血液透析動靜脈造瘺前后超聲評價

關于血液透析動靜脈造瘺前后超聲評價概念血液透析：將血液從患者身體引出經體外半透膜的透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分，將血液再回輸入人體的過程。透析用動靜脈內瘺：指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經一段時間成熟后，表淺的靜脈動脈化，用于血液透析穿刺，反復建立體外血液循環(huán)。1962年Cimino和Brescia首次將橈動脈與鄰近淺表靜脈吻合，自體動靜脈內瘺開始使用。第2頁,共20頁，星期六，2024年，5月方法透析時用兩支粗針穿刺，一支位于鄰近瘺的瘺后引流靜脈作為動脈側引患者血液至透析機，另一支針位于瘺后引流靜脈較遠處作為靜脈側向患者回輸透析后循環(huán)血液。第3頁,共20頁，星期六，2024年，5月常見內瘺方式手術方式：端端吻合、側側吻合、端側吻合。臨床多采用端側吻合。成熟時間：至少1個月，最好3-4個月后再開始使用。內瘺部位及血管的選擇：先選擇非優(yōu)勢上肢，以方便患者日常生活。慢性腎病及透析臨床實踐指南（DOQI）推薦的部位優(yōu)先次序：1、自體動靜脈內瘺：（1）腕部（橈動脈-頭靜脈）初次動靜脈內瘺（2）肘部（肱動脈-頭靜脈）初次動靜脈內瘺2、無法建立以上內瘺，則采用（1）人工合成材料移植物動靜脈內瘺。（2）肱動脈-貴要靜脈內瘺。第4頁,共20頁，星期六，2024年，5月動靜脈瘺術前超聲評價超聲檢查內容：對前臂動脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側支及其位置、血管擴張能力、對動靜脈距離給以提示。操作手法：縱切面與橫切面相結合。特別注意探頭輕放于皮膚上，勿加壓，以免將細小靜脈壓癟。第5頁,共20頁，星期六，2024年，5月動脈的評價以橈動脈及尺動脈為重點，必要時檢查肱動脈、腋動脈及鎖骨下動脈走行內徑：大于1.6mm成功率較高。內中膜：厚度，有無斑塊、鈣化通暢情況反應性充血檢查：受檢側上肢握拳2分鐘，然后松開，探測血流頻譜形態(tài)變化。正常由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，難以適應術后血流量增加需求，成熟幾率降低。第6頁,共20頁，星期六，2024年，5月靜脈的評價以前臂頭靜脈為主，貴要靜脈為備先靜脈。內徑：大于2mm為宜。走行及屬支相對平直，觀察動靜脈之間的相對位置，為造瘺位置及術式選擇提供信息。注意靜脈屬支靜況，標出屬支匯入位置，以利于手術切口位置選擇及屬支結扎。擴張能力深度：靜脈前壁深度距皮膚不宜超過5mm。通暢與否第7頁,共20頁，星期六，2024年，5月動靜脈內瘺的超聲評價對上臂肱動脈進行血流量測量及波形分析。橫切面測量內徑，縱切面測量流速。注意取樣容積應足夠大以占據(jù)整個管腔。血流量=時間平均流速×橫截面積×60>300-500ml/min。反之可提示內瘺功能不良，但應謹慎。第8頁,共20頁，星期六，2024年，5月常見并發(fā)癥狹窄與血栓狹窄大多發(fā)生于吻合口及靜脈流出道，血栓的形成往往與狹窄相關。超聲表現(xiàn)：多普勒分析：狹窄處直接征象：PSV>4m/s（直徑狹窄率50%以上），間接征象：供血動脈或肱動脈呈高阻波形，血流量減少。（1）引流靜脈狹窄：分別測量狹窄處及狹窄下游2cm處峰值收縮期流速，兩者PSV比率≥2，提示存在≥50%狹窄。該方法影響因素：①是否有靜脈屬支引流導致流速降低②深淺靜脈交通支開放影響③回心靜脈出現(xiàn)問題④靜脈瘤樣擴張⑤瘺后靜脈側血流速度遞減趨勢對PSV測量的影響。（2）吻合口狹窄：分別測量吻合口處PSV及其上游2cm處動脈PSV，計算比值，≥3.0時考慮吻合口狹窄。第9頁,共20頁，星期六，2024年，5月直徑測量法：主要用于靜脈流出道狹窄，但對靜脈瘤樣擴張?zhí)帾M窄不適用。狹窄%=（附近相對正常靜脈血管內徑-最窄處內徑）/附近相對正常靜脈血管內徑×100%肱動脈及流入道動脈見到高阻動脈血流頻譜提示有重度狹窄。吻合口內徑正常約3-5mm，若小于2.5mm，血流異?？紤]吻合口狹窄。第10頁,共20頁，星期六，2024年，5月盜血發(fā)生于端側吻合式術的內瘺，引流靜脈不僅從瘺的近心端供血動脈吸納血流，而且從動靜脈瘺的遠心端動脈經掌弓吸收血流。常見原因：術前近心段動脈存在狹窄，使供血動脈供血不足；手術操作不當，血管牽拉近緊或瘺口過大；全身動脈粥樣硬化嚴重。超聲診斷：瘺前近心端動脈及瘺后遠心端動脈血流方向均流向瘺口，近、遠心端動脈及尺動脈頻譜均表現(xiàn)為舒張期持續(xù)供血的單向低阻頻譜改變。第11頁,共20頁，星期六，2024年，5月動脈瘤及靜脈瘤樣擴張第12頁,共20頁，星期六，2024年，5月第13頁,共20頁，星期六，2024年，5月第14頁,共20頁，星期六，2024年，5月第15頁,共20頁，星期六，2024年，5月第16頁,共20頁，星期六，2024年，5月第17頁,共20