胃食管反流病診治新進(jìn)展課件

胃食管反流病的診治與進(jìn)展

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定義

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病

分類非糜爛性反流病

(non-erosiverefluxdisease,NERD)反流性食管炎

（refluxesophagitis,RE）Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)2RE發(fā)病變遷（新悉尼的報告） Xia,DigDisSic2001;46(12):2716-23

n=217

n=270

n=430

293039年率GERD3

京滬兩地GERD流行病學(xué)調(diào)查資料癥狀患病率 8.97%GERD患病率

5.77%RE患病率 1.92%

潘國宗許國銘郭慧平中華消化1999;4郭慧平潘國宗柯美云胃腸病學(xué)和肝病學(xué)1997;6(2)李兆申許國銘等解放軍醫(yī)學(xué)1997;22(4)許國銘李兆申等解放軍醫(yī)學(xué)1997;22(5)4GERD的發(fā)病機制5食管的抗反流防御酸的清除機制

唾液中的碳酸鹽食道蠕動+重力作用組織的抵抗力

粘液致密結(jié)綈組織離子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障

下食道括約肌

橫膈膜懸韌帶6促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素7裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過性LES松弛無效食管動力（IEM）胃排空下降遺傳？

神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1

反流物的損害酸接觸時間延長酸和胃蛋白酶消化酸＋膽汁可能比胃酸有更大的損害胃排空延遲

絕大多數(shù)反流發(fā)生于白天及進(jìn)餐后絕大多數(shù)反流是由于一過性下食管括約肌松弛所致8疾病嚴(yán)重程度與食管與酸接觸的時間有關(guān)食管炎的分級pH<4的時間%(24小時期間)1

8.8210.2315.7潰瘍22.6

Barrett食管22.0狹窄30.5隨著pH<4的時間%增加，疾病的嚴(yán)重程度增加9

GERD的臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)典型的消化道癥狀

燒心反酸胸痛非典型的消化道癥狀

上腹不適吞咽困難惡心噯氣食管外癥狀

咽喉部病變的表現(xiàn)呼吸道病變的表現(xiàn)

11咽喉部病變的表現(xiàn)

間歇性聲音嘶啞咽喉部異物感持久咽痛吞咽困難注：文獻(xiàn)所報道的發(fā)生率為4%~64.7%不等12呼吸道病變的表現(xiàn)長期咳嗽、哮喘反復(fù)發(fā)生的肺炎嬰幼兒窒息肺纖維化注：部分GERD患者有呼吸道癥狀而并無食管癥狀13呼吸道病變的表現(xiàn)

汪忠鎬：中國科學(xué)院院士，我國血管外科的奠基人，同時也是國內(nèi)胃食管反流病研究的發(fā)起人。14胃食管喉氣管綜合征（GELTS）——

兩管一腔綜合征胃食管交接處——啟動器咽——反應(yīng)器口鼻——效應(yīng)器喉氣管——哮喘形成器15GRED患者表現(xiàn)為非典型癥狀

消化內(nèi)科耳鼻喉科呼吸內(nèi)科消化道癥狀咽喉部癥狀呼吸道癥狀常常到其它科室就診,易造成誤診16GERD的診斷17GERD的診斷證實有返流存在的檢查證實有炎癥存在的檢查18GERD的檢查方法傳統(tǒng)檢測手段不斷完善新檢測手段應(yīng)用于臨床食管測壓胃鏡檢查191．證實有返流存在的檢查

（2）食管腔內(nèi)測壓（3）放射性核素掃描（4）食管腔pH監(jiān)測（5）食管腔膽汁監(jiān)測（1）X線鋇餐檢查20X線鋇餐檢查

食管鋇劑雙重對比造影特點：

方便可行、易耐受GERD：

食管下段黏膜粗糙，但食管壁柔軟，鋇劑通過順利，偶有食管內(nèi)鋇液滯留，按壓腹部可見鋇劑返流至食管內(nèi)21食管壓力測定測量LES距外鼻孔的距離評估食管源性癥狀，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及胸痛等食管測壓檢查同樣適用于評估反流抗反流手術(shù)前的常規(guī)檢查常用套袖式多通道動力傳感器22放射性核素掃描了解食管的運動食物通過的時間有無胃酸吸入到呼吸道返流物定量敏感性和特異性均不如食管pH監(jiān)測23曾經(jīng)診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的食管PH檢測方法給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導(dǎo)致患者檢查當(dāng)天日常生活受限，從而影響該檢測方法的重復(fù)性隨著Bravo膠囊的問世，應(yīng)用越來越廣泛食管腔pH監(jiān)測24接收器隨身攜帶，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距接收器不超過1～2米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落將膠囊置于緩沖液中退出傳輸器，膠囊固定于粘膜負(fù)壓吸引,粘膜被吸入膠囊通過口腔置于齒狀線上6cm食管腔pH監(jiān)測—Bravo膠囊25反復(fù)24小時食管pH監(jiān)測陰性，提示可能存在堿返流同步動態(tài)監(jiān)測食管pH值和膽汁變化對GERD的診斷具有重要意義酸、膽汁同時返流單純的酸返流62.4%30.6%食管腔膽汁監(jiān)測26便攜式Bilitec2000膽汁監(jiān)測儀采用動態(tài)分光光度計450nm波長的光照條件下測定膽紅素的吸收值吸收值>0.14，則認(rèn)為有膽汁的存在。食管腔膽汁監(jiān)測27

2．證實有炎癥存在的檢查

(1)內(nèi)鏡檢查(2)酸滴注試驗（Bernstein試驗）(3)診斷性治療試驗(4)咽喉部檢查(5)胸部X線檢查和肺功能檢查28對炎癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分級排除器質(zhì)性疾病了解食管黏膜的病損情況部分GERD患者并無內(nèi)鏡下食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查29食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅內(nèi)鏡檢查食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫、糜爛食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫30RE及Barrett’s食管——內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥表現(xiàn)及活檢病理是診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)NERD——傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下食管無明顯的黏膜損傷隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,部分NERD患者的食管黏膜也有細(xì)微的特征性表現(xiàn)31

放大內(nèi)鏡(magnificationendoscopy)色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy,ChE)熒光內(nèi)鏡(light-inducedfluorescenceendoscope,LIFE)共聚焦內(nèi)鏡(confocalendoscopy)食管內(nèi)膠囊內(nèi)鏡內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步32煙臺分級330級:正常I級:點狀或條狀發(fā)紅、糜爛、無融合II級:條狀,有融合,非全周性III級:全周性或潰瘍優(yōu)點:簡單易掌握,比較全面34內(nèi)鏡粘膜破損無粘膜破損RE24hPH監(jiān)測、膽汁監(jiān)測NERDPPI試驗

無效有效GERDGERD的診斷程序典型癥狀(燒心反酸）癥狀不典型/有警報癥狀GRED的治療35

藥物治療

內(nèi)鏡治療手術(shù)治療

胃食管反流病的治療36制酸劑抗酸劑促動力藥

黏膜保護(hù)劑藥物治療H2受體拮抗劑（H2RA）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)碳酸氫鈉氫氧化鋁碳酸鈣多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動劑胃動素受體激動劑膽堿能擬似劑硫糖鋁三鉀二枸櫞酸鉍鹽蒙脫石散劑及鋁碳酸鎂37奧美拉唑20mg每日1-2次蘭索拉唑30mg每日1-2次泮托拉唑40mg每日1-2次雷貝拉唑10mg每日1-2次埃索美拉唑40mg每日1-2次療程4-8周38甲青咪胍800mg每日1-2次雷尼替丁300mg每日1-2次法莫替丁40mg每日1-2次尼扎替丁300mg每日1-2次療程6-8周39硫糖鋁1.0mg每日4次飯前及睡前服用枸櫞酸鉍鉀120g每日4次飯前及睡前服用40鋁碳酸鎂每日4次它可以吸附膽鹽、胃蛋白酶、胃酸，防止粘膜被消化，緩解癥狀。

41多潘立酮10mg每日3次周圍性多巴胺拮抗劑莫沙必利5mg每日3次5-HT激動劑42基本藥物PPI和H2RA輕度GERD及RE可單獨選用PPI、H2RA、促動力藥中度GERD及或RE宜選用PPI或H2RA與促動力藥聯(lián)合重度GERD及或RE宜加大PPI劑量，并與促動力藥聯(lián)合43藥物治療CCKA拮抗劑抗膽堿能制劑一氧化氮(NO)合成酶抑制劑研制中的新藥…44內(nèi)鏡下射頻治療內(nèi)鏡下局部注射治療內(nèi)鏡下賁