糖尿病診治新進展

糖尿病的診斷與分型

05.08.20243近年來，由于對糖尿病病因、分子生物學和免疫學研究獲得大量突破性進展，于1997年經(jīng)美國糖尿病學會(ADA)委員會報告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標準的建議，并于1998和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）咨詢委員會認可。05.08.20244糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病群；慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、 神經(jīng)及心血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。05.08.20245糖尿病的描述典型的高血糖癥狀包括：多尿、多飲、 體重下降，有時也可完全無癥狀；糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并癥包括：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心臟及血管病變、以及神經(jīng)病變等 05.08.20246糖尿病分型標準修改糖尿病分型的基礎：為了滿足流行病學及臨床醫(yī)學研究需要，并對糖尿病進行有效的臨床控制，構建一個具有實際意義的統(tǒng)一的術語體系、及一個能鑒別糖尿病各種亞型的分型體系非常必要；80年代延用至今的WHO糖尿病分型體系強調(diào)了糖尿病的異質(zhì)性，但是當時對一些糖尿病亞型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚無所知，對1型糖尿病的免疫學研究亦方始起步；10多年來對這些情況的認識已有長足進步，因此有必要根據(jù)現(xiàn)今的糖尿病認識水平對舊的分型標準進行修訂，使其更為接近于病因?qū)W分型。05.08.20247新糖尿病分型標準(1)糖尿病分型標準(1997年ADA標準)1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏)A.免疫介導性B.特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)05.08.20248新糖尿病分型標準(2)糖尿病分型標準(1997年ADA標準):其他特殊類型糖尿病:A.胰島β細胞功能基因異常:染色體12 肝細胞核因子1α(HNF－1α)基因，即MODY3基因染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20 肝細胞核因子4α(HNF－4α)基因，即MODY1基因線粒體DNA常見為tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突變 05.08.20249新糖尿病分型標準(3)B.胰島素作用基因異常: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson-Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除手術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他05.08.202410新糖尿病分型標準(4)D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他；E.藥物及化學誘導：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a-干擾素及其他F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他；G.免疫介導的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;05.08.202411新糖尿病分型標準(5)

H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它妊娠糖尿病（ＧＤＭ）05.08.202412新糖尿病分型的特點(1)胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)及糖耐量減退(IGT)三個名稱不再用于分型。這些是糖尿病的發(fā)展過程的名稱;“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯數(shù)字而非羅馬數(shù)字表示;有關“營養(yǎng)不良相關性糖尿病”：營養(yǎng)不良可能影響糖尿病的表現(xiàn)，但無有力證據(jù)證實蛋白質(zhì)不足可以直接誘發(fā)糖尿病。因此，“營養(yǎng)不良相關性糖尿病”這一分類被摒棄，而將“纖維鈣化性胰腺病”劃入胰腺外分泌病變引起的糖尿病(屬于其它特殊類型糖尿病)05.08.202413新糖尿病分型的特點(2)“糖耐量減退”只能被看作機體的糖穩(wěn)定性減退狀態(tài)，空腹血糖水平的一個相應階段被命名為“空腹血糖異?！?impairedfastingglucose,IFG);“妊娠糖尿病”被保留。且提議在妊娠婦女中進行有選擇的而非普遍的葡萄糖耐量篩查;取消了“2型糖尿病”中肥胖與非肥胖亞型上的應用;分型更多地依賴于病因?qū)W診斷手段(如ICA，IAA，G--AD65Ab,IA-2Ab等胰島自身免疫抗體測定以及基因診斷).05.08.202414修改糖尿病診斷標準的理論基礎血漿葡萄糖水平是一個連續(xù)分布的定量指標，可能存在一個大致的分割點，即閥值，高于此閥值則血糖增高引起的不良后果的風險大為增加，反之亦然。然而目前國際通用的WHO糖尿病診斷標準中空腹血漿葡萄糖(FPG)水平分割點(7.8mmol/L)與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2h血漿葡萄糖(2hrPG)水平分割點(11.1mmol/L)并不相應。雖然FPG≥7.8mmol/L者，OGTT中2hrPG多≥11.1mmol/L;但反之卻不然，OGTT2hrPG≥11.1mmol/L者僅25％FPG≥7.8mmol/L。FPG≥7.0mmol/L以上者，糖尿病視網(wǎng)膜病變就有逐漸增高趨勢。05.08.202415糖尿病診斷標準(ADA)(一)糖尿病癥狀＋隨機血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐的時間； b.“空腹”：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服； d.在無急性代謝紊亂情況下有異常者應擇日按三個標準之一重復檢測； e.常規(guī)臨床以OGTT為首選，流行病學調(diào)查以FPG為首選。05.08.202416糖尿病診斷標準(ADA)(二)

糖尿病診斷的分割點05.08.202417根據(jù)靜脈血漿的初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標準mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或7.0(126)葡萄糖負荷后2h/或隨機**11.1(200)

糖耐量低減(IGT):

空腹(如果測定)和<7.0(<126)葡萄糖負荷后2h7.8(140)且<11.1(<200)空腹血糖受損(IFG):空腹6.1(110)且<7.0(<126)2h(如果測定)<7.8(<140)05.08.202418WHO血糖指標圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140199IGT05.08.202419新糖尿病診斷標準的特點確定FPG<6.1mmol/L為正?？崭寡牵琌GTT2hrPG<7.8mmol/L為正常糖耐量；增加與糖耐量減退相應的空腹血糖異常(IFG)階段，即FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；將原來WHO糖尿病診斷標準中，F(xiàn)PG分割點由7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和隨機血漿葡萄糖水平仍為11.1mmol/L；提倡首選FPG作為糖尿病篩選診斷方法，OGTT不作臨床常規(guī)使用；“妊娠糖尿病”的診斷仍延用以往通用標準05.08.202420妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)05.08.202421妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.2mmol/L者應進行100g葡萄糖診斷試驗。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿?。粚τ谀挲g<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。05.08.202422在群體中進行糖尿病篩查年齡≥45的無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若FPG≥5.6mmol/l或隨機血糖≥6.5mmol/l,需進一步作 OGTT.若正常，則每2-3年重復檢查若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％)、 2.一級親屬有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（

4.0kg） 4.血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)

6.以往篩查有IFG或IGT05.08.202423篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的篩查試驗，但提倡采用FPG標準，因為這一方法較簡單，易被患者接受，其重復性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應采用三種診斷標準中之一復核確認。05.08.202424有助于糖尿病分型的臨床情況(1)有無任何胰腺疾??；有無其他內(nèi)分泌腺疾病；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者

05.08.202425有助于糖尿病分型的臨床情況(2)有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有上述情況應作相應檢查如胰島自身免疫抗體GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2β檢測及基因診斷。05.08.202426糖尿病的診斷與分型(1)糖尿病的診斷與分型應致力于建立一個能夠確切反映疾病病因?qū)W和/或發(fā)病機制的分型體系,為疾病的病因?qū)W診斷提供指南，并有利于早期診斷發(fā)現(xiàn)患者，從而在根本上降低糖尿病及相關疾病的患病率及病死率，提高國民的總體健康水平；1997年ADA的糖尿病診斷及分型標準即以此次為目標、結合現(xiàn)今對糖尿病的認知及實驗技術而建立起來的標準。它從一個側(cè)面強調(diào)了高血糖的危害性，且增加了早期診斷的機率。05.08.202427糖尿病的診斷與分型(2)

然而這一診斷及分型標準并非十分完美，隨著人們對糖尿病病因?qū)W的深入研究，及對糖尿病慢性并發(fā)癥危害性的進一步了解，將會進一步修訂糖尿病診斷與分型標準。05.08.202428糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：低血糖癥、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖狀態(tài)血管并發(fā)癥：微血管（眼、腎）、大血管（心、腦、腎、外周血管）；神經(jīng)病變感染：肺結核、尿路感染、呼吸道感染、皮膚感染糖尿病足05.08.202429糖尿病治療05.08.202430控制危險因素控制血糖改變生活方式進行飲食治療增加體力運動避免飲酒吸煙控制血壓控制血脂抗凝治療糖尿病教育飲食控制體育鍛煉藥物治療自我監(jiān)測3105.08.202431微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變足高血壓高血糖血脂異常凝血功能障礙吸煙3205.08.202432第1步一經(jīng)診斷生活方式干預+二甲雙胍第2步生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素生活方式干預+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素首選:充分驗證的核心治療

次選：尚未充分驗證的治療

生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮

-無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預+二甲雙胍+匹格列酮+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍 +GLP-1激動劑b-無低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調(diào)生活方式干預和每3個月檢測A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C≥7%時干預方式應該改變。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。既是起始方案又是拯救方案DiabetesCare2009;32(1):193-2033305.08.202433口服抗糖尿病藥物:是治療2型糖尿病的主要手段之一，但并不是唯一的方法

它不能代替飲食控制與運動療法也不能代替胰島素的使用3405.08.2024343505.08.2024353605.08.202436口服降血糖藥(OHA)主要用于治療2型糖尿病1型糖尿病在用胰島素治療的前提下，可酌情合用3705.08.202437促泌劑類磺脲類苯甲酸類衍生物雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物3805.08.202438品種較多，占口服抗糖尿病藥物的大多數(shù)，

主要品種有：優(yōu)降糖、美吡達、瑞易寧、格列美脲、達美康、糖適平諾和龍、唐力促泌劑類降糖藥的作用機制為：刺激胰島β細胞分泌胰島素，降低血糖3905.08.202439電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+磺脲類降糖藥直接阻斷KATP通道-40

mV胰島素釋放胰腺b細胞4005.08.202440多用于非超重或尚有一定胰島素分泌的患者，可同時降低空腹、餐后高血糖，也可與其它類抗糖尿病藥物或胰島素合用易引起低血糖癥，不同品種發(fā)生率不同易引起體重增加和可產(chǎn)生高胰島素血癥4105.08.202441目前主要品種有：二甲雙胍二甲雙胍適用于2型糖尿病1型糖尿病，以減少胰島素用量4205.08.202442改善胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌有效降低空腹、餐后高血糖與糖化血紅蛋白可以單藥使用，也可與其它類抗糖尿病藥物或胰島素聯(lián)合應用單獨服用不引起低血糖控制和降低體重，是超重和肥胖型2型糖尿病患者首選用藥改善血脂、血管內(nèi)皮功能、凝血功能4305.08.202443高血糖肌肉脂肪組織-+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取降低葡萄糖的轉(zhuǎn)運脂肪分解和游離脂肪酸的氧化+-二甲雙胍肝4405.08.202444不良反應多發(fā)生于用藥早期，多表現(xiàn)為腹

脹、腹瀉等胃腸道癥狀，多較短暫，有自

限性腎功能不全者慎用乳酸性酸中毒發(fā)生率極低4505.08.202445主要品種有：拜唐蘋、倍欣降糖機理：抑制小腸對碳水化合物的吸收顯著降低餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血紅蛋白的作用較弱可單獨應用以降低餐后高血糖，也可與其它類抗糖尿病藥物或胰島素聯(lián)合應用不易產(chǎn)生低血糖易引起腹脹、排氣多等胃腸道副反應4605.08.202446延緩糖水化合物吸收4705.08.202447新一代的降糖藥，改善胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌，如文迪雅與雙胍類藥物聯(lián)合使用時，降糖效果顯著增加不易產(chǎn)生低血糖可致水腫心衰患者慎用4805.08.2024484905.08.202449胰島素治療控制高血糖的重要手段1型糖尿病需要胰島素來維持生命2型糖尿病口服藥失效或有禁忌時，也需要胰島素來控制高血糖5005.08.2024501型糖尿病發(fā)病時就要使用胰島素，而且終生使用2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療，糖化血紅蛋白大于6.5％，就應該啟動胰島素治療新診斷2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療2007年《中國糖尿病防治指南》5105.08.202451圍手術期患者妊娠糖尿病合并重癥感染合并糖尿病急性并發(fā)癥5205.08.2024525305.08.20245340u/ml100u/ml5405.08.20245402

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24024681012141618202224（小時）短效

R中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時5505.08.202455低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）中效N5605.08.202456預混雙時相低精蛋白鋅人胰島素：白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2～8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）優(yōu)泌林30R5705.08.202457短效優(yōu)泌林R黃色中效優(yōu)泌林N綠色預混優(yōu)泌林30R紅棕色5805.08.202458IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)8:0012:008:00Time5905.08.202459基礎分泌低血糖餐后分泌24單位/天24－26單位/天停止分泌6005.08.202460胰島素起始治療：繼續(xù)使用口服降糖藥物＋基礎胰島素晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測空腹血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units如果白天血糖不達標，可改為每天多次治療6105.08.202461

口服藥+基礎胰島素

中效胰島素或甘精胰島素口服藥+預混胰島素強化（多次）胰島素治療+/-口服藥物社區(qū)即可進行三級醫(yī)院6205.08.202462調(diào)整胰島素用量使空腹血糖水平在目標范圍內(nèi)檢測空腹葡萄糖逐漸調(diào)整劑量，直到目標范圍每3天加2單位，但如果空腹血糖>10mmol/l(>180mg/dl)，增量可以更大(如每3天4單位)6305.08.202463如果空腹血糖水平在目標范圍內(nèi)，但HbA1c≥6.5%，測量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次數(shù)如果午餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加速效胰島素如果晚餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰島素如果睡前血糖超出范圍，則在晚餐前增加速效胰島素6405.08.202464胰島素泵儲藥器在胰島素泵背面通過一條細管連接針頭埋在皮下6505.08.202465女性57歲2型糖尿病病史8年，平時診治不規(guī)律近半年服用二甲雙胍0.5gtid諾和龍1mgtid門診查空腹血糖9.9mmol/L餐后血糖13.9mmol/L入院情況：查體：H158cmW55kg檢查：HBA1C9.3%

6605.08.202466口服藥物N9am1pm7pm0am3am6am二甲雙胍0.5gtid諾和龍2mgtid1013.911.913.19.88.59.81012.49.79.27.17.38.9109.27.812.310.49.39.1128.913.911.36.97.08.9128.38.88.46.08.0128.76.48.67.7148.410.96.78.0147.85.46.75.97.3146.38.27.56.9148.18.67.65.26.46705.08.202467女性52歲2型糖尿病病史3年，平時診治不規(guī)律不規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid足部皮膚破潰伴感染就診外科查空腹血糖17.9mmol/L餐后血糖測不出尿酮體（+）H163CMW70KG6805.08.202468抗感染治療糾正酮癥治療使用胰島素作為日常治療措施治療6905.08.202469諾和靈30R血糖5.96.78.16.47.518.28.09.513.617.87.611.68.913.96.0hi1812201422161