骨髓抑制的護(hù)理查房

骨髓抑制的護(hù)理查房第1頁(yè)，共30頁(yè)。內(nèi)容提要一、病情簡(jiǎn)析二、臨床資料三、護(hù)理第2頁(yè)，共30頁(yè)。疾病簡(jiǎn)析骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。血流里的紅細(xì)胞和白細(xì)胞都源于骨髓中的干細(xì)胞。血流里的血細(xì)胞壽命短，常常需要不斷補(bǔ)充。為了達(dá)到及時(shí)補(bǔ)充的目的，作為血細(xì)胞前體的干細(xì)胞必須快速分裂?；瘜W(xué)治療和放射治療以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對(duì)快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑。第3頁(yè)，共30頁(yè)。

0

1

2

3

4

血紅蛋白（g/L）

≥110

109-95

94-80

79-65

<65

白細(xì)胞（109/L）

≥4.0

3.9-3.0

2.9-2.0

1.9-1.0

<1.0

粒細(xì)胞（109/L）

≥2.0

1.9-1.5

1.4-1.0

0.9-0.5

<0.5

血小板（109/L）

≥100

99-75

74-50

49-25

<25表1化療后骨髓抑制的分度

第4頁(yè)，共30頁(yè)。一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚。第5頁(yè)，共30頁(yè)。?

患者化療后外周血白細(xì)胞減少護(hù)理至關(guān)重要。白細(xì)胞的作用,血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì)

菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位,將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱?？梢姲准?xì)胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。第6頁(yè)，共30頁(yè)。臨床表現(xiàn)

一般有頭暈，乏力，四肢酸軟，食欲減退，低熱心悸，失眠多夢(mèng)，畏寒腰酸等非特異性癥狀。少數(shù)無(wú)癥狀，部分病人則反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍、肺部感染或泌尿系統(tǒng)感染

第7頁(yè)，共30頁(yè)。病例介紹床號(hào)：12床姓名：周某性別：女年齡：39歲職業(yè)：工人主訴：食管癌術(shù)后化療1周余，反復(fù)嘔血、黑便3

天余診斷：骨髓抑制第8頁(yè)，共30頁(yè)。四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施第9頁(yè)，共30頁(yè)。四史

現(xiàn)病史：入院前1周因胃鏡及PET-CT提示“食管癌”就診于我院，予“多西他賽及奧鉑”方案化療，化療過程順利，未見明顯不良反應(yīng)，予辦理出院。出院后食欲較差，伴惡心、嘔吐，嘔吐物中伴有血絲，予對(duì)癥處理后未見明顯改善。3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血、黑便，伴頭暈、雙眼黑朦，急診我院查血常規(guī)提示：HB114g/L、WBC0.20x10^9g/L、PLT1x10^9g/L、急診肝功能：總膽紅素66umol/l、直接膽紅素30.2umol/l、白蛋白32.2g/l、ALT243u/l、Na113mmol/l、cL80mmol/l、Ca1.66mmol/l、血乳酸4.4mmol/l，凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.1s、APTT49s、D-二聚體0.940、纖維蛋白酶原定量，NT-proBNP330.2pg/ml。（患病以來患者精神差、胃差、睡眠差、黑便、小便正常，體重?zé)o明顯下降）第10頁(yè)，共30頁(yè)。既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史；個(gè)人史：生于原籍、否認(rèn)吸煙、飲酒；家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。第11頁(yè)，共30頁(yè)。五方面飲食：禁食睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí)二便：小便正常、大便黑便自理能力：重度依賴健康意識(shí)：一般第12頁(yè)，共30頁(yè)。六心理社會(huì)精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：一般

家庭關(guān)系：和睦第13頁(yè)，共30頁(yè)。體格檢查T：37.4℃P：148次/分R：23次/分BP：130/80mmHg步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜見多處皮下淤血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。第14頁(yè)，共30頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速、T波改變第15頁(yè)，共30頁(yè)。診療計(jì)劃

1.血液科急診會(huì)診后協(xié)助確定治療方案2.骨髓刺激因子使用，隨訪血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)指標(biāo)3.抗生素使用，治療感染4.積極備血（各種成分血），協(xié)同輸血科爭(zhēng)取盡早予以支持輸血5.止血、制酸、制動(dòng)及對(duì)癥處理6.告知家屬，病情危重，做好醫(yī)患溝通第16頁(yè)，共30頁(yè)。主要的護(hù)理診斷P1心律失常：與竇性心律有關(guān)P2有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與疾病引起的嘔血有關(guān)P3黑便：與疾病引起的出血有關(guān)P4出血：與疾病引起的出血有關(guān)P5頭暈：與疾病引起出血后血容量不足有關(guān)P6焦慮：與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)第17頁(yè)，共30頁(yè)。其他護(hù)理診斷P7舒適改變與術(shù)后化療口腔粘膜炎癥、化療嘔吐等有關(guān)P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與癌細(xì)胞高消耗、化療的胃腸道無(wú)作用有關(guān)第18頁(yè)，共30頁(yè)。其他護(hù)理診斷P9有感染的危險(xiǎn)與化療致骨髓抑制有關(guān)P10知識(shí)缺乏缺乏化療用藥知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)第19頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P1：心律失常：與竇性心律有關(guān)目標(biāo)：出院前無(wú)不安全事件發(fā)生措施：（1）讓病人絕對(duì)臥床休息，半臥位。（2）持續(xù)低流量吸氧（3)心理護(hù)理，避免誘因發(fā)生O：暫無(wú)不安全事件發(fā)生第20頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P2：有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與疾病引起的嘔血有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道通暢措施：（1）嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。（2）及時(shí)清除血污，保持環(huán)境清潔（3)保持病室安靜，利與患者休息（4）做好心理安慰，鼓勵(lì)患者輕輕將血咳出（5）保持口腔清潔（6）遵醫(yī)囑予以蘇靈2u靜脈推注。O：患者在住院期間，未發(fā)生清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)第21頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P3：黑便：與疾病引起的出血有關(guān)目標(biāo)：黑便可控措施：（1）通知醫(yī)生，予以心理護(hù)理（2）遵醫(yī)囑予以止血藥物O：黑便在可控范圍第22頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P4：出血與血小板低下有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間能配合，減少出血的危險(xiǎn)因素措施：（1）讓病人絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。（2）密切觀察患者的神智瞳孔、血壓的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、噴射性嘔吐時(shí)，應(yīng)視為顱內(nèi)出血的可能。（3)保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予軟化劑。（5）觀察患者皮膚粘膜有無(wú)淤斑、淤點(diǎn);鼻腔、牙齦有無(wú)出血等，觀察尿液、大便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題立即匯報(bào)醫(yī)生。（6）囑不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用軟牙刷刷牙、禁用牙簽剔牙。（7）避免粗糙、生硬、刺激的食物，預(yù)防消化道出血。（8）遵醫(yī)囑給予輸注血小板及止血藥物。O：患者在住院期間，未發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素第23頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P5：頭暈：與疾病引起出血后血容量不足有關(guān)目標(biāo)：患者可以行走措施：1.向患者進(jìn)行自我介紹并講解病房環(huán)境，減輕患者的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持。與其多溝通，了解患者的心理狀況。3.雙側(cè)床欄保護(hù)、創(chuàng)建安全環(huán)境4.遵醫(yī)囑予以輸血O:暫無(wú)不安全事件發(fā)生。第24頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P6：焦慮：與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)目標(biāo)：患者表現(xiàn)舒適放松，能應(yīng)對(duì)目前情況措施：①向患者進(jìn)行自我介紹并講解病房環(huán)境，減輕患者的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持。與其多溝通，了解患者的心理狀況。③向患者講解骨髓抑制的原因及恢復(fù)時(shí)間與過程，讓患者對(duì)骨髓抑制有正確的認(rèn)識(shí)并能積極面對(duì)。O:患者適應(yīng)病房環(huán)境，焦慮感明顯減輕。第25頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P7:舒適度改變

與化療后藥物的副作用有關(guān)目標(biāo)：患者口腔內(nèi)未形成潰瘍措施:①注意口腔衛(wèi)生避免損傷口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激。②保持心情舒暢，樂觀開朗，遇事勿著急。③保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。④保證充足的睡眠時(shí)間，避免過度疲勞。⑤注意生活規(guī)律性和營(yíng)養(yǎng)均衡性，養(yǎng)成一定排便習(xí)慣，防止便秘。O:未出現(xiàn)口腔潰瘍第26頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P8:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:與化療后副作用有關(guān)

目標(biāo):保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)措施：1.解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，讓病人了解營(yíng)養(yǎng)的重要性。2.鼓勵(lì)病人少量多餐。3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入。4.遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。O:體重?zé)o明顯變化第27頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P9:有感染危險(xiǎn)與粒細(xì)胞低下，抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：住院期間，不發(fā)生嚴(yán)重感染措施:1.遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素及升白針劑皮下注射。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

3.患者居住的病室及室內(nèi)物品每天消毒擦拭1次，囑患者注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口。每日給予口腔護(hù)理2次并觀察口腔粘膜有無(wú)潰瘍。囑注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后認(rèn)真洗手。4.注意保暖，避免受涼。O:目前未發(fā)生嚴(yán)重感染

第28頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理診斷P10:知識(shí)缺乏與缺乏白細(xì)胞低下知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：對(duì)白細(xì)胞低下知識(shí)有所了解措施：①循序漸進(jìn)宣教有關(guān)白細(xì)胞低下知識(shí)。②教會(huì)病人自我評(píng)估，出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)報(bào)告③做好患者的健康指導(dǎo)，樹立信心，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí)O:患者對(duì)白細(xì)胞低下