消化道腫瘤的腔鏡治療進(jìn)展課件

消化道腫瘤的腔鏡治療進(jìn)展陳紅星主任廬江縣人民醫(yī)院胸外科腹腔鏡外科開展史1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy〞1918年Goetze報(bào)道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress創(chuàng)造帶彈簧穿刺針1960年KarlStorz創(chuàng)造冷光源1963年Semm設(shè)計(jì)了氣腹機(jī)腹腔鏡外科開展史視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等顯示器攝像機(jī)冷光源氣腹機(jī)高頻電刀抓鉗穿刺針彎形別離鉗剪刀施夾器電凝鉤、取石鉗無損傷鉗雙極電凝雙極電凝單極電凝套管穿刺器電凝系統(tǒng)單極電鉤雙極電凝超聲刀血管結(jié)扎束組織夾生物可吸收夾He-mo-lok夾

Endo-GIA

賁門左、右；胃左動(dòng)脈；脾動(dòng)脈；肝總動(dòng)脈；腹腔干淋巴結(jié)4-5個(gè)直線切割縫合器;切緣包埋大彎/小彎；胃短血管靈活處理；脾出血處理；適當(dāng)擴(kuò)大食管裂孔腹腔鏡局部游離胃淋巴清掃管狀胃制作食管旁淋巴結(jié)；隆突下淋巴結(jié)；左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)釘砧就位；圓形吻合器吻合；閉合胃壁切口腫瘤完整切除；奇靜脈弓離斷；保護(hù)氣管主動(dòng)脈胸導(dǎo)管胸腔鏡局部食管游離淋巴清掃食管胃吻合MIEvsOETrocar布置離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉清掃No.4組淋巴結(jié)；裸化胃大彎至預(yù)切平面清掃胰腺被膜清掃No.14v、6組淋巴結(jié)；裸化十二指腸清掃No.8a、8p組淋巴結(jié)清掃No.12a、5組淋巴結(jié)清掃No.1、3組淋巴結(jié)離斷十二指腸，完成吻合清掃No.9、7、11p組淋巴結(jié)清掃No.11d組淋巴結(jié)清掃No.16a2組淋巴結(jié)清掃No.16b1組淋巴結(jié)相對(duì)禁忌證

1.出血傾向。

2.重度肥胖〔身體質(zhì)量指數(shù)，即BMI指數(shù)>40〕。

3.巨大膈疝或腹外疝。

4.解剖變異。

5.心肺等功能欠佳。

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

建立通路Trocar位置

1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原那么循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓ぁ闻K→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈那么于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。進(jìn)入融合筋膜間隙〔Toldt間隙〕，由融合筋膜〔Toldt筋膜〕和腎前筋膜間向外側(cè)別離，直至暴露外下方輸尿管。3、游離乙狀結(jié)腸將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性別離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師〞，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。4、游離直腸后壁遵循前方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜外表，故以直腸上動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直腸上動(dòng)脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜外表。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性別離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。5、游離直腸側(cè)方由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，防止因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著前方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動(dòng)脈直徑一般均≤2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下別離達(dá)盆底。損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會(huì)加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連較為緊密，故別離難度較大。8、切斷直腸腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸。為到達(dá)1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用別離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。9、切除病變腸段中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長(zhǎng)度的切口，用塑料套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇適宜的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。智能機(jī)器人腹腔鏡外科控制臺(tái)：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機(jī)械手操作桿；機(jī)械臂平臺(tái)：控制機(jī)械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像信號(hào)顯示器外科醫(yī)生控制臺(tái):系統(tǒng)的大腦中區(qū)，通過主治醫(yī)生的控制，通過程序轉(zhuǎn)化為指令傳輸?shù)綑C(jī)械臂，使之相應(yīng)動(dòng)作。床旁機(jī)械臂系統(tǒng):使用固定機(jī)構(gòu)；手臂機(jī)構(gòu)為關(guān)節(jié)型手臂機(jī)構(gòu)和機(jī)器人手腕機(jī)構(gòu)；Davinci機(jī)器人的控制臺(tái)Davinci機(jī)