-12-4由外院轉(zhuǎn)入既往患者無高血壓史，無傳染病及藥物過敏史醫(yī)學(xué)資料6入院體檢全身浮腫++++，無頭暈、眼花和胸悶抽搐雙下肢和會陰部水腫HR164

bpm，律齊，BP190/110mmHg體溫39.3℃雙肺聽診無干、濕羅音，RR20bpm眼底檢查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小動脈痙攣醫(yī)學(xué)資料7實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白：43g/L，白蛋白20g/L，ALP：230mmol/LWBC：20.9×109；中性粒細(xì)胞91.9%，尿蛋白++X線：肺紋理增粗，心衰表現(xiàn)，余（-）醫(yī)學(xué)資料8診斷和治療婦產(chǎn)科診斷：妊高癥，先兆子癇，低蛋白血癥，心衰可能處理：硫酸鎂4gIV，1g/hr；速尿20mgIV；白蛋白10g靜脈注射醫(yī)學(xué)資料9問題一妊娠高血壓綜合征通過婦產(chǎn)科治療，預(yù)期將達(dá)到什么效果？醫(yī)學(xué)資料10妊娠高血壓綜合征輕度血壓輕度升高在孕20周后血壓開始升高達(dá)130/90mmHg以上，或較原先血壓超過30/15mmHg水腫，每周體重增加超過0.5kg微量蛋白尿中度重度醫(yī)學(xué)資料11妊娠高血壓綜合征輕度中度血壓繼續(xù)升高，但不超過160/110mmHg，尿蛋白（+），或伴有水腫重度醫(yī)學(xué)資料12妊娠高血壓綜合征輕度中度重度BP>160/110mmHg，尿蛋白（++）~（+++），水腫程度不一先兆子癇：患者出現(xiàn)頭痛，眼花和惡心等自覺癥狀，行將發(fā)生抽搐子癇：進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷醫(yī)學(xué)資料13當(dāng)天20:30病人出現(xiàn)紫紺，SpO2最低到53%，血?dú)夥治鰌H：7.47，PaCO2：28.3mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90mmHg，SpO283%，R：37次/分心內(nèi)科會診：急性心衰，給西地蘭0.2mg，硝酸甘油10mg加酚妥拉明10mg共250ml靜滴。經(jīng)處理20:35SpO2：96%；BP190/93mmHg醫(yī)學(xué)資料1412月5日BP：202/90mmHg，SpO283%；RR：37次/分；T38℃。WBC：10.2

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個(gè)/L西地蘭總量1.0mg婦產(chǎn)科和心內(nèi)科討論，決定終止妊娠醫(yī)學(xué)資料15問題二針對妊高癥和急性心衰的治療為何難以奏效？醫(yī)學(xué)資料16病人進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行剖腹取胎，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大Ⅲ度醫(yī)學(xué)資料17問題三現(xiàn)在你是否已經(jīng)懷疑先前的診斷了？你有新的補(bǔ)充嗎？需要修改治療方案嗎？為什么？醫(yī)學(xué)資料18急查甲狀腺功能：T3：5.6nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：19.7pmol/L；FT4>100pmol/L；TSH<0.005IU；甲狀腺球蛋白：556.9ng/ml醫(yī)學(xué)資料19內(nèi)分泌內(nèi)科會診診斷：重癥甲亢治療丙基硫氧嘧啶200mgq8h×3天心得安10mgtid取消剖宮取胎手術(shù)醫(yī)學(xué)資料2012月6日HR106bpm，Bp170/70mmHg，T37.5℃，SpO2：93%，RR26bpm12月8日HR110~120bpm，Bp165/74mmHg，T：37.7℃

，SpO293%，RR26bpm眼科會診：正常眼底復(fù)查甲狀腺功能T3：4.5nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：14.6pmol/L

；FT4>96.6pmol/L

醫(yī)學(xué)資料2112月10日腹部水腫消失12月11日HR96bpm，Bp160/90mmHg，T36.8℃，RR20bpm12月18日HR82bpm，Bp156/85mmHg，T37.5℃復(fù)查甲狀腺功能T3：2.6nmol/L；T4：>196.3nmol/L；FT3：5.9pmol/L；FT4>34.5pmol/L；尿蛋白+++引產(chǎn)終止妊娠醫(yī)學(xué)資料22思考問題（不討論）妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥會有哪些病理生理改變和主要并發(fā)癥？醫(yī)學(xué)資料23醫(yī)學(xué)資料24醫(yī)學(xué)資料25醫(yī)學(xué)資料26醫(yī)學(xué)資料27醫(yī)學(xué)資料28病例2患者李

，男，70歲入院診斷：直腸癌，擬行直腸癌根治術(shù)既往史中有慢支20余年，活動后有胸悶氣促醫(yī)學(xué)資料29查體：患者須高枕臥位；體溫37.8℃，BP130/80mmHg，HR101bpm，呼吸22bpm；桶狀胸明顯；聽診兩肺散布哮鳴音，右肺底可聞及細(xì)濕羅音。心律齊，未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān)節(jié)水平醫(yī)學(xué)資料30肺功能檢查常規(guī)Spirometer檢查VC=1610mlVC%=48%RV=2315mlRV/TLC=59%MMV=36128mlMMV%=35%FEV1=840mlFEV1/FVC=55.9%DLCO=3.93ml/mmHg/mmDLCO%=50.6%醫(yī)學(xué)資料31血?dú)夥治鰌H=7.352PaCO2=53.2mmHgPaO2=53.0mmHgHCO3=29.6mmol/LBE=2.2mmol/L醫(yī)學(xué)資料32肺功能診斷

以阻塞為主的嚴(yán)重的混合性通氣功能障礙，通氣失代償，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大醫(yī)學(xué)資料33動態(tài)心電圖及心超未發(fā)現(xiàn)明顯異常EF=65%醫(yī)學(xué)資料34術(shù)前準(zhǔn)備延期手術(shù)控制肺部感染氣道解痙口服舒氟美，安可來，沐舒坦氣道噴霧喘樂寧，愛喘樂，必可酮濕化氣道改善心功能口服地高辛，雙克、安體舒通醫(yī)學(xué)資料35激勵型肺量儀訓(xùn)練體能訓(xùn)練，癥狀自限的登樓運(yùn)動，要求最好一次最好能登4個(gè)樓層以上適應(yīng)性NPPV訓(xùn)練，采用PSV模式（壓力支持15cmH2O），正壓面罩通氣。持續(xù)低流量氧療醫(yī)學(xué)資料36醫(yī)學(xué)資料37兩周后隨訪患者自覺癥狀明顯改善，可平臥，體溫正常，聽診兩肺，未聞及哮鳴音和濕羅音。雙下肢水腫消退醫(yī)學(xué)資料38復(fù)查血?dú)夥治龊瓦\(yùn)動試驗(yàn)復(fù)查血?dú)鈖H=7.38PaCO2=47.7mmHgPaO2=61mmHgHCO3=28.5mmol/LBE=2.5mmol/L登樓試驗(yàn)：患者在90秒內(nèi)不間斷登上4個(gè)樓層，SpO2由90%降至84%運(yùn)動前PaCO247.7mmHg，運(yùn)動后PaCO252mmHg醫(yī)學(xué)資料39綜合意見經(jīng)過抗感染治療，患者一般情況得到改善，尤其是心功代償良好。運(yùn)動耐量提示患者可以耐受中下腹部手術(shù)登樓試驗(yàn)提示患者在高應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性極大。術(shù)后須機(jī)械通氣支持治療醫(yī)學(xué)資料40手術(shù)（Dixon’s術(shù)）在硬膜外復(fù)合全麻進(jìn)行術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送入SICU術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)行無創(chuàng)面罩正壓通氣正壓通氣每日8-12小時(shí)，間隔2小時(shí)交替進(jìn)行，晚間持續(xù)NPPV。次日清晨隨訪血?dú)忉t(yī)學(xué)資料41逐漸減少NPPV支持時(shí)間直至不用NPPV支持時(shí)PaCO2穩(wěn)定在50mmHg左右加強(qiáng)氣道濕化和排痰治療加強(qiáng)氣道解痙治療術(shù)后第4日即鼓勵患者下床活動SICU治療10日后回普通病房醫(yī)學(xué)資料42術(shù)后（天）12345pH7.3047.3817.3607.2917.352PaCO258.952.550.859.650.2PaO264827678100HCO329.231.1262929.4醫(yī)學(xué)資料43病例3黃××，男68歲反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右下肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促醫(yī)學(xué)資料44醫(yī)學(xué)資料45術(shù)前肺功能檢查結(jié)果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%pH7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2醫(yī)學(xué)資料46根據(jù)肺功能報(bào)告可以獲得的結(jié)論輕度阻塞性通氣障礙右下肺根治術(shù)可以勝任醫(yī)學(xué)資料47醫(yī)學(xué)資料48他需要安裝臨時(shí)起搏器嗎？醫(yī)學(xué)資料49病例1男性，43歲，因反復(fù)右上腹疼痛10月，B超示“膽囊炎，膽囊結(jié)石”擬LC手術(shù)Bp110/80mmHg,HR65bpm既往體健，無任何疾病史，無煙酒嗜好門診心電圖檢查竇性心律頻發(fā)室性早搏醫(yī)學(xué)資料50心內(nèi)科會診（8月21日）建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常Hotter檢查結(jié)果基礎(chǔ)心律為竇性，最高102bpm，最慢45bpm單個(gè)房早7次單個(gè)室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min）長R-R間期11次，1.5~2.1s，其中>2s共5次，一次阻滯性房早，4次為Ⅱ度Ⅰ型AVB未見缺血性ST-T改變醫(yī)學(xué)資料51心內(nèi)科建議超聲心動圖檢查（8月27日）靜息狀態(tài)下未見異常心內(nèi)科建議安裝臨時(shí)起搏器9月1日上午安裝臨時(shí)起搏器中午行LC術(shù)傍晚拔除臨時(shí)起搏器手術(shù)過程順利，麻醉時(shí)間40分鐘，術(shù)中關(guān)閉起搏器。9月1日全天未見室性早搏醫(yī)學(xué)資料52病例2男性病人，76歲。因胃癌擬行胃癌根治術(shù)?；颊呒韧w健，無心臟病史，有高血壓病史，服用復(fù)方降壓片后血壓控制良好術(shù)前ECG檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯外科請心內(nèi)科和麻醉科會診您有什么建議？醫(yī)學(xué)資料53植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ度Ⅱ型AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)資料54雙束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？

術(shù)前無任何癥狀，房室結(jié)功能良好，麻醉期間極少CAVB，因此，不必安裝起搏器。我們的資料及綜合8篇文獻(xiàn)（339例）慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時(shí)，且為一過性醫(yī)學(xué)資料55病例3---病史患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，入院治療高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血壓控制在140~150/80~90mmHg，服達(dá)美康后血糖控制近正常范圍。四年前因“竇緩”行起搏器植入胸片示心影增大血?dú)夥治鰌H7.369,PaO279mmHg,PaCO238.2mmHg,BE-0.3術(shù)前請麻醉科和心內(nèi)科會診醫(yī)學(xué)資料56病例3---病史，心內(nèi)科會診意見

心內(nèi)科會診冠心病，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63bpm意見患者起搏器依賴型（自身心率約30~40bpm），故術(shù)中、術(shù)后不能影響起搏器正常工作，建議禁用或慎用電刀患者年齡較大，心血管危險(xiǎn)因素多，心影大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，須向家屬交待醫(yī)學(xué)資料57病例3---病史，麻醉科會診意見麻醉科會診登三樓無氣急，無下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難體檢神清、合作，血壓140/85mmHg，心率68bpm，律齊，兩肺呼吸音清意見根據(jù)病史、體檢認(rèn)為ASAⅢ級，心功能Ⅱ級，行乳癌根治術(shù)無麻醉禁忌術(shù)中、術(shù)后維持血流動力平穩(wěn)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度和血糖，預(yù)防低血壓醫(yī)學(xué)資料58問題你認(rèn)為麻醉科的會診意見得當(dāng)嗎？我們應(yīng)當(dāng)如何會診這樣病人如何管理好起搏器術(shù)中能使用電刀和電凝嗎？……醫(yī)學(xué)資料59安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理安裝起搏器病人的評估和處理