腹瀉兒的營養(yǎng)干預(yù)及預(yù)防

關(guān)于腹瀉兒的營養(yǎng)干預(yù)及預(yù)防病例舉例男，7個(gè)月。因添加輔食不慎致腹瀉，未用藥，自行調(diào)整飲食2日后，腹瀉停止。次日清晨，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，T38.1℃。予以常規(guī)退熱劑后體溫恢復(fù)正常，退熱后，飲食睡眠無明顯變化。1日后，患兒再次出現(xiàn)腹瀉，查大便：潛血（+），其余指標(biāo)無明顯異常。予以頭孢克肟、雙歧桿菌，口服。服藥一日后患兒出現(xiàn)干咳，咳嗽程度較輕，腹瀉較前無明顯改善。第2頁,共26頁，星期六，2024年，5月小兒腹瀉腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道綜合征，為世界性公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO不完全統(tǒng)計(jì)（不包括中國）：全世界每年約有10億人次患腹瀉病，其中5億在第三世界，導(dǎo)致每年約500萬小兒死亡。腹瀉為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)疾病與死因。腹瀉病在我國屬第二位常見多發(fā)病。6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)的約占半數(shù)，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一。近年來，隨著我國兒童保健工作的逐步完善，目前我國小兒腹瀉的病死率已降至1%以下。第3頁,共26頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)據(jù)1988年由衛(wèi)生部防疫司組織21省市入戶調(diào)查，采取8月調(diào)查一天的方法，根據(jù)結(jié)果推算全年。中國每年8.36億人患腹瀉病，其中5歲以下的約2.98億人。發(fā)病率每年0.86—3.9次/人，平均2.5次/人。據(jù)1986年7月-1987年6月，我國七省一市（福建、廣東、云南、四川、湖北、陜西、陜西、北京）的5歲以下小兒腹瀉的流行病學(xué)調(diào)查：1歲以內(nèi)發(fā)病構(gòu)成比占38.65%，1-2歲組占32.29%，兩歲以下共計(jì)70.94%。每年發(fā)病有兩個(gè)高峰：一是發(fā)生在6、7、8月，另一高峰是在10、11、12月。夏季腹瀉主要病原是致瀉性大腸桿菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉主要病原是輪狀病毒。第4頁,共26頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)第5頁,共26頁，星期六，2024年，5月病原學(xué)1986年和1988年我國七省一市對5歲以下急性腹瀉患兒進(jìn)行逐月監(jiān)測2959例的糞便標(biāo)本作了病原流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果：七省示范縣農(nóng)村小兒急性腹瀉的病原依次順序?yàn)椋褐聻a性大腸桿菌、輪狀病毒、志賀氏菌、空腸彎曲菌北京市：輪狀病毒、致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌第6頁,共26頁，星期六，2024年，5月嬰幼兒腹瀉的易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，入量多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。機(jī)體防御功能差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)第7頁,共26頁，星期六，2024年，5月主要臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：無明顯全身癥狀，精神尚好，體溫多正常，偶有低熱、無脫水，無中毒癥狀。小兒主要表現(xiàn)為食欲減退，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增加但量不增多，味酸稀薄，呈黃色或黃綠色，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫，可有少量黏液。中型腹瀉：輕至中度脫水或有輕度中度癥狀。重型腹瀉：重度脫水或有明顯中毒癥狀，包括煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等?？捎袊I吐咖啡渣樣液體，腹瀉次數(shù)和量均增加，大便呈黃綠色、黃色或微黃色，蛋花湯樣或水樣，可有少量黏液?？沙霈F(xiàn)明顯的水電解質(zhì)紊亂癥狀，以脫水、酸中毒、低鉀血癥為主。還可能由于輸液導(dǎo)致血鈣、血鎂濃度下降，出現(xiàn)震顫、手足搐溺或驚厥等癥狀第8頁,共26頁，星期六，2024年，5月腹瀉病分類病程分類：急性腹瀉病，病程在兩周以內(nèi)；遷延性腹瀉病，病程在2周以上，2月以下；慢性腹瀉病，病程在2月以上。病情分類：輕度，無脫水、中毒癥狀；中度，輕中度的脫水、中毒癥狀；重度，重度脫水或明顯的中毒癥狀。病因分類：霍亂感染性痢疾腹瀉病其他感染性腹瀉飲食性腹瀉非感染性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其他腹瀉第9頁,共26頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制急性腹瀉病1.細(xì)菌毒素作用2.病原菌直接侵襲作用3.滲透性腹瀉腸腔內(nèi)液體滲透壓過高所引起的腹瀉，雙糖酶先天性缺乏或后天缺乏最常見。腸內(nèi)容物滲透壓增高時(shí)，不但影響水吸收，更使細(xì)胞外液滲入腸腔的液體增多，引起腹瀉。4.病毒作用第10頁,共26頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制遷延性與慢性腹瀉

1.宿主因素①年齡：多發(fā)生在1歲以內(nèi)，難治性腹瀉多發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)。②營養(yǎng)不良，容易使腹瀉遷延，持久腹瀉又促使?fàn)I養(yǎng)不良，惡性循環(huán)。③免疫功能低下：首都兒科研究所腹瀉研究組，觀測29例遷延與慢性腹瀉患兒免疫功能。發(fā)現(xiàn)糞便sIgA顯著低于正常；CD4降低，CD8增高,CD4/CD8比值降低。說明體液和細(xì)胞免疫功能均降低。

2.腸道微生物作用弧菌和病毒不引起遷延性腹瀉。國外報(bào)道從糞便中分離出多種病原菌。據(jù)觀察我國小兒遷延性腹瀉，病原分離率低，主要是腸道消化功能沒有恢復(fù)而致的腹瀉遷延不愈，因此在沒有獲得病原前，最好不要盲目使用抗生素。3.腸黏膜繼續(xù)損害由于腸粘膜的損傷，屏障功能不全，吸收相當(dāng)量的帶有抗原性的完整蛋白，觸發(fā)免疫機(jī)制，損傷黏膜。當(dāng)場內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，膽酸被分解，從而影響脂肪吸收，引起脂肪瀉。另外細(xì)菌還可將膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎u膽酸，也可將脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)榱u脂肪酸，這兩種代謝產(chǎn)物一旦進(jìn)入結(jié)腸，促使結(jié)腸分泌亢進(jìn)引起腹瀉。4.腸粘膜修復(fù)遲緩動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良延緩腸黏膜修復(fù)，微量元素鋅、鐵，維生素A、B12和葉酸缺乏也能影響腸黏膜修復(fù)。第11頁,共26頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)代謝特點(diǎn)腹瀉對蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥發(fā)病率的影響已得到廣泛認(rèn)可。已經(jīng)證實(shí)，腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重的增重障礙。雖然腹瀉時(shí)存在某種程度大量營養(yǎng)素的吸收不良，但是正常飲食中有80%—90%碳水化合物、70%的脂肪和75%的氮仍可被吸收。因此，繼續(xù)進(jìn)食在營養(yǎng)學(xué)上具有明顯的益處?，F(xiàn)已明確，進(jìn)食不會(huì)使腹瀉加重或增加脫水風(fēng)險(xiǎn)，反而吸收不良本身可由與腹瀉促進(jìn)黏膜修復(fù)而得到校正。腹瀉還破壞腸道乳糖酶，導(dǎo)致乳糖不耐受，影響脂肪、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的吸收。急性感染性腹瀉時(shí)，機(jī)體水分大量丟失。能量丟失每天可達(dá)500—600kcal/d。感染、發(fā)熱增加機(jī)體代謝，能量和蛋白質(zhì)需要量相對增加?；純罕旧淼臓I養(yǎng)狀況可以影響腹瀉的預(yù)后。如腹瀉時(shí)有蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良。則更容易使癥狀加重，病程延長，遷延不愈。如腹瀉時(shí)患兒營養(yǎng)狀況良好，則腹瀉往往呈自限性，并可迅速恢復(fù)。因此，腹瀉與營養(yǎng)不良有著非常密切的關(guān)系，互為因果，可形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致患兒體重增長停滯，免疫功能低下，反復(fù)感染，嚴(yán)重影響小兒的體格和智力發(fā)育。第12頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水電解質(zhì)平衡；遷延性及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。第13頁,共26頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)治療對腹瀉兒的成功處理需遵循正確的液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)治療原則。對腹瀉兒適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療已被看作是最重要的輔助治療，而抗生素和其他藥物所引起的作用有限。腹瀉營養(yǎng)治療最關(guān)鍵的問題是：正確經(jīng)口補(bǔ)液糾正脫水并隨后給予恰當(dāng)飲食。對尋求醫(yī)療評估的有癥狀和脫水患兒的治療期應(yīng)包括兩個(gè)時(shí)期：補(bǔ)液期和維持期。在補(bǔ)液期應(yīng)糾正體液不足，獲得臨床體液平衡。在維持期應(yīng)維持充足的飲食和液體攝入。在兩個(gè)時(shí)期內(nèi)均應(yīng)不斷糾正體液的過量丟失。小兒腹瀉的營養(yǎng)治療目的是輔助糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。營養(yǎng)治療以減輕癥狀、及早進(jìn)食為原則，能量和營養(yǎng)素的供應(yīng)應(yīng)由少到多，少量多次。第14頁,共26頁，星期六，2024年，5月

第15頁,共26頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉液體治療脫水狀態(tài)評估第16頁,共26頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉液體療法1.有腹瀉無脫水患兒：三原則方案一（1）腹瀉一開始就要給患兒更多的液體預(yù)防脫水（三選一）①米湯加鹽溶液：米湯500ml+食鹽1.75g（啤酒瓶蓋，一平蓋的一半），隨時(shí)口服，能喝多少喝多少。②糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+食鹽1.75g。隨時(shí)口服③ORS溶液：沒腹瀉一次口服50—100ml。注：ORS為2/3張液體，用以預(yù)防脫水，張力偏高，需適當(dāng)補(bǔ)充白水。第17頁,共26頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉液體療法（2）給患兒主夠的飲食以預(yù)防營養(yǎng)不良：可進(jìn)平時(shí)習(xí)慣的飲食，只要有食欲應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食。（3）三天不見好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)下列癥狀之一，應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)。①腹瀉次數(shù)和量增加②頻繁嘔吐③明顯口渴④不能正常飲食⑤發(fā)熱⑥大便帶血第18頁,共26頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉液體療法2.輕中度脫水患兒，此類患兒約占90%，完全可用ORS糾正脫水，經(jīng)濟(jì)安全，效果也很好。ORS原理：1%—2.5%葡萄糖能促進(jìn)水和鈉的最大限度吸收（提高25倍），大于3%則會(huì)引起滲透性腹瀉，小于1%，則水和鈉吸收不好。糾正脫水最初4小時(shí)ORS液的用量：75ml×體重（Kg）=ORS液用量四小時(shí)后再評估一次脫水癥狀，如脫水已經(jīng)糾正，可采取方案一。如仍有些脫水，則按方案二，再給一份ORS液。3.重度脫水患兒：因有低血容量性休克，常伴有電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，需用靜脈補(bǔ)液盡快糾正第19頁,共26頁，星期六，2024年，5月遷延與慢性腹瀉營養(yǎng)治療此類患兒多有營養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是必要的治療措施，禁食是有害的。不用擔(dān)心飲食不能被消化吸收，實(shí)驗(yàn)證明吃進(jìn)去的飲食大部分可被吸收。第20頁,共26頁，星期六，2024年，5月遷延與慢性腹瀉營養(yǎng)治療1.繼續(xù)母乳喂養(yǎng)2.人工喂養(yǎng)者，應(yīng)調(diào)整飲食。6個(gè)月以下小兒，用稀釋的奶制品喂養(yǎng)兩天后，逐步恢復(fù)正常飲食，可以用酸奶，也可以用奶—谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱量。6個(gè)月以上的幼兒可用已習(xí)慣的正常飲食，選用稠粥、面條，并加少許植物油、蔬菜、肉末、魚肉等，但需由少到多。3.少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受，應(yīng)加支持療法，必要時(shí)采用靜脈營養(yǎng)，好轉(zhuǎn)后改為口服。第21頁,共26頁，星期六，2024年，5月遷延性與慢性腹瀉的營養(yǎng)治療食物選擇：1.母乳或配方乳2.主食應(yīng)選用米湯、粥、清湯面、米粉等。蔬菜宜選用喊膳食纖維少、維生素高的食物。3.忌用高脂、高纖維飲食。4.忌辛辣、生冷、粗大、堅(jiān)硬的食物。5.純糖食物慎用不宜添加蔗糖。第22頁,共26頁，星期六，2024年，5月膳食配方自制豆?jié){（4L水、500g黃豆，磨制）豆?jié){500ml+食鹽0.5g+乳酸鈣1.5g+淀粉10g+葡萄糖30g（乳糖不耐受和部分牛奶蛋白過敏患兒）第23頁,共26頁，星期六，2024年，5月預(yù)防1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，添加輔食時(shí)應(yīng)每次限一種，逐步添加，適時(shí)斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。2.對于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，或者由于嬰兒便次多而懷疑其消化能力，進(jìn)而不按時(shí)添加輔食。3.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具、便器，玩具等定期消毒。4.感染性腹瀉的患兒，尤其是大腸埃希菌、鼠傷寒沙門菌、諾如病毒腸炎等的傳染性強(qiáng)，集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。5.避免長期濫用廣譜抗生素，對于即使沒有消化道癥狀的嬰幼兒，在敗