中暑急救流程課件

急診科主任中暑急救流程(2011)中暑急救流程

中暑的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加重低鈉輸注葡萄糖引起低鉀加重低鈣抗生素過(guò)敏不能輸液的原因民間傳說(shuō)錯(cuò)誤治療醫(yī)案醫(yī)話

2009年46卷05期

中暑死亡原因統(tǒng)計(jì)中暑急救流程橫紋肌溶解低鈣低鈉休克、DIC、心衰、腦水腫、MODS中暑死亡的認(rèn)識(shí)中暑急救流程2011中暑指南1.中暑判定2.先兆中暑3.輕型中暑4.重型中暑5.中暑并發(fā)癥中暑急救流程中暑中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無(wú)汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。中暑多見(jiàn)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，溫帶地區(qū)在遭遇嚴(yán)重的熱浪襲擊時(shí)，可引起大量不適人群受累。研究表明，當(dāng)氣溫大于31攝氏度時(shí)，便可有中暑發(fā)生。在我國(guó)，中暑多見(jiàn)于南方地區(qū)的夏季，老年人多見(jiàn)。人群分布上多見(jiàn)于在炎熱氣溫下從事體力勞動(dòng)的人、參加大型體育競(jìng)賽和軍事訓(xùn)練的人；另外，長(zhǎng)途旅行的人也多見(jiàn)。隨著全球氣候變暖，已經(jīng)習(xí)慣于人工恒溫環(huán)境生活工作的人們，由于普遍面臨機(jī)體耐熱能力的下降，日常生活中，中暑的發(fā)生率有呈逐漸升高的趨勢(shì)。至2011年不完全資料統(tǒng)計(jì)，中暑的病死率可高達(dá)20%～70%。所以在炎熱的夏季，人們更需積極防治中暑。

2011《高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》中暑急救流程中暑原因環(huán)境因素高溫、高濕、風(fēng)速小。在高溫輻射作業(yè)環(huán)境（干熱環(huán)境）和高溫高濕作業(yè)環(huán)境（濕熱環(huán)境）中易發(fā)生。據(jù)研究，連續(xù)三天平均氣溫超過(guò)30攝氏度和相對(duì)濕度大于73%時(shí)最易發(fā)生中暑。要注意有時(shí)雖然氣溫不高，濕度不大，但由于環(huán)境通風(fēng)較差，也易發(fā)生中暑。比如夏季人們?cè)诿荛]的工作環(huán)境中，易發(fā)生中暑。在城市中，各種高大建筑物影響空氣流通，夏季空調(diào)的大面積使用，街道的狹窄及逐漸增多的車(chē)輛，各種儀器設(shè)備的使用，城市綠化面積的減少等原因，形成熱島效應(yīng)，增加城市的氣溫；以及全球二氧化碳排放的增多，形成的溫室效應(yīng)，氣溫呈升高的趨勢(shì)，這些原因均導(dǎo)致了中暑現(xiàn)象的增多。

自身因素主要有產(chǎn)熱增加，如從事體力勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，以及患有發(fā)熱、甲亢等代謝增加的疾病。熱適應(yīng)差，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、過(guò)度疲勞、缺乏體育鍛煉、睡眠不足、飲酒、饑餓以及突然進(jìn)入旅游熱區(qū)和高溫環(huán)境。散熱障礙，如過(guò)度肥胖、穿緊身、透氣性差的衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮病、痱子、大面積燒傷病人恢復(fù)的瘢痕。另外，在使用抗膽堿藥物、抗組胺藥物、抗抑郁藥物、β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、酚噻嗪類(lèi)等藥物治療期間，以及患有脫水、休克、心衰等疾病的患者，也是導(dǎo)致中暑的不可忽視的因素。中暑急救流程中暑按癥狀輕重分類(lèi)

先兆中暑病人常常感到大量出汗、頭暈、眼花、無(wú)力，惡心、心慌，氣短，注意力不集中，定向力障礙。體溫常常小于37.5攝氏度。在離開(kāi)高溫作業(yè)環(huán)境進(jìn)入陰涼通風(fēng)的環(huán)境時(shí)，短時(shí)即可恢復(fù)正常。

輕癥中暑病人除有先兆癥狀外，有的表現(xiàn)為體溫升高至38攝氏度以上，皮膚灼熱、面色潮紅；面色蒼白，嘔吐，皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，通常休息后體溫可在4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

重癥中暑上述癥狀進(jìn)一步加重。出現(xiàn)皮膚蒼白，出冷汗，肢體軟弱無(wú)力，脈細(xì)速。血壓下降（收縮壓降至80毫米汞柱以下），呼吸淺快，體溫正?；蜃兓^小，意識(shí)模糊或昏厥。劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、嘔吐、面色潮紅、頭溫40攝氏度以上，體溫一般正常，嚴(yán)重者昏迷。繼續(xù)發(fā)展為高熱，體溫高達(dá)40攝氏度以上，伴有暈厥、皮膚干燥灼熱、頭痛、惡心、全身乏力、脈快、神志模糊、嚴(yán)重時(shí)引起多臟器損害而死亡。

中暑急救流程中暑的治療原則

中暑先兆：暫時(shí)脫離高溫現(xiàn)場(chǎng)，密切觀察。輕癥中暑：迅速脫離高溫現(xiàn)場(chǎng)，在通風(fēng)陰涼處休息，給予含鹽清涼飲。重癥中暑：迅速物理或藥物降溫，糾正水或電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療。采用“四早一支持(積極支持器官功能)”的治療原則。(1)早期快速降溫，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴結(jié)合冬眠降溫，使體溫盡快降至正常；(2)早期快速擴(kuò)溶：以晶體液為主，結(jié)合血漿、蛋白，盡快補(bǔ)足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，有研究顯示低鈉血癥如處理不當(dāng)，病死率高達(dá)50％一80％。(3)早期抗凝使用低分子肝素鈉5000U，皮下注射，1次／12h，連續(xù)7d。(4)早期改善微循環(huán)。(5)積極支持臟器功能：(早期快速擴(kuò)溶患者重度脫水，常表現(xiàn)脈搏細(xì)速、心率>150次／min，血壓偏低，血細(xì)胞壓積>45％，血紅蛋白>150g／L，無(wú)尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。在排除心功能不全的情況下，應(yīng)予早期快速擴(kuò)溶，開(kāi)放多路靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復(fù)方林格氏液，以1000～1500ml／h的速度輸入體內(nèi)，最好在前4h內(nèi)輸入丟失量的1／3～1／5，約3000～5000ml，在第一個(gè)24h補(bǔ)足體液?jiǎn)适У牧?。重癥中暑的失水相對(duì)于慢性消耗性疾病的失水對(duì)器官的損傷更危急，應(yīng)高度重視早期液體復(fù)蘇的重要性與必要性。為使補(bǔ)液更為精確，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)補(bǔ)液。臨床易把重癥中暑患者出現(xiàn)的有效循環(huán)血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、心率達(dá)150次／min誤認(rèn)為心功能不全，臨床醫(yī)生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機(jī)。)中暑急救流程口服補(bǔ)液鹽ORS每日不得超過(guò)3000毫升

加水1000ml氯化鈉3.5克葡萄糖20克碳酸氫鈉2.5克氯化鉀1.5克中暑急救流程中暑急救流程刮痧療法

用光滑平整的湯匙蘸食油或清水，刮背脊兩側(cè)，頸部，胸肋間隙，肩臂，胸窩及腘窩等處，刮至皮膚出現(xiàn)紫紅色為度。適用于中暑輕證通過(guò)刺激人體使人自身產(chǎn)生抵抗能力，放痧通脈，有條件的最好是輸氧。中暑的病理機(jī)制是血氧不足，毛細(xì)血管收縮閉塞所致。

中暑急救流程中暑護(hù)理措施

1.迅速將病人搬離高熱環(huán)境，戶(hù)外者選擇通風(fēng)良好的陰涼處，有條件者選擇20-25攝氏度的空調(diào)房。

2.解開(kāi)衣領(lǐng)，或者脫去上衣，取平臥位頭偏向一側(cè)。有休克者，取中凹臥位。保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。

3.降溫護(hù)理：輕者飲含鹽冰水或清涼飲料，冰水乙醇敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，4-10℃的5％葡萄糖鹽水1000ML股動(dòng)脈向心注入(灌腸或注入胃內(nèi)）。體溫持續(xù)38.5℃以上者，遵醫(yī)囑藥物降溫。

4.嚴(yán)密觀察病情：

⑴.降溫效果：監(jiān)測(cè)病人生命體征。每15-30分鐘一次肛溫，觀察四肢末梢循環(huán)狀況，出汗情況，病人反應(yīng)。(高熱而四肢末梢厥冷，紫紺，提示病情更嚴(yán)重。寒戰(zhàn)，雞皮疙瘩，提示藥物降溫量不足。呼吸抑制，深昏迷，收縮壓低于80mmHg，停用降溫藥物。)

⑵.休克：嚴(yán)密觀察有無(wú)休克發(fā)生。（高熱可導(dǎo)致循環(huán)衰竭而休克，降溫過(guò)程大量排汗也可導(dǎo)致虛脫和休克)

⑶.急性腎功能衰竭：檢測(cè)尿量。

⑷.其他癥狀：如是否伴有咳嗽，嘔吐，腹瀉，出疹和出血等，以協(xié)助醫(yī)生明確診斷。

5.高熱驚厥的護(hù)理：置于保護(hù)床內(nèi)，防墜床和碰傷。床邊備開(kāi)口器和舌鉗，防舌咬破。

6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

⑴.口腔護(hù)理：高熱者唾液分泌少，口腔干燥，易發(fā)生舌炎，牙齦炎等。要注意口腔清潔以防感染和粘膜破潰。

⑵皮膚護(hù)理

⑶飲食護(hù)理

中暑急救流程中暑急救流程中藥制劑醒腦靜生脈清開(kāi)靈清開(kāi)靈注射液40ml或醒腦靜注射液20ml加入生理鹽水500ml靜滴，具有抗腦缺血損傷作用，減輕結(jié)腦缺血再灌注。生脈注射液40~60ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，維持有效周?chē)萘?，預(yù)防休克發(fā)生。清熱解毒防暑降溫中暑急救流程中暑急救流程中暑降溫細(xì)則1、降溫是搶救重癥中暑的關(guān)鍵。高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，故需積極、迅速、有效地采取降溫措施降溫。（1）環(huán)境降溫（2）體表降溫A

冰水酒精敷擦：在頭、頸、腋窩、肘部、腹股溝、用加入少量酒精（5%---10%）的冰水或冷水擦拭全身皮膚。上肢擦拭順序?yàn)椋鹤詡?cè)頸---肩---上臂外側(cè)---手背；自側(cè)胸---腋窩---上臂內(nèi)側(cè)---肘窩---手心。背部擦拭順序?yàn)椋鹤灶i下至臀部。膝關(guān)節(jié)后等大血管走行處放置冰袋。下肢擦拭順序?yàn)椋鹤憎墓茄卮笸韧鈧?cè)至足背；自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)至足內(nèi)踝；自臀下沿大腿后側(cè)經(jīng)腘窩至足跟。B冰水浸?。翰∪瞬捎冒胱P位，浸于含有碎冰塊，水溫在15---16度的冷水中，水面不超過(guò)病人的乳頭平面。并隨時(shí)控制水溫，保持在15---16度；浸浴每10---15分鐘應(yīng)將病人抬離水面，測(cè)肛溫一次，一般可在20分鐘內(nèi)體溫下降2---4度，如肛溫下降到38度時(shí)，即停止浸浴。下降的溫度又回升至39度以上時(shí)，可再行浸浴。C體內(nèi)降溫：用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股動(dòng)脈向心性注入病人體內(nèi)。用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml注入病人胃內(nèi)。用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml給病人灌腸。D藥物降溫：采用復(fù)方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞。2、保持呼吸道通暢昏迷病人采取平臥位，頭偏向一側(cè)，可防止舌后墜堵塞氣道，也便于分泌物從口角流出，避免分泌物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，并及時(shí)清除鼻咽分泌物保持呼吸道通暢。3、對(duì)有抽搐的病人，在補(bǔ)液充分時(shí)可給予按摩或安定10mg靜注或魯米那0.1肌注。4、對(duì)有心跳、呼吸停止的病人，立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇。中暑急救流程并發(fā)癥處理多器官功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血腦水腫休克持續(xù)腎透析（CRRT)速碧林0.4IU皮下注射

20%甘露醇250ml靜滴擴(kuò)容中暑急救流程高溫綜合癥

熱衰竭

熱射病

熱痙攣

由于大量失水和失鹽引起的肌肉疼痛性痙攣由于嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂引起的周?chē)h(huán)容量不足而發(fā)生虛脫，病情輕而短暫者成為熱昏厥因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)高熱，嚴(yán)重生理和生化異常中暑急救流程急救流程昏迷患者早期插管，可保證氧供及防止誤吸。抽搐時(shí)用安定控制，血壓穩(wěn)定后使用甘露醇脫水，同時(shí)可使用甲強(qiáng)龍。腋窩、腹股溝冰袋，酒精搽浴，使用冰鹽水灌胃或灌腸，冬眠療法，體溫降至37度。

盡快降溫早期插管充分補(bǔ)液補(bǔ)液以羥乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若無(wú)尿，則需行CRRT。中暑急救流程高溫合并癥日射病先兆中暑熱衰竭多器官衰竭熱痙攣熱射病高溫中暑急救流程重癥中暑并發(fā)癥1肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高谷丙升高可達(dá)2000以上2中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦水腫腦干損傷植物狀態(tài)腦死亡3橫紋肌溶解CK可升至20000以上，但CK-MB相對(duì)升高較少，血小板急劇下降，低至30以下，肌酐升高（早期灌注不足）中暑急救流程癥狀處理低鈉血癥補(bǔ)充等滲生理鹽水或高滲（3%）鹽水，維持血漿鈉平衡，3%氯化鈉100ml=0.9%氯化鈉77ml+10%氯化鈉23ml低鈣血癥一般補(bǔ)液后自行緩解，如不緩解可靜推葡萄糖酸鈣1克或加入生理鹽水100毫升中靜滴肌肉痙攣保證呼吸道通暢和補(bǔ)液充分的情況下，安定1~2毫克/公斤靜注中暑急救流程橫紋肌溶解癥由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。氣溫或體溫過(guò)高或過(guò)低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)橫紋肌溶解。熱射病是體溫過(guò)高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。勞力型熱射病，高溫和運(yùn)動(dòng)(體力勞動(dòng))疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，引起肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交換，同時(shí)影響Na+-K+泵的功能。最終的共同途徑是細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響，并激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。中暑急救流程橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，局部表現(xiàn)主要是熱痙攣后的肌肉疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力，全身表現(xiàn)主要包括全身不適、乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。一般CK在發(fā)生肌肉損傷后12h內(nèi)升高，1～3d達(dá)到高峰，3～5d后開(kāi)始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。岳慧等人報(bào)告熱射病、橫紋肌溶解癥治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院48h后CK開(kāi)始下降，而死亡的病例入院后48、60、72h持續(xù)增高，提示血清CK測(cè)定可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。因此要重視血肌酸激酶的檢測(cè)和定期觀察。正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過(guò)，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無(wú)明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。橫紋肌溶解合并急性腎損傷的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。血電解質(zhì)酸堿平衡的變化，急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復(fù)期可發(fā)生高鈣血癥。橫紋肌溶解癥中暑急救流程橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解本身的治療主要是及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過(guò)、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。并發(fā)癥或合并癥的防治主要是抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。積極、充分的補(bǔ)液，保持足夠的尿量，大多數(shù)橫紋肌溶解癥和急性腎衰竭的患者常能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復(fù)蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。中暑急救流程勞力性熱射病

主要表現(xiàn)為高熱（體溫超過(guò)４０℃）和神志異常（如昏迷），勞力型熱射病，多發(fā)生在高溫而又劇烈運(yùn)動(dòng)的情況下（如高溫下作業(yè)的工人、戶(hù)外運(yùn)動(dòng)者），很容易發(fā)生橫紋肌溶解。高熱或運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，高熱環(huán)境下運(yùn)動(dòng)就更容易導(dǎo)致橫紋肌溶解。嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥可并發(fā)急性腎衰竭、急性筋膜間室綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官功能障礙綜合征，甚至危及生命。早期積極靜脈補(bǔ)液、及時(shí)血液凈化治療可防止病情進(jìn)一步發(fā)展。平時(shí)不經(jīng)常鍛煉，近期出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等不適，服用有增加肌肉損傷作用的藥物以及在高溫、高濕的環(huán)境下或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)都會(huì)增加發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比持續(xù)時(shí)間更為重要。

中暑急救流程橫紋肌溶解機(jī)理肌肉損傷的機(jī)制１）機(jī)械性損傷：肌肉經(jīng)過(guò)劇烈、重復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的機(jī)械性收縮，肌纖維受到過(guò)度牽拉，導(dǎo)致橫紋肌結(jié)構(gòu)受損。肌肉拉伸的速度是影響發(fā)病的主要因素。２）缺血再灌注損傷：肌肉過(guò)度收縮會(huì)導(dǎo)致肌肉缺血，當(dāng)缺血肌肉再灌注時(shí)，組織內(nèi)ＡＴＰ耗竭，糖原貯存減少，導(dǎo)致肌肉進(jìn)一步受損。３）熱損傷：肌肉的過(guò)度收縮可引起肌肉溫度升高，在散熱困難的炎熱潮濕環(huán)境中更加明顯。高熱不僅增加能量代謝率和ＡＴＰ的消耗，而且可以提高降解酶的活力（體溫每升高１℃，酶活力提高１０％），使肌細(xì)胞更易發(fā)生損傷，影響肌細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致橫紋肌溶解、壞死。４）脂質(zhì)過(guò)氧化損傷：肌肉的過(guò)度收縮及缺血缺氧，可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，使細(xì)胞膜滲透平衡破壞，毛細(xì)血管通透性增高，體液積聚于組織間隙造成局部水腫、有效循環(huán)血量減少。５）肌細(xì)胞鈉和鈣離子超載：鈉離子內(nèi)流會(huì)繼發(fā)水內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至細(xì)胞死亡。中暑急救流程橫紋肌溶解機(jī)理并發(fā)腎損傷的機(jī)制１）肌紅蛋白管型阻塞腎小管：大量骨骼肌細(xì)胞破壞后，肌紅蛋白入血，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管內(nèi)肌紅蛋白濃度升高，超過(guò)腎臟排泄的閾值，形成管型阻塞腎小管，引起管腔內(nèi)壓力增高從而阻礙腎小球的濾過(guò)。２）肌紅蛋白的直接腎毒性：在尿液酸性環(huán)境下，肌紅蛋白分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，后者可誘發(fā)氧自由基的形成，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。亞鐵血紅素還是血管舒張因子一氧化氮（ＮＯ）的清除劑，可引起腎小管缺血性損傷。３）腎臟缺血：劇烈活動(dòng)時(shí)大量出汗，血容量明顯減少；由于大量血液供應(yīng)肌肉，血液重新分配，腎臟血供減少約５０％，腎小球?yàn)V過(guò)率下降３０％～６０％。低血容量或脫水、酸性尿是肌紅蛋白尿誘發(fā)ＡＲＦ的重要前提。如果不存在低血容量和酸性尿，肌紅蛋白只有很小的腎毒性，但當(dāng)這兩種情況存在時(shí)它就可以通過(guò)上述機(jī)制導(dǎo)致腎損傷。

中暑急救流程中暑急救流程橫紋肌溶解治療補(bǔ)液是治療最重要的環(huán)節(jié)，也是防止腎功能衰竭的關(guān)鍵。應(yīng)早期輸注大量晶體液，補(bǔ)液量可達(dá)１０～１２Ｌ／２４ｈ，維持有效循環(huán)血量，改善腎缺血，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，保持尿量在２００～３００ｍＬ／ｈ，防止肌紅蛋白管型形成。如果在補(bǔ)液充足的情況下出現(xiàn)尿量減少，應(yīng)充分考慮少尿的原因，慎重補(bǔ)液。患者多存在高血鉀，故應(yīng)注意避免經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀。低鈣血癥可自行緩解，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，一般不補(bǔ)充鈣，盲目補(bǔ)鈣可能加重橫紋肌溶解。當(dāng)尿液偏酸時(shí)，靜脈應(yīng)用５％碳酸氫鈉堿化尿液，使尿ｐＨ值大于６.５甚至大于７.５，可減少亞鐵血紅素的生成從而減輕肌紅蛋白腎毒性。甘露醇可有效促進(jìn)肌紅蛋白中Ｆｅ２

＋的釋放，減少它對(duì)腎小管的直接毒性和管型的形成，并通過(guò)利尿作用促進(jìn)肌紅蛋白的排泄，但大量使用碳酸氫鈉可加重低鈣血癥，甘露醇用量過(guò)大可誘發(fā)和加重腎損害。一旦發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少，應(yīng)及時(shí)給予血液凈化治療。如果血肌酐和尿素氮逐漸升高或出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥，即使尿量無(wú)明顯減少，也應(yīng)給予血液凈化治療。如有條件，宜采用連續(xù)性腎臟替代療法（ＣＲＲＴ）。靜脈補(bǔ)充足夠的熱卡、適量的維生素和微量元素，可減少機(jī)體蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)。并發(fā)筋膜間室綜合征時(shí)早期可使用甘露醇保守治療以減少間室壓力，盡量避免筋膜切開(kāi)，筋膜切開(kāi)很容易導(dǎo)致大量滲液、出血、感染。如合并ＤＩＣ或其他器官損害，給予相應(yīng)的處理。中暑急救流程低鈉血癥的處理低鈉血癥為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。低鈉血癥可分為：①缺鈉性低鈉血癥；②稀釋性低鈉血癥；②消耗性低鈉血癥。中暑為消耗性低鈉血癥。（1）應(yīng)對(duì)Na+、Cl-、CO2-CP進(jìn)行綜合分析，如低鈉伴低氯，CO2-CP不低，則應(yīng)補(bǔ)NaCl為主，輕者用生理鹽水，血Na+低于125mmol/L,用3%NaCl糾正。6ml/（kg·次）可提高血Na+5mmol/L。如血Na+低，CO2-CP低而Cl-不低，則重點(diǎn)補(bǔ)2.5%~4%NaHCO3，可同時(shí)糾正低Na+和酸中毒。

（2）對(duì)于因Na+低補(bǔ)張力液過(guò)多，引起的稀釋性低Na+水中毒，可用20%甘露醇脫水，排除過(guò)多水分。

（3）補(bǔ)鈉后要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和CO2-CP，補(bǔ)液不當(dāng)引起低鈉容易糾正，腦性低鈉常難以糾正。

中暑急救流程低鈉血癥的處理急性低鈉血癥是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血[Na+]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg/h)。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na+]更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg/h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此種情況是極少見(jiàn)的，但在快速糾正低鈉血癥過(guò)程中應(yīng)該警惕。其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na+]變化有關(guān)。

中暑急救流程低鈣血癥的處理大量出汗導(dǎo)致細(xì)胞外液鈉離子丟失，胞內(nèi)鈉離子出細(xì)胞，而鈣離子被交換入胞，從而血鈣降低，骨骼肌收縮。血清蛋白濃度正常時(shí)，血清鈣＜2.2mmol/L(8.5mg/dl)，稱(chēng)為低鈣血癥。低鈣血癥若癥狀明顯，如伴手足搐搦、抽搐、低血壓、Chvostek征或Trousseau征陽(yáng)性、心電圖示Q-T間期ST段延長(zhǎng)伴或不伴心律失常等，應(yīng)予立即處理。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml(含Ca2+90mg)稀釋后靜脈注射(大于10min)，注射后立即起作用，必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率，

中暑急救流程熱射病的研究進(jìn)展熱射病時(shí)心輸出量顯著增加伴皮膚血液循環(huán)的再分布，心輸出量增加3-4倍，以維持血壓的穩(wěn)定，皮膚血流量超過(guò)心輸出量的50%，大約血流速度為8升/分。代價(jià)是腎和內(nèi)臟的血液灌注受損，但總的外周阻力不變。

熱射病的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與膿毒血癥相似，以及與全身炎癥反應(yīng)一致，循環(huán)變化和崩潰主要是屬于分布性休克，其特征是血管擴(kuò)張和相對(duì)或絕對(duì)性血容量不足。

心臟衰竭盡管少見(jiàn)，在存在熱射病的老年人中，對(duì)于心臟功能紊亂的識(shí)別是困難的，通常這部分人既往有冠心病或器質(zhì)性心臟病的比例高。

所以在治療中對(duì)膿毒血癥的血流動(dòng)力學(xué)的支持的治療措施也適用于熱射病，液體復(fù)蘇應(yīng)根據(jù)最佳心率、尿量和血壓來(lái)調(diào)定。

回顧性研究建議對(duì)熱射病的患者應(yīng)盡快床旁降溫，最初的血流動(dòng)力學(xué)管理將包括補(bǔ)液來(lái)充分恢復(fù)血壓和組織灌注。

中暑急救流程高溫綜合癥治療進(jìn)展中暑流程中重要的是要迅速降溫，并行血流動(dòng)力學(xué)支持和器官功能支持。最初的評(píng)價(jià)包括

ABC=airway氣道，breathing呼吸，circulation循環(huán)

降溫方法：Gastric，bladder，rectalcold-waterlavage胃、膀胱、直腸冷水灌洗是有效的。

其他的方法：冰水擦浴、降溫毯、空調(diào)降溫等，同時(shí)可以滴注冰凍至一定溫度的生理鹽水。

1、Bodyimmersioninicedwater冰水浸浴

2、Evaporativecooling:sprayingwateroverthepatientandfacilitatingevaporationandconvectionwiththeuseoffans蒸汽冷卻

3、Immersingthehandsandforearmsincoldwater手和前臂浸浴在冷水中。

4、Useoficeorcoldpacksintheneck,groins,andaxillae，用冰袋或冷水袋置于頸部、腹股溝、腋窩處

5、Invasivemethods:icedgastric,bladder,orperitoneallavage有創(chuàng)方法：胃、膀胱、直腸，或腹膜冰水灌洗。

6、Chemicallyassistedcoolingwithdantrolene用dantrolene來(lái)進(jìn)行化學(xué)降溫

退熱藥物的應(yīng)用，在理論上在急性期有用，但沒(méi)有對(duì)這種用法進(jìn)行評(píng)價(jià)

藥物治療的效果并不是很好

Musclerelaxantssuchasbenzodiazepinesandneurolepticagentssuchaschlorpromazine(Thorazine)havebeenusedtoinhibitshiveringandasprophylaxisagainstseizures,butclinicaltrialsarelacking。肌肉松弛藥（如苯二氮類(lèi)藥物）和神經(jīng)抑制藥（如氯丙嗪）用來(lái)抑制顫抖和可用來(lái)預(yù)防抽搐發(fā)作，但臨床試驗(yàn)缺乏相關(guān)證據(jù)。

注意下面的關(guān)鍵觀點(diǎn)：

1、迅速降溫和對(duì)循環(huán)衰竭的治療是至關(guān)重要的，可以降低組織的不可逆損傷和降低死亡率。

2、最適宜的降溫方法和血流動(dòng)力學(xué)管理方面，目前沒(méi)有可靠的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

3、對(duì)于勞力性熱射病，冰水灌注降溫在年輕人中是有效的。

4、沒(méi)有證據(jù)支持哪一種降溫方法在經(jīng)典熱射病中的優(yōu)越性。

中暑急救流程鑒別診斷熱痙攣癥狀特點(diǎn)：多發(fā)生于大量出汗及口渴，飲水多而鹽分補(bǔ)充不足致血中氯化鈉濃度急速明顯降低時(shí)。這類(lèi)中暑發(fā)生時(shí)肌肉會(huì)突然出現(xiàn)陣發(fā)性的痙攣的疼痛。

熱衰竭癥狀特點(diǎn)：這種中暑常常發(fā)生于老年人及一時(shí)未能適應(yīng)高溫的人。主要癥狀為頭暈、頭痛、心慌、口渴、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、暈厥或神志模糊。此時(shí)的體溫正?；蛏晕⑵?。

日射病癥狀特點(diǎn)：這類(lèi)中暑的原因正像它的名字一樣，是因?yàn)橹苯釉诹胰盏钠貢裣?，?qiáng)烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細(xì)胞受損，進(jìn)而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開(kāi)始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。

熱射病癥狀特點(diǎn)：還有一部分人在高