血管性癡呆病人的護(hù)理

關(guān)于血管性癡呆病人的護(hù)理病例

37床滕脈江

患者，男86歲，因右側(cè)肢體無(wú)力伴發(fā)熱一周于2015.06.2520:40入院，平車送入病房，神志清楚，測(cè)T37.4℃,P68次/分,R20次/分，BP140/80mmHg,完善相關(guān)檢查?；颊唛L(zhǎng)期臥床，大小便失禁，，痰量較多、色白、泡沫樣，遵醫(yī)囑給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。診斷：血管性癡呆肺部感染高血壓病3級(jí)第2頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月定義血管性癡呆(vasculardementia，VD)屬血管病所致精神障礙臨床類型中的一種類型，也是腦血管疾病的臨床轉(zhuǎn)歸的一種類型。腦血管性癡呆或血管性癡呆(vasculardementia，VD)是指由腦血管疾病導(dǎo)致腦供血障礙而出現(xiàn)的智能全面減退。即由于腦血管疾病引起的，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦功能衰退性疾病。常在50～60歲起病，約半數(shù)并發(fā)原發(fā)性高血壓，以智能階梯性惡化為主。腦血管性癡呆多見(jiàn)于反復(fù)“小中風(fēng)”的病人，隨著一次次“小中風(fēng)”發(fā)作，病情逐漸加重。智力減退不是進(jìn)行性加重，而是呈階梯式發(fā)展，在“小中風(fēng)”康復(fù)后，智力有一定程度的恢復(fù)，病情穩(wěn)定;但是，再次“小中風(fēng)”后，發(fā)作又加重，呈間歇性發(fā)展，最后出現(xiàn)癡呆第3頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類型1.多梗死性癡呆為最常見(jiàn)的類型。是由于多發(fā)的梗死灶所致的癡呆，病變可累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴(yán)重的智力衰退。2.大面積腦梗死性癡呆患者大面積腦梗死，常死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。3.皮層下動(dòng)脈硬化性腦病(Binswager病)因動(dòng)脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變而出現(xiàn)癡呆。臨床特點(diǎn)為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。4.特殊部位梗死所致癡呆是指梗死灶雖不大，但位于與認(rèn)知功能有重要關(guān)系的部位(如角回、左側(cè)半球、額葉白質(zhì)深部、丘腦及顳葉中下回)，而引起失語(yǔ)、記憶缺損、智能減退、視覺(jué)障礙等。5.出血性癡呆慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血都可以出現(xiàn)VaD。第4頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)血管性癡呆一般在50—60歲發(fā)病。近年來(lái)發(fā)病年齡趨于中年化，男性多于女性。病程短則2個(gè)月長(zhǎng)達(dá)20多年，平均5.2年。其早期表現(xiàn)主要是頭痛眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化，無(wú)明顯的癡呆，所常將此表現(xiàn)稱為“腦衰弱綜合征”。但隨著病情的發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如發(fā)音不清、吞咽困難、而肌麻痹、失認(rèn)、尿失禁、偏竣、憑空聽(tīng)見(jiàn)聲音（幻聽(tīng)）、看見(jiàn)實(shí)際不存在的東西（幻視），或情感脆弱易激惹、哭笑無(wú)常等等。

第5頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查⑴顱腦CT檢查：對(duì)腦血管性癡呆的診斷具有極為重要的意義，腦血管性癡呆在CT上多顯示為單個(gè)或多個(gè)大小不等，新舊不等的低密度病灶，新鮮病灶邊緣模糊，陳舊病灶邊緣整齊，多位于側(cè)腦室旁、底節(jié)（尾狀核、殼核）、丘腦等處，左側(cè)多于右側(cè)，或雙側(cè)分布。⑵顱腦MRI檢查：與CT相同，可以顯示腦內(nèi)病灶，其優(yōu)點(diǎn)是能顯示CT難以分辨的微小病灶，以及位于腦干的病灶，無(wú)疑對(duì)病因的鑒別有一定的意義。第6頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月治療要點(diǎn)治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面。1.治療高血壓使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能，低于此水平癥狀惡化。2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度(1)二氫麥角堿類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。(3)煙酸：可增加腦血流量和改善記憶。(4)中藥：選用三七總皂苷(血栓通)、葛根(普樂(lè)林)和甲基吡嗪(川芎嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。第7頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月3.抗血小板聚集常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。4.腦代謝劑促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力。(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(腦復(fù)康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)ATP形成和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)大腦半球信息傳遞。(2)甲氯芬酯：可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能。(3)甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)：增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡。(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)增加動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。第8頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與濃痰積聚、痰液粘稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)；2體溫過(guò)高與感染有關(guān)；3活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期血壓高致心功能減退、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)；4睡眠形態(tài)紊亂與高血壓致心腦供血減少有關(guān)；第9頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月5有壓瘡的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、兩便失禁有關(guān)；6自理缺陷與血管性癡呆后期出現(xiàn)肌麻痹等有關(guān)；7有受傷的危險(xiǎn)與血管性癡呆后期出現(xiàn)幻覺(jué)、易激怒等有關(guān)；8知識(shí)缺乏與信息來(lái)源受限有關(guān)；9潛在并發(fā)癥感染第10頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施一、觀察病情變化患者年老體弱,機(jī)體抵抗力差,再加上記憶和智能受損,因此患者表達(dá)癥狀困難,使癥狀隱蔽、不典型,這時(shí)家庭照顧者要仔細(xì)耐心觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,以免延誤病情第11頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月二、體溫過(guò)高體溫過(guò)高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)。發(fā)熱程度

（以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)熱程度可劃分為：

（1）低熱：體溫37.3～38.0℃。

（2）中等度熱：體溫38.1～39.0℃。

（3）高熱：體溫39.1～41℃。

（4）超高熱：體溫在41℃以上。

第12頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月1）監(jiān)測(cè)體溫變化；

2）鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。3）注意及時(shí)增減衣被，預(yù)防感冒；

4）體溫超過(guò)39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或作大動(dòng)脈冷敷。及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。行藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班。

5）遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療

6）鼓勵(lì)病人咳痰，保持呼吸道通暢，給予霧化吸入。必要時(shí)吸痰。第13頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月三、清理呼吸道無(wú)效痰液粘稠者保持充分水的攝入（如果患者沒(méi)有心衰和腎臟疾病，液體入量每日可達(dá)2000－3000ml）；保持病室空氣新鮮和有足夠的濕度。吸氧2L/min,保持吸氧的濕度80%左右，避免氣管內(nèi)干燥以預(yù)防痰液粘稠不利咳出；霧化吸入2次/天，使痰液稀釋利于咳出；及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢；及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血生化的變化等，以觀察缺氧的改善情況；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做氣管切開(kāi)或氣管插管。第14頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月四、基礎(chǔ)護(hù)理（1）生活護(hù)理由于患者的自理能力減退,甚至完全喪失,需要家人為患者創(chuàng)造一個(gè)整潔、安靜、舒適的生活環(huán)境,如清潔的房間、床單位的整潔、干燥,適宜的光線、溫濕度,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),保持空氣新鮮。協(xié)助并督促患者維持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，注意大小便的護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)。中晚期患者往往喪失生活自理能力,需要家人悉心照料,包括剪指(趾)甲、理發(fā)、曬被褥等。并根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣服。長(zhǎng)期臥床者給予定時(shí)翻身、拍背、預(yù)防褥瘡和肺炎發(fā)生。（2）飲食護(hù)理根據(jù)患者往日的飲食習(xí)慣和疾病的所需合理安排膳食，給予優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、低脂肪、低糖、低鹽飲食,食物要無(wú)刺激，無(wú)骨，易消化，少油膩，易咀嚼。進(jìn)食環(huán)境要安靜、整潔，食物溫度適中，進(jìn)食速度要慢。對(duì)于嚴(yán)重癡呆患者，家庭照顧者要協(xié)助患者進(jìn)食,以免造成梗阻窒息。便秘者,除多食含纖維多的新鮮蔬菜外,還要多喝水,必要時(shí)可服用藥物治療。第15頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）安全護(hù)理ad患者不能很好地處理個(gè)人生活事務(wù),甚至完全喪失生活自理能力，家庭照顧者要事事留意其安全，隨時(shí)有人陪護(hù)，不要讓患者單獨(dú)外出。行走時(shí)有人扶持或關(guān)照，以防跌倒，睡床要低，必要時(shí)可加?xùn)艡?，廁所使用坐式馬桶，防滑地面，洗澡時(shí)注意不要燙傷，有毒、有害物品應(yīng)放入加鎖的柜中,以免勿食;銳器、利器應(yīng)放在隱蔽處,以免傷人與自傷等。（4）睡眠護(hù)理根據(jù)患者平時(shí)養(yǎng)成的睡眠習(xí)慣，家庭照顧者要每天督促其按時(shí)就寢,包括午間休息,保證每天有充足的睡眠時(shí)間,應(yīng)盡量為患者創(chuàng)造安靜、舒適良好的睡眠環(huán)境，患者因缺乏安全感不肯入睡，應(yīng)陪伴其左右，輕拍患者使其入睡。（5）心理護(hù)理ad患者主要表現(xiàn)為記憶力減退及性格的改變，如自私任性、固執(zhí)己見(jiàn)等。隨著疾病的發(fā)展,記憶力障礙加重,如忘記回家的路，記不起家人和自己的姓名等，家庭照顧者發(fā)現(xiàn)患者行為異常要盡量寬容和理解，當(dāng)患者焦慮不安時(shí)盡量用語(yǔ)言安慰、疏導(dǎo),多與患者進(jìn)行思想感情交流,滿足其合理要求，使患者保持情緒穩(wěn)定,心情舒暢,精神愉快。第16頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月五、壓瘡的護(hù)理預(yù)防措施：1、勤翻身：是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時(shí)翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、腳圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。2、經(jīng)常囑家屬給患者按摩拍背；3、臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺折、無(wú)渣屑、無(wú)雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。4、保持皮膚清潔干燥完整：溫水擦浴每天1—2次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。大小便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上強(qiáng)生嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，第17頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月六、肢體訓(xùn)練護(hù)理

1、記憶和思維訓(xùn)練記憶力下降是VD患者最早出現(xiàn)的癥狀,隨病情的發(fā)展逐漸加重。在病房設(shè)置易懂醒目標(biāo)志,放置熟悉的物品,反復(fù)訓(xùn)練,使患者認(rèn)識(shí)自己病房的位置,讓患者記住一些生活基本常識(shí),如親人、護(hù)士的名字及當(dāng)前日期、季節(jié)、氣候等。以此鍛煉患者的記憶和思維能力。

2、日常生活自理能力訓(xùn)練反復(fù)訓(xùn)練患者穿衣、行走、洗漱、進(jìn)食、上廁所等,提高患者生活自理能力。在訓(xùn)練過(guò)程中要循序漸進(jìn),注意保護(hù)患者自尊,增強(qiáng)患者信心。

3、語(yǔ)言能力訓(xùn)練失語(yǔ)者應(yīng)訓(xùn)練其語(yǔ)言表達(dá)能力。首先進(jìn)行單音節(jié)字如“啊”“呀”的訓(xùn)練,囑患者模仿護(hù)士口型逐步訓(xùn)練。而后可采取提問(wèn)方式,讓患者回答簡(jiǎn)單問(wèn)題,并根據(jù)患者回答情況給予鼓勵(lì)。

第18頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月4、肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)患者自行或借助器械進(jìn)行各種肌肉運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。針對(duì)不同病情制定詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃表,對(duì)不會(huì)走路的患者應(yīng)先指導(dǎo)其坐位和站立,循序漸進(jìn)再到踏步、行走。長(zhǎng)期臥床患者可予肢體被動(dòng)訓(xùn)練2次/日,20分鐘/次,并配合按摩點(diǎn)穴、針灸,防止肌肉萎第19頁(yè),共23頁(yè)，星期六，2024年，5月七、認(rèn)知功能障礙的護(hù)理強(qiáng)化記憶鍛煉，增加信息的刺激量，家庭照顧者要反復(fù)帶患者定時(shí)看電視、報(bào)紙，講解文字、圖片、實(shí)物等。經(jīng)常鼓勵(lì)患者回憶過(guò)去的生活經(jīng)歷，不斷刺激皮層興奮，加強(qiáng)記憶。老年癡呆患者智力損害后恢復(fù)很慢，要促進(jìn)患者多用腦，勤用腦，制定切