護(hù)理查房講座課件

護(hù)理查房講座2011級(jí)護(hù)理本科張正鋒2012年9月26日護(hù)理查房講座入院記錄姓名；李明美性別；女床號(hào)；N26住院號(hào)；1055599年齡；68婚姻狀況；已婚民族；漢族職業(yè)；無出生地；貴州省遵義市紅花崗區(qū)病史陳述者；病人本人入院日期；2014-09-15護(hù)理查房講座病例特點(diǎn)主訴；勞力性氣促20+年，加重伴胸悶2周現(xiàn)病史；20+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)勞力性氣促及胸悶。入我院心內(nèi)科，在病程中出現(xiàn)一過性右上肢體無力，持續(xù)約數(shù)分鐘，未予以重視。一周前突發(fā)左側(cè)肢體無力，不能言語，請(qǐng)我科會(huì)診后，我科考慮“腦栓塞”轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史；糖尿病4+年，規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血糖。最近空腹指尖血糖8+mmol/L；否認(rèn)“高血壓、冠心病、腫瘤”等遺傳疾病。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史；無特殊不良嗜好，未到過流行病疫區(qū)?；橐鍪?；適齡婚育。家族史；否認(rèn)家族性遺傳病史。護(hù)理查房講座體格檢查

T36.8℃P70次/分R20次/分BP132/71mmHg神志清楚，查體合作，腹型肥胖，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。頸靜脈無怒張，肝頸征陰性。甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形。雙肺呼吸音粗，雙肺底未及濕羅音。心界左下擴(kuò)大，心率90次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可及收縮期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢水腫。生理反射存在，遠(yuǎn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等圓，3mm，光敏。右上肢肌力4級(jí)，左上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，病理反射未引出。護(hù)理查房講座醫(yī)療診斷1、腦栓塞2、風(fēng)濕性心臟瓣膜病3、2型糖尿病4、動(dòng)脈斑塊形成護(hù)理查房講座常見護(hù)理診斷/問題1、急性/慢性意思障礙與腦功能受損有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)3、有誤吸的危險(xiǎn)與病人嘔吐有關(guān)4、低效型呼吸形態(tài)與肺部感染、呼吸道痰液黏稠有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床休息有關(guān)7、軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：猝死腦疝9、焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后護(hù)理查房講座護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與飲食：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。（2）生活護(hù)理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對(duì)不能自行翻身的患者每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔。護(hù)理查房講座（3）安全護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙和躁動(dòng)的患者，注意安全防護(hù)，床邊要加護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。2、病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低濃度氧氣吸入。密切觀察病情變化，患者如有出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生觀察是否有壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。腦疝先兆癥狀的觀察密切觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安等腦疝先兆或腦疝發(fā)生的癥狀，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救。護(hù)理查房講座3、用藥護(hù)理：（1）按醫(yī)囑正確用藥，抗感染治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如皮下出血、黑便等。（2）顱內(nèi)壓增高患者使用甘露醇時(shí)注意觀察有無腎功能損害，如是否有血尿及無尿。4、康復(fù)護(hù)理患者在家屬或醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合。肢體處于良好功能位。護(hù)理查房講座5、心理護(hù)理提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒。鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，不要過分依賴家屬。并例舉過往的成功病例，幫助患者建立康復(fù)的信心。護(hù)理查房講座護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過治療和護(hù)理：1、意識(shí)障礙無進(jìn)一步加重，逐漸恢復(fù)清醒；2、學(xué)會(huì)正確擺放肢體、軀體