2023幽門螺桿菌感染治療的規(guī)范化管理

2023幽門螺桿菌感染治療的規(guī)范化管理

摘要：我國幽門螺桿菌（Hp）的感染率高且耐藥形勢嚴峻，給臨床實踐中

的Hp治療帶來了挑戰(zhàn)。我們需要全程規(guī)范化的治療以提高Hp根除率，

降低感染率，避免耐藥率的增加。文章將從根除前準確檢測Hp、選擇高

效安全的治療方案、治療期間的加強教育及根除后的Hp感染預(yù)防這4方

面進行重點介紹，以幫助臨床醫(yī)生更好的認識Hp感染治療的規(guī)范化管理。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；感染；治療；規(guī)范化管理

幽門螺桿菌（Hp）感染與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌等疾病的發(fā)生密切

相關(guān)。我國是胃癌的高發(fā)國，也是Hp感染的高感染地區(qū)。根除Hp可顯

著降低胃癌的發(fā)生風險［1］。Hp胃炎被定義為一種感染性疾病，可通過口-

口、糞-口及胃-口途徑傳播。由國家消化道早癌防治中心牽頭的一項全國

范圍內(nèi)的Hp感染流行病學調(diào)查顯示我國40.66%的人群感染了Hp，家庭

內(nèi)的感染率高達71.21%［2］0根除Hp可顯著降低胃黏膜疾病的發(fā)生風險

及阻止胃黏膜病變的進展，早根除，早獲益。根除Hp不僅可消滅一個致

癌原，同時可減少一個傳染源。最新國際共識及我國第六次幽門螺桿菌感

染處理報告（簡稱國六共識）均明確指出如無制衡因素，Hp感染者需接

受根除治療［3-4］。

中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組分別在2014、2017及2021年

開展了臨床醫(yī)生對Hp診治的調(diào)查［5-6］,尿素呼氣試驗是診斷Hp感染的

主要檢測方法。鋤劑四聯(lián)方案作為我國共識推薦的根除Hp的一線治療方

案，已被臨床醫(yī)生廣泛采納使用。83.3%的臨床醫(yī)生選擇采用14d的療

法，13.5%的采用10d療法。根據(jù)上述3次調(diào)杳的結(jié)果顯示，我國Hp

感染的診治水平有所提高，但需要注意的是，方案中耐藥抗生素的使用率

仍較高，大部分醫(yī)院仍缺乏Hp感染專病門診?？紤]到我國感染人數(shù)眾多

且耐藥形勢嚴峻，而臨床實踐中參與Hp感染診治的臨床醫(yī)生涵蓋了不同

學科及不同類別，為此，Hp的治療必須全程規(guī)范化的管理以提高根除率。

1、準確檢測Hp是治療的前提

尿素呼氣試驗可克服細菌"灶狀”分布、活檢取材的影響，是非侵入性檢測

的"金標準”及最常用于診斷Hp感染的方法。尿素呼氣試驗為一種間接檢

測方法，其檢測的是尿素酶活性而非細菌本身，需要嚴格排除假陽性和假

陰性。提高胃內(nèi)酸度（添加檸檬酸制劑）有助于增加結(jié)果準確性。如尿素

呼氣試驗的檢測值處于臨界值附近，建議間隔一段時間后再次檢測或采用

其他方法檢測［7］。Hp可隨胃黏膜上皮細胞更新而脫落，經(jīng)胃腸道從糞便

排出。用免疫學方法檢測糞便中的Hp抗原即可判定受檢者的Hp感染狀

態(tài)。單克隆糞便抗原試驗不需要口服任何試劑，操作安全、簡便、快速,

可前往醫(yī)院或居家檢測。

此方法適用于所有年齡和類型的受檢杳者，對于不愿接受尿素呼氣試驗,

或呼氣配合欠佳者（如兒童），單克隆糞便抗原檢測更有優(yōu)勢，可作為Hp

感染診斷的備選［8］。血清學試驗不受近期用藥和胃內(nèi)局部病變的影響，同

時可檢測體內(nèi)Hp感染的菌株。但該方法無法判斷現(xiàn)癥感染還是既往感染,

常用于流行病學調(diào)查，不作為現(xiàn)癥感染的依據(jù)。對于特定的人群，如消化

性潰瘍出血、胃嚴重腸上皮化生或萎縮者使用其他方法檢測提示陰性，血

清學檢測陽性且未接受過正規(guī)根除治療，可作為感染Hp的依據(jù)。

對于內(nèi)鏡檢查的人群，快速尿素酶試驗可作為Hp快速檢測方法，其準確

性受細菌密度、檢測時間和檢測溫度等因素影響。病理組織染色（H&E

染色、Giemsa染色、免疫組化染色等）、Hp培養(yǎng)、分子生物學檢測等也

可作為Hp感染診斷的檢測方法［9］。Hp現(xiàn)癥感染患者可出現(xiàn)內(nèi)鏡下的一

些典型表現(xiàn)，如胃體-胃底部的點狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅，以及伴隨的黏膜上

皮下的集合細靜脈呈規(guī)則排列的微小紅點消失、皺裳腫大蛇形、白色渾濁

黏液、雞皮樣胃炎等，但這些征象只是提示Hp感染，確診還需要通過尿

素呼氣試驗、病理組織染色等方法。

需要注意的是，除血清學試驗、分子生物學檢測方法外，其他檢測方法在

檢測前需停用抑酸藥2周、鋤劑及抗生素（包括中藥）至少4周。如今,

Hp感染檢測方法增多，臨床醫(yī)生應(yīng)充分評估及考慮患者的準備是否充分

（如是否停藥及停藥時間）、檢測方法的類型、檢測結(jié)果的可靠性（如是

否處于臨界值），進而準確的評估患者的感染狀態(tài)。

2、采用高效、安全的治療方案是根除Hp的關(guān)鍵

抗生素耐藥是導(dǎo)致根除Hp失敗的最主要原因。經(jīng)驗性治療中應(yīng)盡量選擇

耐藥率低的敏感抗生素組合。2010—2016年，中華醫(yī)學會消化病學分會

幽門螺桿菌學組開展了一項前瞻性、多中心的Hp耐藥調(diào)查，來自13個

省市的1117例患者完成了藥敏試驗，結(jié)果顯示克拉霉素、左氧氟沙星及

甲硝嗖的耐藥率均高于警戒線（＞15%）,且雙重耐藥率高，而阿莫西林、

吠喃嗖酮及四環(huán)素的耐藥率較低（＜4%）［10］。2018—2020年，中國幽

門螺桿菌分子醫(yī)學中心完成的我國8省市Hp耐藥率調(diào)查分析了4088株

Hp菌株的耐藥率，結(jié)果提示我國Hp耐藥的總體特征為克拉霉素、左氧

氟沙星及甲硝嗖的耐藥率進一步升高，阿莫西林、四環(huán)素及吠喃嗖酮耐藥

率仍較低，但在部分地區(qū)敏感抗生素的耐藥率有所升高［11］。

由此可見，我國的Hp耐藥形勢嚴峻。根除失敗后將進一步導(dǎo)致耐藥率的

升高。因此，首次根除就應(yīng)選擇高效的Hp根除方案。臨床醫(yī)生應(yīng)了解我

國及當?shù)豀p耐藥譜的特征及變化，以利于更好在方案中選擇合適的抗生

素根除Hp0

一個療效好、適合在臨床應(yīng)用的Hp根除方案應(yīng)至少取得＞90%的根除率

［12］0國際權(quán)威共識馬斯特里赫特V指出：在中國這個高耐藥地區(qū)，應(yīng)該

選擇鋤劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及兩種抗生素組合，如吠喃嚶酮、四

環(huán)素、甲硝嚶（大劑量）及阿莫西林［13］。根除方案中鋤劑的主要作用為

提高耐藥菌株中30%~40%的根除率，進而提高總體的根除率。鎖劑四聯(lián)

方案因具有高效、安全等優(yōu)勢，被國六共識推薦為我國Hp根除的初次和

再次根除方案⑷。

根除方案中抑酸藥（PPI或者鉀離子競爭性酸阻滯劑）的作用主要為:（1）

提高胃內(nèi)pH，降低抗生素的最低抑菌濃度；（2）抑制胃酸分泌，降低胃

內(nèi)容量提高藥物濃度；（3）使Hp進入繁殖狀態(tài)，有利于抗生素發(fā)揮作用。

阿莫西林作為根除方案中最常用的抗生素，具有以下的特點：（1）我國人

群中耐藥率低（＜4%）;（2）半衰期短，為時間依賴性的抗生素；（3）對

Hp的抗菌作用具有pH依賴性。由PPI（用法為常規(guī)劑量的2倍及以上）

及阿莫西林（750mg,4次/d或者1g,3次/d）構(gòu)成的高劑量二聯(lián)療

法14d,應(yīng)用于Hp根除一線治療的療效高且非劣效于鈉劑四聯(lián)方案。因

減少了藥物的使用，其副反應(yīng)發(fā)生率低[14],已被國六共識推薦為我國Hp

感染初治和復(fù)治的根除方案。該方案同樣適合在基礎(chǔ)疾病多、合并用藥多

的老年人群中使用[15]。

伏諾拉生為一種新型的鉀離子競爭性酸阻滯劑，具有抑酸強、起效快、作

用久等優(yōu)勢，可有效提高抗生素的殺菌能力進而提高根除率。為了闡明伏

諾拉生聯(lián)合阿莫西林的二聯(lián)方案在我國應(yīng)用的療效及最佳的劑量、頻率及

療程。我們先后開展了7d、10d、14d的伏諾拉生（20mg,2次/d）

聯(lián)合低劑量（1g,2次/d）或高劑量（1g,3次/d）阿莫西林的二聯(lián)療

法根除Hp的研究。我們的結(jié)果顯示低劑量及高劑量阿莫西林聯(lián)合伏諾拉

生二聯(lián)療法根除率分別為94.1%及95.9%[16],但還需要全國多中心的研

究進一步證實其療效及安全性。高劑量二聯(lián)療法及伏諾拉生二聯(lián)療法減少

了不必要抗生素的使用，無需常規(guī)做藥敏試驗，根除率高且副反應(yīng)低，對

腸道微生態(tài)影響小，適合在當前高耐藥時代推廣應(yīng)用。

藥敏試驗可獲得患者的Hp耐藥信息，進行個體化治療。但在Hp根除前

是否常規(guī)行內(nèi)鏡檢查做藥敏試驗還存在爭議。Helicobacter雜志主編

Graham教授在AmJGastroenterol雜志特撰寫綜述解答了藥敏試驗的

相關(guān)問題：(1)何時做：當經(jīng)驗性療法低于90%或者治療失敗后;(2)

如何做：胃黏膜或糞便標本的培養(yǎng)、聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)等方法;(3)

為何做：指導(dǎo)藥物選擇，避免不必要抗生素使用及提高根除率［17］。

3、加強治療期間的指導(dǎo)，提高患者依從性

依從性差是導(dǎo)致根除失敗的重要原因之一。因Hp根除方案中的藥物種類

多、服藥時間不同、引起不同程度的不良反應(yīng)，患者在服藥期間存在漏服、

錯服及非必要停藥等現(xiàn)象，治療期間的指導(dǎo)可緩解患者焦慮，正確的指導(dǎo)

患者用藥及必要時停藥，提高患者對Hp相關(guān)知識的認識及提醒患者及時

的復(fù)查。指導(dǎo)方式多種多樣，包括電話隨訪、短信告知、通過社交媒體及

時溝通、發(fā)放藥物指導(dǎo)卡等。

新近發(fā)表的一項薈萃分析探討了治療期間的加強教育對Hp根除率及依從

性的影響。共有7項研究1433例患者納入分析，與常規(guī)的治療相比，治

療的同時給予加強教育及指導(dǎo)可提高Hp的根除率及患者的依從性。與此

同時，不會對患者治療期間的副反應(yīng)及退出率產(chǎn)生影響[18]。與其他提高

根除率的策略相比（如藥敏試驗指導(dǎo)個體化治療），治療期間加強對患者

的教育與指導(dǎo)具有成本-效益優(yōu)勢且簡單可行。與此同時通過解答與溝通，

及時解決了患者在治療期間遇到的問題，增加了患者對Hp相關(guān)知識的認

知，促進了醫(yī)患之間的溝通與信任。

4、提高認識、重視Hp感染預(yù)防，減少治療后的復(fù)發(fā)

10%的臨床醫(yī)生在臨床實踐中未推薦或告知患者進行常規(guī)的治療后復(fù)查

[6],進而導(dǎo)致無法判斷是否根除。如仍是陽性，將會引起患者的病變進一

步進展及作為傳染源傳染給他人。我們應(yīng)告知患者Hp感染的危害，提高

其對疾病的正確認識，及時的前往醫(yī)院復(fù)查。成功根除后Hp的復(fù)發(fā)率低，

中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組于2012—2018年完成了一項

中國Hp感染復(fù)發(fā)多中心、開放隊列、觀察性研究共隨訪了5707.5人年。

我國Hp的年復(fù)發(fā)率及再感染率僅為3.1%及1.5%[19]。

Hp感染的危險因素包括衛(wèi)生經(jīng)濟條件差和不良的生活習慣等。