糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用完美版

糖皮質(zhì)激素的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一頁，共24頁。優(yōu)選糖皮質(zhì)激素的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用Ppt第二頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素定義：是皮質(zhì)激素之一，升高(shēnɡɡāo)血糖明顯而得名。結(jié)構(gòu)：基本結(jié)構(gòu)，修修補補第三頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素臨床(línchuánɡ)使用基本原則總體原則(yuánzé)-------掌握適應(yīng)癥后在恰當?shù)闹委煼桨钢笇逻x擇合適的糖皮質(zhì)激素類別并予正確的劑量恰當治療。第四頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素臨床使用(shǐyòng)四項基本原則1、品種恰當：長、中、短效2、劑量適宜（潑尼松）：（1）維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等(zhōngděng)劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-1。3、療程合理：4、途徑正確：口服、肌注、靜脈、吸入、局部5d1月3月大于3月終身(zhōngshēn)555原則第五頁，共24頁。要點(yàodiǎn)要不要(bùyào)用用什么用多少用多久第六頁，共24頁。要不要(bùyào)用激素1．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；用于重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況及診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2．風濕性疾病和自身免疫病：此類疾病種類繁多，達200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3．血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(zǐdiàn)等；（2）利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。4.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕I病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。第七頁，共24頁。要不要(bùyào)用5．嚴重感染或炎性反應(yīng)：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，如伴有休克、毒血癥、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解(huǎnjiě)中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。6．重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。7．異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。8．過敏性疾病：過敏性疾病種類眾多，很多需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。9.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。10.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。11.預防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。第八頁，共24頁。用什么(shénme)激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型(jìxíng)的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治第九頁，共24頁?？寡讖?，時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜(shìyí)于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。如抗過敏。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，如用地米，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素(jīsù)——地塞米松第十頁，共24頁。短效激素(jīsù)（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力(xiàolì)弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。第十一頁，共24頁。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用(xuǎnyòng)中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需在肝臟代謝(dàixiè)為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。第十二頁，共24頁。5、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制(yìzhì)治療慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制(yìzhì)治療用什么(shénme)2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可的松10~20mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短，對兒童4、可做RCT，但是受到病例數(shù)的限制補充腎上腺皮質(zhì)功能(gōngnéng)不足中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。第二十一頁，共24頁。用多少(duōshǎo)第十三頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素在常見內(nèi)分泌疾病(jíbìng)中的臨床應(yīng)用通常(tōngcháng)所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素

內(nèi)分泌常見疾病使用腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，包括以下幾點：第十四頁，共24頁。一、生理補充(bǔchōng)與替代治療1、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退2、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退3、腦垂體前葉功能減退4、腎上腺次全或全切除術(shù)后的生理補充和替代治療5、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過量產(chǎn)生(chǎnshēng)6、嚴重的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退中，鹽皮質(zhì)激素需與糖皮質(zhì)激素一起用于替代治療第十五頁，共24頁。二、腎上腺皮質(zhì)(pízhì)危象1、在最初24小時內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后遞減4~5天內(nèi)，如可正常進食，改為口服維持(wéichí)量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、24小時內(nèi)最大劑量可達800mg第十六頁，共24頁。三、慢性(mànxìng)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療1、應(yīng)模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可的松20~30mg可的松5-10mg甲潑尼松龍4~6mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于(chǔyú)應(yīng)激時應(yīng)增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可的松1.05~0.2mg/日第十七頁，共24頁。四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制(yìzhì)治療1、治療目的：補充腎上腺皮質(zhì)功能(gōngnéng)不足抑制ACTH過量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮的分泌2、兒童患者氫化可的松10~20mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短，對兒童身高生長發(fā)育影響較小3、成人患者潑尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述劑量也可分為早8點1/3，晚10點2/3；服藥后需根據(jù)ACTH，雄激素17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。第十八頁，共24頁。五、協(xié)助內(nèi)分泌疾病(jíbìng)的診斷地塞米松抑制試驗用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷1mg小劑量地塞米松抑制實驗——用于篩查8mg大劑量地塞米松抑制實驗——用于病因診斷能被抑制——ACTH依賴性，病源來自(láizì)垂體或異位ACTH綜合癥不能抑制——非ACTH依賴型，病變來自(láizì)腎上腺Cushing'DiseaseAdrenaladenoma第十九頁，共24頁。六、內(nèi)分泌疾病中糖尿病經(jīng)常(jīngcháng)合并感染在感染(gǎnrǎn)時是否使用糖皮質(zhì)激素？一般情況下不主張在普通感染(gǎnrǎn)性疾病中使用激素，因為：激素濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)——導致誤診和療效誤判長期應(yīng)用會加重原有的感染(gǎnrǎn)或誘發(fā)雙重感染(gǎnrǎn)等并發(fā)癥——延誤必要的治療選擇第二十頁，共24頁。關(guān)于(guānyú)過敏性休克治療糖皮質(zhì)激素種類選擇的問題藥理學第七版P353：藥理學（八年制）第2版P343：第二十一頁，共24頁。結(jié)構(gòu)：基本結(jié)構(gòu)，修修補補3、尚無可靠資料顯示甲強龍在過敏性休克的治療(zhìliáo)上優(yōu)于氫可或地米；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.1、在最初24小時內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mgq6h1、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退2、成人每日起始用量，任選其一：長效激素(jīsù)——地塞米松腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量4、途徑正確：口服、肌注、靜脈、吸入、局部1．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；一般情況下不主張在普通感染(gǎnrǎn)性疾病中使用激素，因為：抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過量產(chǎn)生(chǎnshēng)第二十三頁，共24頁。內(nèi)分泌常見疾病使用腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，包括以下幾點：1．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；《糖皮質(zhì)激素類藥物(yàowù)臨床應(yīng)用指導原則》關(guān)于(guānyú)過敏性休克治療