病歷書寫規(guī)范病程記錄部分課件

部分病程記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一部分

玉田協(xié)和醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長綜合內(nèi)科主任——王平生病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病程記錄的定義及書寫內(nèi)容：（1）、定義：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

（2）、內(nèi)容：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項等。入院時、危重患者病情變化時、術(shù)前、術(shù)后及時出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病程記錄包含以下部分：一、首次病程記錄。二、上級醫(yī)師查房記錄。三、日常病程記錄。四、疑難病例討論記錄。五、交（接）班記錄。六、轉(zhuǎn)科記錄。七、階段小結(jié)。八、搶救記錄。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病程記錄包含以下部分：九、有創(chuàng)操作記錄。十、會診記錄。十一、術(shù)前小結(jié)。十二、術(shù)前討論記錄。十三、麻醉訪視記錄。十四、麻醉記錄。十五、手術(shù)記錄。十六、手術(shù)安全核查記錄。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病程記錄包含以下部分：十七、手術(shù)護(hù)理記錄。十八、患者交接記錄。十九、術(shù)后首次病程記錄。二十、出院記錄。二十一、死亡記錄。二十二、死亡病例討論記錄。二十三、病重（病危）護(hù)理記錄。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分部分病程記錄重點講解第一部分主治醫(yī)師查房記錄科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄末次病程記錄出院記錄病歷書寫規(guī)范病程記錄部分主治醫(yī)師查房記錄要求：1、時間要求：主治醫(yī)師首次查房48小時內(nèi)，平日一周不少于2次。2、內(nèi)容要求：（1）、要包含查房主治醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱（以院聘為準(zhǔn)）無主治醫(yī)師時由副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房。（2）、包含補(bǔ)充的病史、體征；診斷（名稱ICD，標(biāo)準(zhǔn)指南、規(guī)范或文獻(xiàn)）、鑒別診斷（專業(yè)教材）的分析；診療計劃（檢查內(nèi)容、用藥及治療舉措，病情評估等），如進(jìn)一步檢查內(nèi)容，治療用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分主治醫(yī)師查房記錄示例：

例1、外科主治醫(yī)師查房記錄：2015-6-139:30XXX主治醫(yī)師查房，病史、癥狀及查體同前。分析病情如下：依據(jù)（1）、患者王立燁，青年女性28歲；（2）、主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天入院；（3）、腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，結(jié)腸充氣試驗（-），叩鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)、雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常存在，約3次/分。（4）、玉田縣醫(yī)院血常規(guī)示：WBC12.44×109/L，腹部彩超示：少許盆腔積液，余未見異常。診斷急性闌尾炎合理.病歷書寫規(guī)范病程記錄部分主治醫(yī)師查房記錄示例：

例1、外科主治醫(yī)師查房記錄：。入院查血凝、心肌酶、肝腎功能、心電圖等未見異常，且患者經(jīng)靜點抗生素癥狀未見好轉(zhuǎn)，宜急行闌尾切除術(shù)。擬于今日10:00在腰麻下行闌尾切除術(shù)。已告知患者病情及治療方案，患者同意手術(shù)。囑簽訂手術(shù)同意書，完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)治療。術(shù)中注意無菌操作，保護(hù)神經(jīng)血管，減少切口感染及神經(jīng)血管損傷的發(fā)生.病歷書寫規(guī)范病程記錄部分主治醫(yī)師查房記錄示例：

例2、內(nèi)科主治醫(yī)師查房記錄：2014-05-0609:00

今日XXX主治醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問病情檢查患者，病史無補(bǔ)充，查體同前。入院查C反應(yīng)蛋白17.1mg/L,肝腎功能、血凝、肺炎支原體抗體、EB病毒抗體、結(jié)核桿菌抗體、乙肝表抗回報示：陰性。18導(dǎo)心電圖回報示：竇性心律，大致正常心電圖。肝膽胰脾彩超未見異常。分析病情如下：依據(jù)：①患者女性，29歲。②主要表現(xiàn)為咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀。③查體：咽后壁略充血，可見成簇腫大淋巴濾泡，頜下可觸及大小約0.8cm腫大的淋巴結(jié)，無觸痛。雙肺呼吸音略粗糙，右肺可聞及濕性啰音。④肺CT示：右肺炎性病變（2014-05-05玉田協(xié)和醫(yī)院）。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分主治醫(yī)師查房記錄示例：

例2、內(nèi)科主治醫(yī)師查房記錄：符合2009年衛(wèi)生部發(fā)布“社區(qū)獲得性肺炎指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺炎診斷成立。應(yīng)與如下疾病鑒別：1、肺結(jié)核：患者往往具有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，影像檢查提示肺尖部高密度影，可有空洞及肺內(nèi)播散，活動期于痰液中可以分離出結(jié)核分枝桿菌；2、急性肺膿腫：病程相似，咳出大量膿臭痰，影像檢查提示膿腔及氣液平面。治療予抗炎、化痰等藥物合理。囑患者注意保暖，禁食辛辣刺激食物，多飲水保持咯痰通暢。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄要求：1、時間要求：科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)在患者入院72小時內(nèi)完成，平日一周不少于1次。2、內(nèi)容要求：（1）、要包含查房科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱（以院聘為準(zhǔn)）。（2）、包含病史、體征的補(bǔ)充；診斷（名稱ICD，標(biāo)準(zhǔn)指南、規(guī)范及文獻(xiàn)）、鑒別診斷（專業(yè)教材）的分析；診療計劃（檢查內(nèi)容、用藥及治療舉措，病情評估等），如進(jìn)一步檢查內(nèi)容，治療用藥的更改等，重點是疑難疾病診斷、病情評估、治療方案選擇及療效評價等。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄示例：

例1、內(nèi)科科主任查房記錄：2014-05-0709:00

今日科主任XXX查房，詳細(xì)詢問病史，患者訴自入院后仍有咳嗽，咯白色泡沫痰，無咯血，不伴發(fā)冷發(fā)熱，未出現(xiàn)胸悶及呼吸困難，飲食睡眠可，大小便均正常。查體同前，分析如下：患者肺炎診斷符合社區(qū)獲得性肺炎指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥鑒別合理。分析如下：病歷書寫規(guī)范病程記錄部分科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄示例：

例1、內(nèi)科科主任查房記錄：住院期間病情可好轉(zhuǎn)，也可加重：（1）、炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥。（2）、反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)化為慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化等。（3）、病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命?；颊邽榍嗄昱郧移綍r身體狀況較好，以上風(fēng)險出現(xiàn)的機(jī)會較低。患者肺炎為社區(qū)獲得性肺炎治療上抗生素的選擇十分重要，社區(qū)獲得性肺炎以革蘭氏陽性菌為主，經(jīng)驗治首選青霉素類或二代頭孢菌素，可輔助呼吸喹諾酮類藥物，同時給予化痰藥物。目前抗生素選用合理，如癥狀不緩解可以做痰的細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗以指導(dǎo)應(yīng)用抗生素。為保障療效應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)肺護(hù)理，囑患者注意保暖，盡力咯痰，禁食辛辣刺激食物。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄示例：

例2、外科副主任醫(yī)師查房記錄：2015-6-149:00XXX主任醫(yī)師查房，聽取病情匯報，詳細(xì)詢問患者，病史無補(bǔ)充。查體：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜黃染，腹平，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。余未及異常。分析如下：診斷1、膽總管結(jié)石、2、梗阻性黃疸成立。宜行膽囊切除、膽總管切開取石“T”型管引流術(shù)。患者為高齡患者，手術(shù)風(fēng)病歷書寫規(guī)范病程記錄部分科主任/主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄示例：

例2、外科副主任醫(yī)師查房記錄：險較高，術(shù)中術(shù)后要加強(qiáng)心肺監(jiān)測，術(shù)后要加強(qiáng)肺及下肢血管護(hù)理以減少術(shù)后肺感染、下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會。術(shù)中要仔細(xì)探查患者膽總管，如果發(fā)現(xiàn)膽總管下端開口狹窄，可能行膽管擴(kuò)張術(shù)或膽腸吻合術(shù)。如放置“T”型管，術(shù)后7天懸高“T”型管，10天關(guān)閉“T”型管，術(shù)后45天囑患者來院行膽道造影后拔除“T”型管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、保護(hù)胃粘膜藥以預(yù)防感染及應(yīng)激潰瘍的發(fā)生。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄及正常出院患者前一天病程記錄要求：一、時間要求：自動出院患者當(dāng)天必須要有上級醫(yī)師查房記錄、正常出院患者前一天上級醫(yī)師查房記錄。二、內(nèi)容要求：1、遵囑出院患者末次病程記錄要求：（1）、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱（上級醫(yī)師）。（2）、患者的一般情況如：生命體征、飲食、二便、傷口愈合情況等。（3）、對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)，包括主要診斷，治療原則，治療效果等內(nèi)容（如入院診斷有修正應(yīng)體現(xiàn)在記錄中）。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄及正常出院患者前一天病程記錄要求：（4）、對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或各類管路的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字（要求寫在談話記錄內(nèi)）。2、自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。3、在描述下達(dá)出院醫(yī)囑前要重點描述患者是否已經(jīng)達(dá)到本次住院主病出院標(biāo)準(zhǔn)（以衛(wèi)生部臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)）。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄示例：例1、內(nèi)科自動出院患者當(dāng)天病程記錄：2014-05-1209:00

今日XXX科主任查房，患者仍偶有咳嗽，咽痛較入院時減輕，無咯痰，無發(fā)熱，不伴胸悶及呼吸困難，飲食、睡眠可，二便均正常。查體：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意識清楚，言語流利，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音略粗糙，未聞及干濕性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝

病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄示例：例1、內(nèi)科自動出院患者當(dāng)天病程記錄：脾未觸及。雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理征未引出。患者及家屬要求出院，請示XXX主任，分析如下：患者臨床癥狀明顯緩解，但患者2天前還有發(fā)熱，仍未達(dá)到患者72小時體溫正常，影像檢查肺部炎癥明顯吸收的出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)繼續(xù)住院抗感染化痰治療，向患者及家屬交代病情及治療情況后，患者及家屬仍拒絕繼續(xù)住院治療，表示出院病情變化后果自負(fù)，于自動出院談話記錄上簽字后離院。出院后建議患者：普食，注病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄示例：例1、內(nèi)科自動出院患者當(dāng)天病程記錄：意休息，注意保暖。復(fù)方甘草片4片口服3/日，富馬酸酮替芬片2mg口服1/晚，院外靜點抗生素化痰藥物。一周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白，一月后復(fù)查CT，如有咳嗽、咳痰、胸痛等病情變化我科隨診。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄示例：例2、手術(shù)科室自動出院當(dāng)日病程記錄：2015-6-1911:00

今日XXX主治醫(yī)師查房，患者切口無疼痛、麻木，精神好，睡眠飲食好，已排氣排便，小便正常。查體：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺無異常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，約3次/分，雙下肢無水腫。切口外敷料完整，無滲血滲液，周圍無紅腫、觸痛?；颊邚?qiáng)烈要求出院，XXX主治醫(yī)師分析如下

：患者闌尾切除術(shù)后第3天，恢復(fù)良好，目前無不適，尚不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)住院抗炎治療，切口定期換藥。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院患者當(dāng)天病程記錄示例：例2、手術(shù)科室自動出院當(dāng)日病程記錄：如強(qiáng)行出院可能出現(xiàn)闌尾殘端炎、殘端瘺，腸粘連，腸梗阻，腹腔感染及切口感染等意外。向患者及家屬交代病情及可能發(fā)生的意外，患者及家屬仍拒絕繼續(xù)住院治療，表示出院后病情變化后果自負(fù)，于自動出院談話記錄上簽字。囑出院后注意規(guī)律飲食及休息，如出現(xiàn)腹痛、腹脹等隨診。院外繼續(xù)靜點抗生素，隔日來院換藥，術(shù)后7天來院拆線。遵囑執(zhí)行，給予辦理出院手續(xù)。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分正常出院患者前一天病程記錄示例：例1、內(nèi)科正常出院患者前一天病程記錄2014-05-1209:00

XXX主治醫(yī)師查房患者仍偶有咳嗽，無胸悶、咽痛，無咯痰，無發(fā)熱，不伴呼吸困難，飲食、睡眠可，二便均正常。查體：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意識清楚，言語流利，口唇無發(fā)紺，咽后壁無充血。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齊，未聞及病理性雜音。復(fù)查肺CT示：右肺炎癥較入院時明顯吸收。復(fù)查血常規(guī)未見異常。總結(jié)分析如下：患者呂春輝，女性，29歲，主因肺炎住院治療。入院后完善相關(guān)檢查，病歷書寫規(guī)范病程記錄部分正常出院患者前一天病程記錄示例：例2、手術(shù)科室正常出院前一天病程記錄2015-6-1911:00XXX主治醫(yī)師查房，患者飲食、睡眠良好，無發(fā)熱，不伴腹痛腹脹，大小便均正常。查體：T：36.3℃P：70次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺聽診未及異常。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。給予切口拆線，局部愈合良好，無紅腫、滲出?？偨Y(jié)分析如下：患者病歷書寫規(guī)范病程記錄部分正常出院患者前一天病程記錄示例：例1、內(nèi)科正常出院患者前一天病程記錄給予抗感染、止咳化痰等對癥治療。病情明顯好轉(zhuǎn)，患者72小時體溫正常，CT檢查示肺部炎癥明顯吸收，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明日辦理出院手續(xù)。出院后囑：普食，注意休息，保暖。復(fù)方甘草片4片口服3/日，富馬酸酮替芬片2mg口服1/晚，頭孢克肟膠囊100mg口服2/日，至14天。一月后復(fù)查肺CT，如有咳嗽、咳痰、胸痛等病情變化我科隨診。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分正常出院患者前一天病程記錄示例：例2、手術(shù)科室正常出院前一天病程記錄主因急性闌尾炎住院，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液治療，切口定期換藥，7天拆線腸功能恢復(fù)良好，無不適主訴，已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。囑明日出院，出院后規(guī)律飲食及適當(dāng)休息，如出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適隨診。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：1、出院記錄定義：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。2、出院記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見，醫(yī)師簽名等。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：重點強(qiáng)調(diào)以下部分：1、入院情況：主訴、體格檢查（陽性的必寫，有鑒別診斷意義的陰性體征也要書寫）、輔助檢查資料（有價值的），既往史（有意義的）。入院情況示例：患者XXX男性，25歲，主因胸悶、心悸2小時而住院，查體：P：185次/分，BP：110/70mmHg，頭顱無畸形，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心音有力，心率快，約185次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢無浮腫。生理性反射存在病理征未引出。急查心電圖：室上性心動過速、ST—T改變。既往2年來“室上性心動過速”反復(fù)發(fā)作住院或急診治療4次。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：2、入院診斷：（明確一個概念）上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。入院診斷示例：心律失常室上性心動過速病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：3、診療經(jīng)過：包括診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱，有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術(shù)操作內(nèi)容如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷過程。最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能明確診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：診療經(jīng)過示例1：入院后依據(jù)：（1）、男性，25歲，主因胸悶、心悸2小時；（2）、查體：P：185次/分，BP：110/70mmHg，心率快，約185次/分，律齊。（3）、心電圖：室上性心動過速、ST—T改變。診斷：心律失常室上性心動過速。入院查血脂低密度脂蛋白升高，補(bǔ)充診斷：高脂血癥。入院后急給予胺碘酮藥物復(fù)律成功后，給予改善心臟供血、營養(yǎng)心肌并降脂治療。病情平穩(wěn)，復(fù)查心電圖無心律失常好轉(zhuǎn)出院。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：診療經(jīng)過示例2：入院依據(jù)（1）、高血壓病史5年，（2）、血壓190/110mmHg,診斷：高血病3級（很高危）。依據(jù)：（1）、高血壓病史5年，（2）、尿常規(guī)示PRO（+++）診斷：高血壓腎病？入院第5天腎穿病理檢查示：膜性腎小球腎炎。修正診斷為：腎小球腎炎。給予托拉塞米20mg口服日二次利尿，替米沙坦80mg口服日一次降壓治療并激素強(qiáng)的松30mg口服日一次治療腎小球腎炎。經(jīng)10天治療，血壓控制良好，復(fù)查尿常規(guī)示PRO（+），無雙下肢浮腫。好轉(zhuǎn)出院。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：診療經(jīng)過示例3：入院查血尿便三常規(guī)，生化全項，腦脊液常規(guī)、生化及病理，C反應(yīng)蛋白，血沉；頭顱CT、胸部CT、上腹部CT及泌尿系彩超等相關(guān)檢查未見異常，同時給予抗生素及中藥清熱解毒藥物試驗性治療無效，基本可除外感染性發(fā)熱。入院查PET—CT及腫瘤標(biāo)志物血液學(xué)檢查未見異常，基本可除外腫瘤引起的發(fā)熱。因我院條件有限免疫學(xué)檢查方面開展項目較少，目前不除外結(jié)締組織病引起發(fā)熱，建議患者轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步檢查以除外結(jié)締組織病。遂轉(zhuǎn)院治療。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：4、出院診斷：注意要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出后打“？”號。出院診斷示例：1、心律失常室上性心動過速2、高脂血癥病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：5、出院情況：一般情況（如飲食、睡眠、大小便、神志及精神狀況等），查體情況（與本次疾病有關(guān)的適當(dāng)詳寫，無關(guān)可用余查體未見異常），對患者以后有重要參考價值的輔助檢查。出院情況示例：患者神清精神好，無心悸胸悶，飲食、睡眠良好，大小便均正常。查體：P：80次/分BP：115/75mmHg，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心音有力，心率80次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢無浮腫。余查體未見異常。復(fù)查心電圖：大致正常心電圖，電解質(zhì)、心肌酶學(xué)檢查未見異常。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：6、出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨訪時間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管、需要復(fù)查的檢查項目或指標(biāo)、拆線的時間等。注：對患者疾病的診斷、治療有特殊重要意義的檢查檢驗結(jié)果在患者出院時未回報時，應(yīng)在患者出院前履行告知程序，在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容及隨訪要求，同時在出院記錄中的出院醫(yī)囑中記錄相關(guān)內(nèi)容。檢驗檢查結(jié)果回歸后及時入病歷。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分出院記錄內(nèi)容及要求：出院醫(yī)囑示例：例1、（1）、囑患者禁止飲用含有酒精的飲料、各種酒類及濃茶、咖啡等含有咖啡因類飲料，規(guī)律作息，避免情緒刺激。（2）、出院后口服阿托伐他汀20mg晚飯前一次，3周、6周及3個月空腹來院復(fù)查肝功能血脂。（3）如出現(xiàn)心悸胸悶急來我院心內(nèi)科門診或急診就診。例2、（1）、囑患者適當(dāng)休息。（2）、患者乳腺腫物病理尚未回報，已告患者及家屬，詳見自動出院談話記錄。（3）、下周一病理回報下發(fā)到科室，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生會電話通知患者或家屬，如病理回報為惡性腫瘤須行二次手術(shù)治療并放化療。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分部分病程記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)

第二部分

——王平生病歷書寫規(guī)范病程記錄部分部分病程記錄重點講解第二部分日常病程記錄有創(chuàng)操作記錄病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄定義及特性：1、定義：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2、特性：（1）、經(jīng)常性；（2）、連續(xù)性。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄的要求：1、時間要求：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（也可以理解為：重癥監(jiān)護(hù)患者病情變化就應(yīng)當(dāng)書寫記錄；一級護(hù)理患者每天要有記錄以上要記錄到時、分，二級以上護(hù)理患者每三天要有一次病程記錄。）2、資質(zhì)要求：在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（助理醫(yī)師書寫必須要有執(zhí)業(yè)以上醫(yī)師簽字）病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄的要求：3、具體內(nèi)容：要求記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。重點記錄以下內(nèi)容：1、癥狀、體征變化分析。2、輔助檢查結(jié)果及分析。（異常檢查結(jié)果要有結(jié)果回報、分析及處置情況。此為順應(yīng)醫(yī)保、新農(nóng)合要求另加一點要求要書寫輔助檢查目的）3、治療措施更改及原因。4、輸血記錄。包括輸入血液制品的原因、目的、輸入成份、血型為數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價的記錄。此外，建議輸血患者全部給予一級護(hù)理，護(hù)理要寫記錄（三個節(jié)點輸血前、輸血開始15分鐘后及輸血結(jié)束）。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄的要求：5、持續(xù)檢查的指征或原因。6、診斷完善（必須要有上級醫(yī)師完成）。7、上級醫(yī)師診斷及處理意見（修正診斷及補(bǔ)充診斷）。8、病情評估。9、向患者家屬交代病情及家屬意見。10、其他事宜。出院時重要輔助檢查未回報時應(yīng)遵循以下原則：（1）、重要輔助檢查是指病理等對原有出院診斷有確診意義、對出院后治療有重要指導(dǎo)意義的輔助檢查結(jié)果。（2）、應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄醫(yī)囑部分說明情況，內(nèi)容包括病理結(jié)果等重要輔助檢查出院時未回報，X天后查詢及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內(nèi)容。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：癥狀、體征變化分析示例1：

今日XXX主治醫(yī)師查房，患者訴胸悶較前胸悶，并出活動后氣短，右側(cè)胸部疼痛較入院時減輕，仍有咳嗽，咯白色泡沫痰，飲食睡眠可，大小便均正常。查體：T：36.0℃P：72次/分R：20次/分BP：110/70mmHg，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音較前減弱，肺肝濁音界位于第4肋間。腹平坦，右上腹略有壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，叩鼓音，未及移動性濁音，腸鳴音正常。分析如下：患者主因肺炎、右病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：癥狀、體征變化分析示例1：側(cè)胸膜炎住院，門診查CT示右肺中下葉片狀滲出，右側(cè)胸膜增厚（玉田協(xié)和醫(yī)院2014-5-4）。而今出現(xiàn)胸悶胸悶、活動后氣短、胸部疼痛減輕，查體右下肺呼吸音減弱，肺肝濁音界上移，考慮右側(cè)胸膜炎出現(xiàn)胸腔積液，同時要除外結(jié)核性胸膜炎，為明確診斷宜復(fù)查胸部CT、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體及痰找結(jié)核菌。一旦復(fù)查胸部CT示胸腔積液較多進(jìn)一步查胸腔彩超并穿刺定位，為進(jìn)行胸腔穿刺做準(zhǔn)備。繼續(xù)目前抗感染化痰治療。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：癥狀、體征變化分析示例2：今日XXX副主任醫(yī)師查房，患者訴腹痛較前加重，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，嘔吐物腐臭，仍未排氣排便，小便正常。查體：T：38.0℃P：90次/分R：20次/分BP：90/60mmHg，心肺聽診未及異常。腹部膨隆，可見腸型，全腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，Murphy征陰性，叩鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，可及高調(diào)腸鳴音。分析如下：患者老年病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：癥狀、體征變化分析示例2：男性因腸梗阻住院治療，今日保守治療第4天，出現(xiàn)發(fā)熱，血壓下降及腹膜炎體征，考慮患者出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，腹部疼痛加劇。腸毒素吸收入血出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降。已經(jīng)出現(xiàn)手術(shù)指征，囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，同時向家屬告知病情及手術(shù)方案。簽定手術(shù)同意書后，定于今日10：00在全麻下行剖腹探查術(shù)。

病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：輔助檢查結(jié)果及分析示例特殊檢查：重大貴重檢查（100元以上檢查，除填寫知情同意書之外還要寫書病程記錄包含檢查目的、結(jié)果回報及處置措施）、有損傷及有創(chuàng)檢查（除填寫知情同意書之外還要寫書病程記錄包含檢查目的、結(jié)果回報及處置措施）。例1：肺炎患者有腰痛伴向左下肢放射病史10年，經(jīng)請骨科會診建議查腰椎間盤CT，向患者交代病情及檢查內(nèi)容，患者同意，查腰椎間盤CT。例2、患者有腰痛伴向下肢放射病史10年，經(jīng)查腰椎間盤CT示：L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊，左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓。請骨科會診建議轉(zhuǎn)手術(shù)治療，向患者交代病情及進(jìn)一步治冶療方案，患者同意肺炎好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。目前繼續(xù)治療肺炎。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：治療措施更改示例1：

患者主因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天”而住院，初步診斷：急性闌尾炎，擬行闌尾切除術(shù)，入院急查血凝提示：PT:28ummol/lINR3.4APTT60ummol/l,詳細(xì)追問病史患者曾因下肢深靜脈血栓形成口服華法林治療，分析如下：患者急性闌尾炎診斷成立，宜急行闌尾切除術(shù)，但入院查血凝異常，為手術(shù)禁忌癥，向患者交代病情，可采取以下兩種治療方案：1、繼續(xù)口服華法林，保守治療；2、停止口服華法林，等待血凝正常后行闌尾切除術(shù)。已向患者及家屬交代病情及治療方案，詳細(xì)見談話記錄，待回報。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：治療措施更改示例2：

患者主因“失語，左側(cè)肢體活動不利1天”入院，診斷：右腦半球大面積腦梗死，給予抗凝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。今日入院第2天，患者出現(xiàn)嘔血，急查胃液潛血試驗（+++）考慮應(yīng)激性潰瘍，停用抗凝、改善微循環(huán)藥物，改為應(yīng)用“醒腦靜”治療，繼續(xù)營養(yǎng)腦神經(jīng)，同時加用“奧美拉唑”治療應(yīng)激性潰瘍，必要時給予胃腸減壓。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：輸血記錄示例：患者男性66歲主因“十二指腸潰瘍合并出血”住院治療，患者有頭暈心慌癥狀，直立活動時癥狀明顯血壓90/60mmHg血常規(guī)：HGB45g/L。請示XXX主治醫(yī)師后，分析已達(dá)輸血指征，囑完善輸血前檢查及準(zhǔn)備，告知患者及家屬病情及輸血治療方案，簽定輸血同意書后備同型去白懸浮紅細(xì)胞8U，于今日輸入6U去白懸浮紅細(xì)胞，輸血過程順利，未出現(xiàn)不適。輸血完畢患者頭暈心慌癥狀明顯緩解，血壓100/65mmHg復(fù)查血常規(guī)：HGB65g/L。囑患者繼續(xù)禁食水、補(bǔ)液預(yù)防感染治療，嚴(yán)密觀察病情變化。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：持續(xù)檢查的指征或原因示例：患者主因左下肢腫脹疼痛6天而住院，經(jīng)查彩超示：左下肢深靜脈血栓形成，診斷為下肢深靜脈血栓形成，已放置下腔靜脈濾網(wǎng)，為減少下肢深靜脈血栓增多及其他部位出現(xiàn)血栓的機(jī)會，給予口服華法林治療。向患者及家屬交代病情、治療方案及抗凝治療的風(fēng)險，同意口服華法林抗凝治療，并于談話記錄上簽字。為保障用藥的安全性，住院期間每日檢查血凝，至INR達(dá)到2.0—3.0之間，后每周要監(jiān)測血凝以保障患者在口服華法林期間INR在2.0—3.0之間既保障了抗凝治療的需要，又減少出血的發(fā)生。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：診斷完善記錄示例（上級醫(yī)師查房記錄）：XXX主治醫(yī)師查房，患者仍訴胸悶，呼吸困難，可以適量下床活動，飲食睡眠差，小便量少，大便排便困難。查體：T：36.3℃P：95次/分R：25次/分BP：150/100mmHg，雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺呼吸音弱，以右下肺明顯，心音低鈍，心率95次/分，律齊，未聞及雜音。入院查心臟彩超示：1、全心增大，2、左室舒張功能減低，LVEF35%。肺CT示：1、心影增大，2、雙側(cè)胸腔積液，3、雙下肺感染性病變。分析如下：患者心力衰竭病史，本次住院因3天前受涼后出現(xiàn)呼吸困難，心臟彩超示：左室舒張功能減低，LVEF35%，患者診斷心力衰竭符合衛(wèi)生部發(fā)布心血管疾病指病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：診斷完善記錄示例（上級醫(yī)師查房記錄）：南的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者心力衰竭時間較長，可以出現(xiàn)全心增大，心臟彩超及肺CT檢查已經(jīng)明確。心力衰竭可以出現(xiàn)體液潴留，進(jìn)而出現(xiàn)腔隙積液，且一旦出現(xiàn)胸腔積液往往右側(cè)胸腔積液較多，患者雙側(cè)胸腔積液為心力衰竭所致?；颊呤軟黾靶厍环e液易誘發(fā)肺部感染的發(fā)生，且多發(fā)生于雙下肺。因此，患者在初步診斷心力衰竭的同時還要補(bǔ)充診斷：1、肺感染，2、雙側(cè)胸腔積液。因患者目前有體液潴留及肺感染應(yīng)加大利尿藥物的用量，同時應(yīng)用抗生素控制肺感染。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：上級醫(yī)師診斷及處理意見（修正診斷

）示例：患者今日住院第5天，XXX副主任醫(yī)師查房：患者仍有頭暈，雙下肢仍有腫脹，飲食、睡眠可，大便正常，小便約2000ml,查體：BP:180/110mmHg，雙腎區(qū)無隆起，未及叩擊痛，雙下肢仍有指凹性水腫，余查體同前。腎穿病理檢查示：膜性腎小球腎炎分析如下：依據(jù)：（1）、高血壓病史5年，（2）、入院測血壓190/110mmHg,（3）、尿常規(guī)示PRO病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：上級醫(yī)師診斷及處理意見（修正診斷

）示例：（+++）入院診斷：1、高血病3級（很高危）2、高血壓腎病？較為合理。今日腎穿病理檢查示：膜性腎小球腎炎?；颊吒哐獕耗I小球腎炎所致繼發(fā)性高血壓，故修正診斷為：腎小球腎炎。治療方案由降壓治療調(diào)整為如下治療：給予托拉塞米20mg口服日二次利尿，替米沙坦80mg口服日一次降壓治療并激素強(qiáng)的松30mg口服日一次治療腎小球腎炎。囑患者低鹽高熱量高蛋白飲食。遵囑執(zhí)行。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：上級醫(yī)師診斷及處理意見（補(bǔ)充診斷）示例：今日患者住院第二天，XXX主治醫(yī)師，患者未出現(xiàn)胸悶、心悸，飲食睡眠可，大小便均正常。查體：P：80次/分，BP：120/80mmHg心肺腹查體未及異常。入院查LELC3.4心臟彩超未及異常。分析如下依據(jù)：（1）、男性，25歲，主因胸悶、心悸2小時；（2）、查體：P：185次/分，BP：110/70mmHg，心率快，約185次/分，律齊；病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄示例：上級醫(yī)師診斷及處理意見（補(bǔ)充診斷）示例：（3）、心電圖：室上性心動過速、ST—T改變。給予胺碘酮靜點復(fù)律成功后查床旁心電圖未見異常；

（4）、心臟彩超未及異常。診斷心律失常室上性心動過速符合2009年衛(wèi)生部發(fā)布心血管疾指南室上性心動過速診斷要點。入院查血脂低密度脂蛋白升高，補(bǔ)充診斷：高脂血癥。囑繼續(xù)改善以及供血并營養(yǎng)心肌治療，同時給予阿托伐他汀20mg口服晚一次，3天后復(fù)查肝功能、血脂。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病情評估定義及要求：病情評估定義及要求：病情評估的定義：通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)患者的診療活動。病情評估的要求：（1）、適應(yīng)人群：所有住院患者；（2）、評估人員資質(zhì)：在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士；（3）、評估內(nèi)容：入院病情評估、病情變化評估、出院前評估、手術(shù)前后評估及其他特殊評估（如疼痛評估、重癥評估等）。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分談話記錄的法律依據(jù)及要求：為什么要有談話記錄：侵權(quán)責(zé)任法：第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分談話記錄的法律依據(jù)及要求：為什么要有談話記錄： 侵權(quán)責(zé)任法：第六十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。談話記錄要求：（1）、適應(yīng)人群：所有住院患者；病歷書寫規(guī)范病程記錄部分談話記錄的法律依據(jù)及要求：談話記錄要求：（2）、與患者談話人員資質(zhì)：在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士，病情危重為上級醫(yī)師或護(hù)士長；（3）、必須談話內(nèi)容：入院病情談話記錄、病情變化談話記錄、自動出院前談話記錄。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分談話記錄格式示例（）談話記錄姓名：性別：年齡：科別：床號：住院號：患者或被授權(quán)人簽字：日期：告知醫(yī)務(wù)人員簽字：日期：（注：病情危重要具體到時、分）病歷書寫規(guī)范病程記錄部分入院病情評估及談話記錄示例：

入院病情評估：病情評估：患者目前診斷：肺炎。住院期間病情可好轉(zhuǎn)，也可加重：（1）、炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥。（2）、反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)化為慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化等。（3）、病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命。

病歷書寫規(guī)范病程記錄部分入院病情評估及談話記錄示例：談話記錄示例：談話記錄：患者目前診斷：肺炎。住院期間病情可好轉(zhuǎn)，也可加重：（1）、炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥。（2）、反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)化為慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化等。（3）、病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命。（4）、患者炎癥時間較長，不易控制，住院時間可能較長，費用較高。向患者及家屬交代以上內(nèi)容，表示理解并同意本院診斷治療方案，簽字如下?；颊呋虮皇跈?quán)人簽字：日期：告知醫(yī)務(wù)人員簽字：日期：病歷書寫規(guī)范病程記錄部分病情變化病情評估及談話記錄示例：

病情變化病情評估（可以記入上級醫(yī)師查房）：

患者主因“腦梗死”住院治療，今日第6天，患者出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴發(fā)熱，體溫38.5℃,查體：T：38.5℃，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及濕羅音，雙下肢無浮腫。肺CT示：兩下肺肺炎。分析如下：患者符合醫(yī)院獲得性肺炎指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷“墜積性肺炎”成立，為腦梗死長期臥床患者常見并發(fā)癥，且多為革蘭氏陰性桿菌感染所致，可能出現(xiàn)：炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥，病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命。囑加用三代頭孢菌素、呼吸喹喏酮類抗生素，同時加強(qiáng)肺護(hù)理。

病歷書寫規(guī)范病程記錄部分日常病程記錄要求：：談話記錄示例：

患者主因“腦梗死”住院治療，目前出現(xiàn)“墜積性肺炎”為腦梗死長期臥床患者常見并發(fā)癥，且多為革蘭氏陰性桿菌感染所致，可能出現(xiàn)：炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥，病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命。須加用抗生素，同時加強(qiáng)肺護(hù)理。不僅增加治療風(fēng)險，還延長住院治療時間同時增加治療費用。向患者及家屬交代以上內(nèi)容，表示理解并同意以上治療，簽字如下?；颊呋虮皇跈?quán)人簽字：日期：告知醫(yī)務(wù)人員簽字：日期：病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院前病情評估及談話記錄示例：自動出院前病情評估示例（一般寫入末次病程）：

病情較前好轉(zhuǎn)，但仍偶有咳嗽，無咯痰?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，請示XXX主任，分析如下：患者臨床癥狀明顯緩解，昨日仍有發(fā)熱未達(dá)到肺炎患者72小時體溫正常，影像檢查炎癥明顯吸收的出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)繼續(xù)住院治療，向患者及家屬醫(yī)患溝通后，患者及家屬仍拒絕繼續(xù)住院治療，并在通話記錄簽字后自動出院。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分自動出院前病情評估及談話記錄示例：自動出院前談話記錄示例：

患者主因“肺炎”住院，目前病情較前好轉(zhuǎn)，但仍偶有咳嗽，無咯痰?；颊呒凹覍僖蟪鲈海蚧颊呒凹覍俑嬷夯颊吲R床癥狀明顯緩解，昨日仍有發(fā)熱未達(dá)到肺炎患者72小時體溫正常，影像檢查炎癥明顯吸收的出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)繼續(xù)住院治療，防止出現(xiàn)肺部炎癥控制不理想，轉(zhuǎn)化為慢性炎癥，病原體毒性較強(qiáng)，患者免疫力低下，感染不容易控制，出現(xiàn)感染中毒性休克、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等進(jìn)而危及生命。向患者及家屬交代以上內(nèi)容，表示理解同時表示一旦出現(xiàn)以上后果自負(fù)，簽字如下。患者或被授權(quán)人簽字：日期：告知醫(yī)務(wù)人員簽字：日期：病歷書寫規(guī)范病程記錄部分其他日常病程記錄及談話記錄示例：1、患者不配合治療記錄示例：

患者主因“急性心肌梗死”住院，今日第3天，復(fù)查心肌酶示：CK560U/LCKMB80U/LLDH420U/L，囑患者絕對臥床休息，患者不但未絕對臥床休息還經(jīng)常下床活動，我科醫(yī)護(hù)人員反復(fù)告知病情及勸解無效，再次向患者及家屬交代病情及絕對臥床休息的重要性，詳細(xì)見談話記錄，患者及家屬表示理解并簽字。病歷書寫規(guī)范病程記錄部分其他日常病程記錄及談話記錄示例：患者不配合治療談話記錄示例：患者主因“急性心肌梗死”住院治療，今日僅住院第3天，按診療常規(guī)應(yīng)絕對臥床休息，患者不但未絕對臥床休息還經(jīng)常下床活動，我科醫(yī)護(hù)人員反復(fù)告知病情及勸阻無效。如患者不能遵從醫(yī)囑治療，隨時可能出現(xiàn)以下意外：1、心臟負(fù)擔(dān)增大，出現(xiàn)心臟破裂，進(jìn)而心包壓塞，心跳停止；2、惡性性心律失常，如危險室性期前收縮、室速甚至心跳驟停；3、心臟乳頭肌功能障礙甚至斷裂、瓣膜功能不全甚至脫垂，進(jìn)行出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂；4、其他如心力衰竭、心源性休克及心肌梗死后神經(jīng)紊亂等。向患者及家屬交代以上內(nèi)容，表示理解并同意本院治療方案，如患者住院期間因不遵囑治療出現(xiàn)以上意外甚至死亡，后果自負(fù)，簽字如下?；颊呋虮皇跈?quán)人簽字：日期：告知醫(yī)務(wù)人員簽字：