傳染病學(xué)10-流行性腦脊髓膜炎課件

流行性腦脊髓膜炎山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院趙龍鳳傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎概述流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）引起的一種化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀斑瘀點(diǎn)及腦膜刺激征，重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎主要內(nèi)容一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、并發(fā)癥和后遺癥七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎一、病原學(xué)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎一、病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌。該菌為專性需氧菌，于5%～10%CO2環(huán)境下生長良好。細(xì)菌裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素。可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡；同時(shí)對干燥、寒（低于30℃）、熱（高于50℃）及一般消毒劑和常用抗生素極為敏感，故標(biāo)本采集后必須立即送檢。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎一、病原學(xué)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎一、病原學(xué)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎二、流行病學(xué)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）傳染源帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。本病隱性感染率高，因此帶菌者作為傳染源的意義更重要。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）傳播途徑病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。間接傳播的機(jī)會較少，但密切接觸對2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（三）易感性和免疫力人群普遍易感，與其免疫水平密切相關(guān)。新生兒自母體獲得殺菌抗體而很少發(fā)病，其后逐漸降低。在6個(gè)月至2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。人感染后產(chǎn)生持久免疫力。各群間有交叉免疫，但不持久。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（四）流行特征本病全年均可發(fā)病，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生于11月至次年5月，而3、4月為高峰。人體感染后可產(chǎn)生特異性抗體。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）發(fā)病機(jī)制腦膜炎球菌必須到達(dá)腦脊髓膜才能引起流腦的發(fā)病。細(xì)菌由人體鼻咽部侵入腦脊髓膜可分三個(gè)步驟：呼吸道感染期（細(xì)菌粘附并透過黏膜）敗血癥期（進(jìn)入血流)腦膜炎期（最終侵入腦膜）傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）發(fā)病機(jī)制免疫功能正常隱性感染或帶菌者（60％～70％）

免疫功能較弱呼吸道感染（30％）

免疫功能低下

敗血癥腦膜炎（1％）細(xì)菌被殺滅細(xì)菌在鼻咽部繁殖

細(xì)菌毒力較強(qiáng)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素全身小血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及內(nèi)臟的廣泛出血感染性休克

多器官功能衰竭出血、休克、DIC及微循環(huán)障礙傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵入腦膜引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥腦水腫，顱內(nèi)壓升高驚厥、昏迷小腦幕裂孔和枕骨大孔疝可迅速致死傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）病理解剖1.敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。皮膚黏膜局灶性出血，肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)亦可有廣泛出血。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）病理解剖2.腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)高壓；大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。3.暴發(fā)型腦膜腦炎病變主要在腦實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫。顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）病理解剖腦膜血管充血傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）病理解剖蛛網(wǎng)膜下膿性分泌物傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）病理解剖傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎四、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）流腦分型普通型（最常見，占90%）輕型（多見于流腦流行后期，病變輕微）

暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型

（起病急驟、病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)治療在24h內(nèi)死亡）前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（上呼吸道感染期）約為1～2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎靡等毒血癥癥狀。70%～90%病人有皮膚或黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，直徑lmm～2cm。前驅(qū)期敗血癥期1.普通型傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎1.普通型腦膜炎期恢復(fù)期腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，重者有譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2～5天后進(jìn)入恢復(fù)期。經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失。大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈；癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎1.普通型足、踝部皮膚瘀斑傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎1.普通型敗血癥期硬腭瘀點(diǎn)瘀斑傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型（1）敗血癥休克型：短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，迅速擴(kuò)大融合成大片，伴中央壞死。循環(huán)衰竭是本型的特征，血壓下降甚至測不出?？捎泻粑贝伲撞l(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型發(fā)生DIC及皮膚瘀斑、壞疽傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型（華-佛氏綜合征）腎上腺出血壞死傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型（華-佛氏綜合征）腎上腺出血壞死傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型（2）腦膜腦炎型：主要以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、瘀斑外，病人意識障礙加深，并迅速進(jìn)入昏迷；驚厥頻繁，錐體束征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底檢查見靜脈迂曲及視神經(jīng)盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝，少數(shù)為天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎2.暴發(fā)型（3）混合型：兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎3.輕型多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)和腦膜刺激征。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）嬰幼兒流腦的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人多見。腦膜刺激征可缺如。前囟未閉者大多突出，少數(shù)患兒因頻繁嘔吐、出汗致失水反可出現(xiàn)前囟下陷。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（三）老年人流腦的特點(diǎn)老年人免疫功能低下，故暴發(fā)型發(fā)病率高；呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高；病程長，并發(fā)癥及夾雜癥多，預(yù)后差，病死率高；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，機(jī)體反應(yīng)差。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（四）臨床表現(xiàn)頸抵抗傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（四）臨床表現(xiàn)出血性皮疹傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎五、實(shí)驗(yàn)室檢查傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，多在20×109/L左右，中性粒細(xì)胞也明顯升高。并發(fā)DIC者血小板減少。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）腦脊液檢查是明確診斷的重要方法。顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，在1000×106/L以上，以分葉核升高為主。蛋白增高，糖及氯化物明顯降低。如臨床上表現(xiàn)為腦膜炎，而病程早期腦脊液檢查正常，則應(yīng)于12～24h后再次檢查，以免漏診。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（三）細(xì)菌學(xué)檢查1.涂片取瘀斑處組織液涂片染色鏡檢，簡便易行，陽性率高達(dá)80%。腦脊液沉淀后涂片的陽性率為60%～70%。2.細(xì)菌培養(yǎng)是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)行，取血液或腦脊液培養(yǎng)，陽性率較低。若陽性應(yīng)進(jìn)行菌株分型和藥敏試驗(yàn)。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（四）免疫學(xué)檢查可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已使用抗生素而細(xì)菌學(xué)檢出陰性者。

1.特異性抗原檢測用對流免疫電泳法、乳膠凝聚試驗(yàn)、反向間接血凝試驗(yàn)、菌體蛋白協(xié)同凝聚試驗(yàn)、ELISA或免疫熒光法檢測病人早期血液和腦脊液中的特異性抗原，可用于早期診斷。方法靈敏、特異、快速。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（四）免疫學(xué)檢查可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已使用抗生素而細(xì)菌學(xué)檢出陰性者。

2.抗體檢測間接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、ELISA、RIA和固相放射免疫測定法可進(jìn)行特異性抗體的檢測，但敏感性和特異性均較差，不能作為早期診斷方法，目前應(yīng)用日漸減少。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（五）其他1.核酸檢測可檢測早期血清和腦脊液中A、B、C群細(xì)菌DNA，腦脊液的陽性率約為92%，血清的陽性率約為86%。2.RIA法檢測腦脊液β2微球蛋白流腦病人腦脊液此蛋白明顯升高，并與腦脊液中的蛋白含量及白細(xì)胞數(shù)平行，甚至早期腦脊液尚正常時(shí)即已升高，恢復(fù)期降至正常。因此該項(xiàng)檢測更敏感，有助于早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后判斷。3.鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）

用來檢測血清和腦脊液中的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性細(xì)菌感染的診斷。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎六、并發(fā)癥和后遺癥傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎六、并發(fā)癥和后遺癥（一）并發(fā)癥主要是因菌血癥或敗血癥期間細(xì)菌播散所致的繼發(fā)感染，如中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸等。繼發(fā)感染以肺炎最多見，尤多見于嬰幼兒和老年人。（二）后遺癥硬膜下積液、腦積水、動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇和精神障礙。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎七、診斷與鑒別診斷傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）診斷凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變；體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，即可作出初步臨床診斷。腦脊液檢查可進(jìn)一步明確診斷。確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。免疫學(xué)檢查有利于早期診斷。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）診斷病例定義：若從其血液、腦脊液或其他未污染體液中分離到奈瑟腦膜炎球菌，則為確診病例；若只能從其未污染血液或體液中檢出革蘭陰性雙球菌，則為推定病例；抗原試驗(yàn)陽性、但培養(yǎng)陰性的病人，則為可能病例。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）鑒別診斷1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或術(shù)后；傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）鑒別診斷1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。此外，上述細(xì)菌感染的發(fā)病均無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。確診有賴于細(xì)菌性檢查。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）鑒別診斷2.結(jié)核性腦膜炎

多有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液白細(xì)胞數(shù)較少且以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片抗酸染色可檢查抗酸染色陽性桿菌，容易與流腦鑒別。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）鑒別診斷化膿性腦脊液結(jié)核性腦膜炎的腦脊液（外觀清亮，可見蜘蛛膜狀凝塊）傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎八、治療傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）普通型的治療1.一般治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。2.病原治療盡早、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）普通型的治療2.病原治療（1）青霉素：至目前，青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。劑量成人20萬U/kg，兒童20萬～40萬U/kg，分次置5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，療程5～7d。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）普通型的治療2.病原治療（2）頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟成人2g，兒童50mg/kg，每6h靜滴1次；頭孢曲松成人2g，兒童50～100mg/kg，每l2h靜滴1次。療程7d。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）普通型的治療2.病原治療（3）氯霉素：易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的30%～50%，需警惕其對骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。劑量成人2～3g，兒童50mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改為肌注或口服，療程7d。（4）磺胺藥：磺胺嘧啶或復(fù)方磺胺甲噁唑，由于耐藥菌株增加，現(xiàn)已少用或不用。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（一）普通型的治療3.對癥治療

高熱時(shí)物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇l～2g/kg，兒童每次0.25g/kg，脫水降顱壓，每4～6h一次，靜脈快速滴注。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（1）應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物：青霉素每日20～40萬U/kg。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（2）迅速糾正休克：在糾正血容量和酸中毒的基礎(chǔ)上，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)選用血管活性藥物。首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），見面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減少劑量，延長給藥時(shí)間而逐漸停藥。阿托品可替代山莨菪堿。亦可使用多巴胺，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整濃度和速度。如休克仍未糾正，且中心靜脈壓反有升高，或肺底出現(xiàn)濕啰音等淤血體征時(shí)可考慮應(yīng)用酚妥拉明（芐胺唑啉）治療。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（3）腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用，減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體，也可解痙、增強(qiáng)心肌收縮力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氫化可的松成人每日100～500mg，兒童8～10mg/kg，休克糾正即停用，一般應(yīng)用不超過3d。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（4）抗DIC治療：如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑不斷增加，且融合成片，并有血小板明顯減少者，應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，劑量每次0.5～1mg/kg加入10%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注，4～6h可重復(fù)1次，多數(shù)病人應(yīng)用1～2次即可見效而停用。高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血液、血漿及應(yīng)用維生素K，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（5）保護(hù)重要臟器功能：如心率明顯增快時(shí)用強(qiáng)心劑。

傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療2.腦膜腦炎型的治療（1）應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物：用法同休克型。（2）減輕腦水腫及防止腦疝：本型病人治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)顱壓升高，及時(shí)脫水治療，防止腦疝及呼吸衰竭。用20%甘露醇，用法同前。如癥狀嚴(yán)重，可交替加用50%葡萄糖靜脈推注，直到顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療2.腦膜腦炎型的治療（3）腎上腺皮質(zhì)激素：除上述作用外，并有減輕腦水腫降顱壓作用，常用地塞米松，成人每日10～20mg，兒童0.2～0.5mg/kg，分1～2次靜脈滴注。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療2.腦膜腦炎型的治療（4）防治呼吸衰竭：對呼吸衰竭病人，予以吸痰、保持呼吸道通暢，并吸氧。在應(yīng)用脫水劑同時(shí)，應(yīng)用山梗菜堿、二甲弗林等呼吸興奮劑。如呼吸衰竭癥狀仍不見好轉(zhuǎn)反而加重，甚至呼吸停止，則應(yīng)盡早氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器。并應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測。傳染病學(xué)-10-流行性腦脊髓膜炎（二）暴發(fā)型的治療2.腦膜腦炎型的治療（5）對癥治療