頸椎病的臨床診治63

頸椎病的臨床診治PPT定義

由于頸椎間盤退化，進而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓造成各種臨床病癥的疾病。解剖特點頸椎功能單位由5個關(guān)節(jié)構(gòu)成：兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)兩個鉤突關(guān)節(jié)椎間盤解剖特點頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織〔脊髓和脊神經(jīng)〕占椎管容積的較大比例，加上頸椎節(jié)段的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動度較大，使微小的退行性變即可產(chǎn)生明顯的臨床病癥。

病理生理

頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負荷韌帶松弛骨贅增生小關(guān)節(jié)退變壓迫頸神經(jīng)根關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)前后向位移刺激神經(jīng)根韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化椎體間異?；顒釉黾樱i椎失穩(wěn)纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出壓迫脊髓壓迫脊髓頸肩痛壓迫神經(jīng)根壓迫椎動脈壓迫神經(jīng)根壓迫交感神經(jīng)椎間盤退變7歲30歲70歲頸椎退行性改變臨床特點發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢病癥表現(xiàn)復(fù)雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的病癥同時存在，患者主訴較多反復(fù)發(fā)作，進展性加重與某些內(nèi)科疾病病癥相似，需仔細鑒別病理分期

一、頸椎病前期X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無明顯臨床病癥與體征。無需特殊處理?？煞Q之為頸椎退行性變。此期應(yīng)囑其注意防止外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)病癥，隨時就診。二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開場變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。頸椎間盤突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，病癥和體征的波動性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。頸椎間盤脫出癥：髓核穿過破裂的后縱韌帶進入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓病癥。早期行非手術(shù)治療可緩解，無效那么行前路椎間盤摘除加固定融合術(shù)。三、骨源性頸椎病期增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動脈所致。椎管矢狀徑的大小對疾病的發(fā)生開展有重要意義。中央型——脊髓前方受壓，以運動障礙為主側(cè)后型——壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根鉤椎關(guān)節(jié)型——可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動脈食管壓迫型——椎體前方骨贅壓迫食管，導(dǎo)致梗阻或吞咽困難四、脊髓變性期

脊髓長期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬言明預(yù)后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。分型神經(jīng)根型--以上肢感覺及運動障礙為主椎動脈型--與頭部位置有關(guān)的眩暈頸型--以頸、肩部的疼痛不適為主癥交感型--可表現(xiàn)視覺異常、心律異常、肢體發(fā)涼、出汗等多種交感功能紊亂病癥脊髓型--肢體感覺、運動障礙，下肢肌張力增高，病理反射等混合型--存在兩種以上上述類型者神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)最常見發(fā)生在C5、C6或C7神經(jīng)根C4根性疼痛向肩部放射，常易與肩袖疾病或肩部其他疾病混淆C5神經(jīng)根受累表現(xiàn)肩部、上臂外側(cè)面感覺異常，三角肌、肩外旋肌肌力減退。C6神經(jīng)根受累出現(xiàn)上臂外側(cè)至拇指食指放射痛，肱二頭肌及伸腕肌力減退。C7神經(jīng)根受累前臂后及后外側(cè)疼痛，食指、中指感覺減退，肱三頭肌、前臂旋前肌肌力減退。C8神經(jīng)根受累出現(xiàn)前臂尺側(cè)向環(huán)指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力減退。脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢病癥為握力減退，慢性麻木，手精細動作顫抖，Hoffman’ssign(+)。可存在泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。診斷患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項疼痛臨床病癥及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片CTMRIEMG鑒別診斷椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥〔胸廓出口綜合癥〕運動神經(jīng)元疾病〔脊髓側(cè)束硬化癥〕肩關(guān)節(jié)疾病末梢神經(jīng)炎內(nèi)耳眩暈及內(nèi)科眩暈癥冠心病心律失常等非手術(shù)治療休息頸圍固定抗炎、肌松藥物治療良好姿勢伸肌增強鍛煉物理治療

頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導(dǎo)致對神經(jīng)組織壓迫和產(chǎn)生動力性不穩(wěn)，非手術(shù)治療對此往往無能為力，其實際治療作用較少，而只能夠短期地緩解病癥。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。手術(shù)適應(yīng)癥

一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨作為手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎椎節(jié)不穩(wěn)最好發(fā)于C4-5節(jié)段，其次是C5-6。頸椎不穩(wěn)可通過攝頸椎過伸過屈側(cè)位片進展觀察。嚴重的不穩(wěn)可出現(xiàn)半脫位，從而壓迫脊髓，可通過后路手術(shù)減壓并行椎節(jié)融合，以重建穩(wěn)定。二、畸形頸椎畸形源于椎間盤退變，椎間隙高度的喪失使頸椎前凸減小甚至后突畸形，此時前方小關(guān)節(jié)接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩(wěn)。常同時伴有神經(jīng)的壓迫。通過經(jīng)前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。脊髓的壓迫可來自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。神經(jīng)的壓迫可來自鉤突關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突的骨贅，突入椎間孔或椎間高度的喪失導(dǎo)致的椎間孔變窄。

頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤退變雖然可以引起明顯的病癥，但很少導(dǎo)致足以采取手術(shù)治療的疼痛，并且非手術(shù)治療效果較為理想。如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩(wěn)、畸形和神經(jīng)受壓有關(guān)，此種繼發(fā)性疼痛有手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)方式

經(jīng)前路頸椎手術(shù)最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)?？蛇M展椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)。用于單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術(shù)。前路顯微椎間盤摘除術(shù)較少采用的用于椎動脈受壓的前路椎動脈減壓術(shù)。前路非融合性椎間盤切除術(shù)用于單純性頸椎間盤突出癥由于手術(shù)切除了椎間盤，可導(dǎo)致后期椎間高度喪失，生理前凸改變，椎節(jié)失穩(wěn)，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產(chǎn)生新的病癥。我們不推薦此術(shù)式。前路椎間盤切除加融合術(shù)一般用于不多于兩個節(jié)段的頸椎間盤突出癥。由于在椎間盤切除后同時行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復(fù)了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠期療效較為滿意。前路椎體切除加融合術(shù)對多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個椎間隙間的骨贅的切除范圍已到達椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時應(yīng)行前路椎體切除術(shù)，以保證對椎管和神經(jīng)根的減壓。然后進展植骨融合以重建椎體高度和穩(wěn)定。關(guān)于融合以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨進展植骨。此方法常用于前路椎間盤切除術(shù)后的椎間融合，報道有較高的融合率。但遠期可能會出現(xiàn)的高度喪失問題已有較多報道，尤其在行多個椎體切除的患者已不主張采用。頸椎Cage和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個問題。但融合區(qū)的剛性過大，從而可能加速鄰近椎節(jié)退變的問題正逐步得到人們的重視。關(guān)于融合成功的融合，需要一個穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后同時行前路鋼板內(nèi)固定，既可為融合提供椎節(jié)間的相對穩(wěn)定，又有效地維持了椎間高度。對于鋼板所提供的穩(wěn)定應(yīng)看成是臨時穩(wěn)定，因鋼板在后期有較高的松動率。永久穩(wěn)定只能依賴有效的融合。放置融合物時必須先撐開椎間隙，以恢復(fù)接近生理狀態(tài)的前凸，對手術(shù)療效具有重要的意義。前路顯微椎間盤切除術(shù)在完美地解決病變部位的同時，盡可能少地干擾正常的生理構(gòu)造是每一個外科醫(yī)生所追求的。微創(chuàng)手術(shù)也許會成為外科手術(shù)的一種趨勢。同時也對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。前路手術(shù)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞左側(cè)入路操作時損傷胸導(dǎo)管交感神經(jīng)損傷引起Horner’s綜合征頸動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈的損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血氣管損傷引起術(shù)后氣道阻塞，呼吸窘迫食管被牽拉后出現(xiàn)術(shù)后較長時間的吞咽困難脊髓及神經(jīng)根損傷硬膜囊破裂腦脊液漏植骨塊脫出、內(nèi)固定松動、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成供骨區(qū)的疼痛并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前仔細復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)進路做好充分的術(shù)前準備，明確診斷，選擇適宜的術(shù)式及入路術(shù)中操作應(yīng)輕柔，防止暴力術(shù)前備好充足的手術(shù)器械，以便能在術(shù)中選擇最適宜的器械進展準確的操作術(shù)中拉鉤要估計組織的耐受性，及時調(diào)整拉鉤的力量和時間頸椎后路手術(shù)全椎板切除術(shù)椎板成形術(shù)A.Z形椎板成形術(shù)B.單側(cè)椎板切開擴大成形術(shù)〔單開門〕C.中央擴大成形術(shù)〔雙開門〕全椎板切除術(shù)能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期的效果較好。該術(shù)式嚴重地破壞了脊椎的后構(gòu)造，頸椎趨向不穩(wěn)，并易發(fā)生后突畸形，尤其是年輕人。故該術(shù)式正逐漸被放棄。頸椎椎板成形術(shù)是一種已被普遍承受的較為成熟的手術(shù)方法特點：1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩(wěn)；2、以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對其的擠壓；3、較術(shù)前脊柱活動減少了1/3~1/2，但對日常生活沒有影響；4、脊髓同時獲得廣泛減壓；5、遠期隨訪療效滿意。頸椎椎板成形術(shù)的適應(yīng)癥發(fā)育性椎管狹窄〔椎管矢狀徑在12mm以下者〕引起的頸脊髓病變多椎節(jié)的頸椎間盤病變〔多于3個節(jié)段〕后縱韌帶骨化癥〔OPLL〕，病變節(jié)段超過3個節(jié)段來自前方的黃韌帶肥厚、鈣化或骨化所致的脊髓壓迫手術(shù)并發(fā)癥硬膜囊損傷，腦脊液漏脊髓及神經(jīng)根損傷硬膜外血腫椎板成形術(shù)固定不確切，導(dǎo)致不能到達骨愈合或“關(guān)門〞暫時性肩痛或頸5神經(jīng)根牽拉綜合征小結(jié)神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療效果取決于診斷的準確性，往往有較滿意的療效。脊髓型頸椎病的治療效果卻遠不理想。神經(jīng)學(xué)功能的喪失常常是手術(shù)的主要適應(yīng)癥。但對于嚴重的慢性脊髓壓迫患者盡管給予徹底的減壓和固定，卻由于脊髓已經(jīng)發(fā)生了難以逆轉(zhuǎn)的改變，最終阻礙他的恢復(fù)。所以術(shù)前對手術(shù)時機的把握對于術(shù)后療效常常具有十分重要的意義。前人經(jīng)歷掌握指征比術(shù)式難選擇術(shù)式比操作難識別術(shù)中陷阱最難臨床病例頸椎病的臨床診治PPT單純的退行性不穩(wěn)很少單獨作為手術(shù)適應(yīng)癥。X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片運動神經(jīng)元疾病〔脊髓側(cè)束硬化癥〕脊髓的壓迫可來自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。C6神經(jīng)根受累出現(xiàn)上臂外側(cè)至拇指食指放射痛，肱二頭肌及伸