腦立體定向技術(shù)進展

關(guān)于腦立體定向技術(shù)進展

隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，立體定向技術(shù)也在不斷前進，目前立體定向技術(shù)應(yīng)用范圍明顯擴大，診斷和治療水平明顯提高。第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月立體定向神經(jīng)外科立體定向放射外科立體定向顯微外科立體定向技術(shù)包含三部分：第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月一、立體定向神經(jīng)外科

是利用立體定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)將手術(shù)器械或特殊裝置送入腦內(nèi)預(yù)定靶點進行毀損、慢性電刺激、腦內(nèi)神經(jīng)細胞介質(zhì)測定或進行腦組織移植等。使病人神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能失調(diào)性癥狀改善，對腦功能或腦內(nèi)某些疾病進行病因?qū)W研究。第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月

目前生產(chǎn)定向儀，不但精度高，使用方便，并且能與X線、CT、MRI、DSA相配套。國外較好的定向儀有：Leksell定向系統(tǒng)、BRW/CRW定向系統(tǒng)、Todd-well定向系統(tǒng)等，特別是Leskell-G型定向儀，除了具備常規(guī)應(yīng)用功能外，也可配合立體定向放射外科和顯微外科工作，有激光導(dǎo)向裝置。1.立體定向儀：第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月

國內(nèi)近幾年也生產(chǎn)了一些定向儀。如仿Leksell-ASA~601、602定向儀；仿Patil-IJF~1型定向儀。仿BRW-FN~89型定向儀；仿杉田—FY85Ⅱ型，DNY-A型定向儀；

PJ~4型定向儀；

XZ~V型定向儀。這對我國立體定向技術(shù)發(fā)展起了積極推動作用。第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月2.立體定向圖譜：

我國過去一直借用國外圖譜Schaltenbrand-Wahrem/Bailey，自80年代起，我國先后出版了兩本圖譜，姚家慶—人腦立體定向應(yīng)用解剖。陳玉敏—人腦內(nèi)主要核團立體定向圖譜。這使我國有了國人立體定向圖譜，給手術(shù)帶來便利。第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月3.立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用方面：

①運動障礙性疾?、诼蕴弁储郯d癇：④精神病

⑤腦腫瘤⑥顱內(nèi)血腫定向排空術(shù)⑦顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月①運動障礙性疾?。?/p>

我國至今仍采用毀損方法治療運動障礙性疾病。自70年開始，國外已開展慢性丘腦刺激（CTS），慢性脊髓刺激（CSS）來治療P.D、痙攣性斜頸、肌僵直、舞蹈病……。Benabid進行CTS。60%病人震顫消失，改善達88%。第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月

除了解剖上疼覺傳道途徑行立體定向毀損術(shù)，如大腦水平的扣帶回毀損術(shù)、丘腦水平的腹后核、中央中核毀損術(shù)、中腦水平的脊丘束毀損術(shù)以外，目前根據(jù)痛中樞的閘門學(xué)說，在中樞某些能一直調(diào)整痛覺結(jié)構(gòu)PAG、PVG內(nèi)放置電極，給予慢性刺激達到止痛。②慢性疼痛第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月

全身性原發(fā)癲癇，顳葉癲癇伴攻擊行為或不能進行典型病灶切除者，都可選擇立體定向技術(shù)對電線病灶毀損或阻斷癲癇發(fā)放沖動的中間壞路，如杏仁核，F(xiàn)orel-H、下丘腦后部、丘腦內(nèi)某些核團。

③癲癇第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月

目前慢性小腦刺激治療癲癇已較廣泛開展，也可利用立體定向技術(shù)，在尾狀核或中央中核作電極埋藏行慢性電刺激：利用立體定向技術(shù)將腦和神經(jīng)組織，如蘭斑、小腦組織、新皮質(zhì)植入到下丘腦或側(cè)室旁，也正在進行嘗試。③癲癇第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月

由于邊緣系統(tǒng)，前腦對調(diào)整情感、記憶、行為活動，解剖、生理功能研究進展，給精神病人陽性靶點癥狀選擇性腦內(nèi)靶點定性毀損，其療效已受到精神科醫(yī)師肯定。④精神病第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月

目前已廣泛利用立體定向技術(shù)定向活檢，然后配合立體定向放射外科（γ-刀、χ-刀、間質(zhì)放療）立體定向顯微外科（激光、內(nèi)窺鏡、超聲吸引）對腫瘤完全毀損或切除，達到治療目的。

⑤腦腫瘤第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月

自1978年Becklund首先設(shè)計成功立體定向血腫排空器，并首次應(yīng)用獲得成功，這一簡化血腫清除術(shù)引起世人關(guān)注。以后又作了多方面改進，螺旋針變細4→2mm，血腫排空后使用壓迫性水囊，⑥顱內(nèi)血腫定向排空術(shù)

第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月1990年Hondo將超聲吸引器用于顱內(nèi)血腫排空術(shù)。Ito又介紹立體定向水流沖擊吸引法，Ngnyen介紹CT監(jiān)測下浣注吸法血腫排空以及雙道入路穿刺抽吸。上述方法可排空全部或大部分血腫。第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月

在70年代由Kandel、Alksen采用立體定向法應(yīng)用于臨床，不管夾閉法，還是定向穿刺凝固法，由于技術(shù)設(shè)備及病例選擇關(guān)系，尚難發(fā)展和推廣。⑦顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形

第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月二.立體定向放射外科（SRS）1.γ-刀

2.直線加速器放射外科（Linac、X-刀）3.立體定向間質(zhì)放療（IBT）

第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月1.γ-刀

50年初Leskell首先提出立體定向放射外科理論，1968年第一臺γ-刀問世。他由4個部分組成，（1）放射系統(tǒng)(179-201個鈷源)；（2）校準系統(tǒng)；（3）手術(shù)臺；（4）控制臺。利用立體定向術(shù)，確定顱內(nèi)靶點，將多束放射線匯聚于靶點而達到治療目的。伽瑪?shù)栋l(fā)展歷程第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月

近來CT、MRI和立體定向技術(shù)結(jié)合，立體定向放射外科得到了迅速發(fā)展。目前已應(yīng)用于顱內(nèi)多種疾病，例如用γ-刀進行丘腦腹內(nèi)側(cè)核或中央中核毀損治療惡痛，Steiner使用γ-刀治療52例惡痛，有效率達52%。Meyerson使用γ-刀照射內(nèi)囊前肢治療精神病。Barcia應(yīng)用γ-刀治療癲癇。第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月Steiner首先用γ-刀治療AVM獲得成功，從而開創(chuàng)立體定向放射外科治療AVM新領(lǐng)域。以后繼續(xù)應(yīng)用于垂體微腺瘤、聽神經(jīng)瘤、松果體區(qū)腫瘤，甚至P.D、膠質(zhì)瘤等。第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月

新一代γ-刀配合CT、MRI、DSA及電子計算機圖象分析儀等，使治療過程自動化，程序化，既提高了精確性，又減輕了醫(yī)護人員的體腦力負擔。第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月

γ-刀已應(yīng)用臨床20余年，成為神經(jīng)外科重要分支，他具有無痛苦不出血、無感染、簡便、省時、死亡率極低，實現(xiàn)了“開刀不用刀”等優(yōu)點，為世界各國醫(yī)務(wù)人員和患者普遍歡迎。我國到目前為止γ-刀裝置已有30余臺應(yīng)用臨床。第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月伽瑪?shù)兜闹委熢砗瓦^程

伽瑪?shù)妒且环N融立體定位技術(shù)和神經(jīng)外科技術(shù)為一體，治療顱腦疾病為主的立體定向放射外科治療設(shè)備。它采用能產(chǎn)生伽瑪射線的鈷60作為伽瑪射線，聚集于顱腦內(nèi)的預(yù)選靶點，一次性地損毀靶點內(nèi)的病灶組織，使治療達到如同刀割樣的效果。第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月伽瑪?shù)兜闹委熯^程比較簡便，治療前患者一般無需特殊準備。首先對患者安裝好立體定位頭架后，接著做CT/MRI檢查，對病灶進行精確定位，再將檢查結(jié)果輸入治療計劃系統(tǒng)后，醫(yī)生再根據(jù)病灶部位、大小、形狀、性質(zhì)等制定出治療計劃，并通過治療操作系統(tǒng)進行治療。治療結(jié)束后，取下患者的立體定位框架，患者既可自行走出治療室，治療全過程只需2~3小時，且無痛苦感覺。第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月伽瑪?shù)吨委煹膬?yōu)越性

治療精確、安全其治療精確度甚高，誤差不會超過0.1毫米，對于過去某些手術(shù)禁區(qū)如腦干、丘腦等病灶，也可治療，無傳統(tǒng)開顱風(fēng)險，無手術(shù)大出血、無感染、無痛苦，不用全身麻醉（幼兒例外），治療過程中患者一直保持清醒，無死亡率，安全可靠.效果滿意

據(jù)文獻報導(dǎo)及統(tǒng)計，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，顱內(nèi)較小病灶治愈率，伽瑪?shù)陡鼉?yōu)，而且并發(fā)癥少、后遺癥少。

第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥廣可治療顱內(nèi)，顱底各種腫瘤和血管畸形，腦功能性疾病，對于年齡大，身體虛弱或有明顯全身疾病外科手術(shù)禁忌癥的病人，也可用伽瑪?shù)吨委煛Ｖ委熀啽阒委熯^程一般為2~3小時，治療后觀察1~2天即可出院，回復(fù)正常生活。第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月伽瑪?shù)吨委煼秶ㄟm應(yīng)癥）

一、

腫瘤：垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、鼻咽癌、松果體區(qū)腫瘤、顱咽管瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤、脊索瘤、血管網(wǎng)狀細胞瘤、胚胎瘤、視網(wǎng)膜黑色素瘤等二、

腦血管疾?。簞屿o脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤三、

功能性疾?。喝嫔窠?jīng)痛、癲癇、惡性疼痛、各類癌癥疼痛、帕金森病四、

其它：強迫癥和精神病等第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月垂體瘤患者第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月膠質(zhì)瘤患者第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)移瘤患者第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月腦膜瘤患者第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月動靜脈畸形第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月2.直線加速器放射外科（Linac、X-刀）

于50年代初，美國和英國幾乎同時研制了直線加速器，到了80年代，阿根廷Betti，意大利Colombo相繼介紹了定向放射外科系統(tǒng)，以后本系統(tǒng)產(chǎn)品遍及世界很多地方，如美國、英國、加拿大、法國、德國、中國等。第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月

Linac是由放射源一束經(jīng)過準直器準直了的X線，通過定向儀精確地對準顱內(nèi)靶點，在照射時可圍繞病人頭顱300o（30o→330o）旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一弧形射線，焦點對準靶點。另一方面病人治療床可水平旋轉(zhuǎn)150o（75o→75o）形成另一弧形射線。由于每條射線都聚焦在靶點上，在靶區(qū)形成一劑量很高匯聚點，這情況與γ-刀產(chǎn)生焦點相同。第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月

以后又有美國加里福尼亞大學(xué)Lawrence放射實驗室，又研究出重粒子放射外科，在未來定向放射外科領(lǐng)域，將發(fā)揮更大作用。立體定向放射外科只適合于不宜外科手術(shù)治療病例：手術(shù)復(fù)雜、危險性大病例；拒絕外科手術(shù)病例；體弱伴有嚴重其他臟器疾病的患者。第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月3.立體定向間質(zhì)放療（IBT）

它是利用立體定向技術(shù)與影像導(dǎo)向術(shù)，將放射性同位素永久或暫時性插入到腫瘤組織內(nèi)進行治療的一種方法，其目的在于腫瘤內(nèi)獲得高劑量輻射，同時減輕對周圍正常腦組織的影響。第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月

70年代初，Talarach、Mundinger和Szikla等首先將這種方法用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，當時限于條件及影像學(xué)落后，使這方法一度遭到冷落。隨著CT掃描的廣泛應(yīng)用，立體定向技術(shù)不斷完善，以及后裝近距離放療儀問世，IBT得以發(fā)展和普及。目前世界各神經(jīng)外科中心已將這一療法列為顱內(nèi)腫瘤常規(guī)選擇，并獲得一系列顯著療效。我國在上海、合肥、福州、成都等地已開展這項工作。第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月

三.立體定向顯微外科：1.立體定向直視手術(shù)

2.激光立體定向術(shù)

3.內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)

第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月1.立體定向直視手術(shù)

近代影像技術(shù)CT、MRI、DSA的出現(xiàn)，利用立體定向技術(shù)把導(dǎo)針或氦氖激光束指向手術(shù)部位，經(jīng)顱骨鉆孔或小骨瓣開顱，在手術(shù)顯微鏡下，選擇腦溝入路、暴露及摘除皮層或皮層下小病灶。或由非重要功能區(qū)接近腦深部病灶，在侵襲性很小的情況，精確地成功的切除了腦內(nèi)小病灶，稱為立體定向顯微外科。早在1980年Shelden和Jacgaes先后報道了這種方法。第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月2.激光立體定向術(shù)

在1982年Kelly利用立體技術(shù)，與二氧化碳激光結(jié)合，行顯微技術(shù)，成功地切除了大腦半球的AVM。以后在CT、MRI定位診斷基礎(chǔ)上，對腦深部腫瘤進行立體定向激光手術(shù)。一組63例病人術(shù)后好轉(zhuǎn)48例，惡化18例，死亡3例。美國等也做同樣定激光手術(shù)，也取得明顯成功，我國華山醫(yī)院于1990年也開展了此類手術(shù)8例，并取得了滿意效果。第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月3.內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)

早在1922年Dandy就提出腦室鏡，當時受條件限制，在相當一段時間內(nèi)，未能充分發(fā)展。現(xiàn)今光學(xué)技術(shù)進步，立體定向內(nèi)窺鏡技術(shù)，將開創(chuàng)神經(jīng)外科新紀元。第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月

內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)是由立體定向儀、內(nèi)窺鏡和術(shù)中錄像、屏幕顯示器三部分組成。法國Hellwig首先將內(nèi)窺鏡和立體定向技術(shù)結(jié)合，稱內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)。此法是應(yīng)用CT掃描、MRI定位、計算出坐標值，選擇適當部位進行顱骨鉆孔，在定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)輔助下，將內(nèi)窺鏡送入靶點進行工作。

第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月

目前內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)，適用于實質(zhì)性腫瘤、囊性腫瘤活檢、囊性病變內(nèi)容物排空、顱內(nèi)血腫排空、腦室造瘺、腦積水等，如與激光、超聲吸引，雙極電凝器配合，臨床應(yīng)用范圍更廣，療效滿意。第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月四.立體定向和功能性神經(jīng)外科現(xiàn)在和未來

隨著計算機技術(shù)驚人的發(fā)展，立體定向儀不斷更新?lián)Q代，生物醫(yī)學(xué)信息圖像已經(jīng)可用新的三維和“四維”結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)。因而，立體定向和功能性神經(jīng)外科已進入一個嶄新的階段。第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月

以CT、MRI、DSA為引導(dǎo)的立體定向和功能性神經(jīng)外科，目前已在我國廣泛應(yīng)用，他拓寬了神經(jīng)外科疾病診治范圍，除了用于各種錐體外系疾病、疼痛、癲癇、精神病以外，也用