胸腔積液的診斷和鑒別診斷

關(guān)于胸腔積液的診斷和鑒別診斷12診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液Ⅴ心、肝、腎

滲出液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕?、羝渌啬せ顧z胸腔鏡1確定有無2確定性質(zhì)3確定病因4治療第2頁,共53頁，星期六，2024年，5月3胸水的檢測一般性狀檢查顏色透明度比重凝固性第3頁,共53頁，星期六，2024年，5月4胸腔積液生化一粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。二蛋白定量試驗：

-含量：漏出液<25g/L；滲出液>30g/L。胸液/血清比值漏出液<0.5；滲出液>0.5第4頁,共53頁，星期六，2024年，5月5三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少?；撔孕兀ǜ梗┠ぱ?、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液中葡萄糖可減少。類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含量<3033mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。

-低糖：胸腔積液葡萄糖<60mg/dl或胸腔積液/血清比值<0.5

-胸腔積液葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風(fēng)濕

第5頁,共53頁，星期六，2024年，5月6

四、乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。五、LDH六、ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸

-ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值第6頁,共53頁，星期六，2024年，5月7顯微鏡檢測第7頁,共53頁，星期六，2024年，5月8有核細(xì)胞（華僑醫(yī)院胸腔積液檢查常規(guī)）滲出液：白細(xì)胞計數(shù)>500×106/L

1.

淋巴細(xì)胞為主：多見于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期3.嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸4.其他，漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見于陳舊性出血的積液。漏出液：白細(xì)胞計數(shù)<100×106/L以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。第8頁,共53頁，星期六，2024年，5月9RBC淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）第9頁,共53頁，星期六，2024年，5月10免疫學(xué)檢查

SLE患者胸腔積液ANA大于1：160或胸腔積液/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸腔積液的診斷。第10頁,共53頁，星期六，2024年，5月11胸液類脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，見于胸導(dǎo)管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性積液膽固醇積聚第11頁,共53頁，星期六，2024年，5月12滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥性（I感染、II惡性腫瘤Ⅲ結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾?、羝渌┓茄装Y性（充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出）病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，無色或淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017

Rivalta

陽性陰性反應(yīng)第12頁,共53頁，星期六，2024年，5月13總蛋白量

>30g/L<25g/L胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5<0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L>12g/L白細(xì)胞計數(shù)

>0.5×109/L<0.1×109/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔積液(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖

<1>1/血清葡萄糖溶菌酶

>200μg/L<200μg/L細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌第13頁,共53頁，星期六，2024年，5月14Light法

《2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南》①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。第14頁,共53頁，星期六，2024年，5月15尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎

Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（meigs）綜合征第15頁,共53頁，星期六，2024年，5月16Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血氣胸4.其他Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水第16頁,共53頁，星期六，2024年，5月17結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。第17頁,共53頁，星期六，2024年，5月18結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷第18頁,共53頁，星期六，2024年，5月19結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青、少年多見中、老年多見病例多為一側(cè)多為一側(cè)PPD試驗陽性陰性胸腔積液量多為中、少量多為大量，抽吸后生長快胸腔積液顏色草黃色多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主，間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞<5%脫落細(xì)胞檢查陰性可能找到腫瘤細(xì)胞第19頁,共53頁，星期六，2024年，5月20結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液胸腔積液乳酸脫氫酶

LDH4、5增高

LDH2增高（LDH同功酶）

胸腔積液溶菌酶活力

>65μg/ml<65μg/ml（LIM）胸腔積液LIM/血清胸液LIM/血清

LIM>1LIM<1胸腔積液腺苷脫氨酶

>45u/L<45u／L（ADA）胸腔積液ADA／血清胸腔積液ADA/血清

ADA>1ADA<1癌胚抗原（CEA）

<20μg/L>20μg/L

胸腔積液CEA/血清胸腔積液CEA/血清

CEA>1CEA<1胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織CT

（一）腫瘤特征第20頁,共53頁，星期六，2024年，5月21結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征

滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強(qiáng)陽性第21頁,共53頁，星期六，2024年，5月22結(jié)核性膿胸《實用內(nèi)科學(xué)P1871》：由于靠近胸膜的干酪樣結(jié)核病灶、縱隔支氣管淋巴結(jié)核、椎旁膿腫破潰進(jìn)入胸腔，造成大量的結(jié)核桿菌在胸腔內(nèi)繁殖生長，產(chǎn)生稠厚的膿性積液，稱為結(jié)核性膿胸?！秲?nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)P161》：結(jié)核性膿胸主要由于肺內(nèi)結(jié)核病灶向胸腔穿潰，或未及時治療的結(jié)核性漿液性胸膜炎轉(zhuǎn)變所致?；颊哂邢铝袟l件之一項，可確診為結(jié)核性膿胸：①膿液中結(jié)核分枝桿菌檢查（涂片、培養(yǎng)或PCR）陽性；②胸膜活檢證明有結(jié)核性病變。第22頁,共53頁，星期六，2024年，5月23肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸

臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵襲、穿破入胸腔則造成胸腔積膿。膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合并厭氧菌感染第23頁,共53頁，星期六，2024年，5月24繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為黃色或黃綠色而粘稠?；撔枣溓蚓撔?，其膿液較稀薄而呈淡黃色。金黃色葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，并有膿塊形成形成。銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有糞臭味。厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強(qiáng)烈的腐敗惡臭味。如為產(chǎn)氣性細(xì)菌性膿胸，則形成膿氣胸。肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸第24頁,共53頁，星期六，2024年，5月25肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等?！秲?nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)P161》：符合下列任何一項者可診斷為膿胸：①膿液呈膿性、粘稠；②涂片革蘭染色找到細(xì)菌；③膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。第25頁,共53頁，星期六，2024年，5月26肺炎旁胸腔積液及膿胸

類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌…

原發(fā)病臨床特點胸痛積液量少滲出液，中性粒細(xì)胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.0第26頁,共53頁，星期六，2024年，5月27胸膜放線菌病胸部放線菌病病原菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺而致病亦可由相鄰部放線菌病直接波及常犯肺門或肺底，呈急或慢性感染表現(xiàn)，如不規(guī)則發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰帶血盜汗、消瘦等，波及胸膜可致胸膜炎膿胸，可形成排膿瘺管，膿中有“硫磺顆?！保琗線顯示肺葉實變，其中可有透亮區(qū)，可伴胸膜黏連和胸腔積液，亦可波及心包致心包炎。放線菌病在我國少見。放線菌病的肺、胸膜與肋骨三部分病變直接連在一起，發(fā)生在同一個部位，是此病的特點。放線菌病引起的胸壁病變除紅腫之外，其周圍組織變硬，有胸壁膿腫和瘺管形成，分泌物中可找到“硫磺顆?！?，其中含有放線菌，有助于此病的確診，但臨床陽性率低。第27頁,共53頁，星期六，2024年，5月28胸膜白念珠菌病臨床少見，一般見于病程較長，病情較重，有基礎(chǔ)疾病，使用光譜抗生素或免疫抑制劑的患者。起病急，有發(fā)熱，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膿液的外觀有特殊的表現(xiàn)，即在清亮或渾濁液體中懸浮著大量白色片絮狀物質(zhì)。膿液涂片查到菌絲和吧孢子，膿液培養(yǎng)或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)此菌可確診。第28頁,共53頁，星期六，2024年，5月29胸膜阿米巴病臨床少見。主要由于阿米巴性肝膿腫向右膈肌穿潰所致，其次是繼發(fā)于肺阿米巴病。阿米巴肝膿腫可向上刺激胸膜，引起胸膜反應(yīng)，造成胸膜滲液，這種滲液清晰，其不含阿米巴，可誤診為結(jié)核性胸膜炎。如阿米巴肝膿腫向胸腔穿破，則形成巧克力積液。常見的臨床表現(xiàn)是：患者先有發(fā)熱、消瘦，肝膿腫的癥狀與體征，繼而出現(xiàn)一側(cè)（多為右側(cè)）胸痛、咳嗽、胸膜炎的癥狀與體征。胸膜阿米巴病臨床應(yīng)注意到膈下病變蔓延到膈上，而膈上病變少蔓延到膈下的規(guī)律。第29頁,共53頁，星期六，2024年，5月30肺吸蟲性胸膜炎積液為草黃色、透明，也可為乳白色，個別呈血性或膿胸。胸腔積液含嗜酸性粒細(xì)胞較多，有時可見夏科雷登結(jié)晶。與結(jié)核性胸膜炎鑒別：1.流行病學(xué)史2.胸水或痰液中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵3.抗肺吸蟲有效4.抗結(jié)核治療無效夏科雷登結(jié)晶：菱形無色透明結(jié)晶，其兩端尖長，大小不等，折光性強(qiáng)，是嗜酸粒細(xì)胞破裂后嗜酸性顆粒相互融合而成。第30頁,共53頁，星期六，2024年，5月31恙蟲病性胸膜炎恙蟲病臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，皮疹及肝脾腫大。外斐氏反應(yīng)有助于診斷。恙蟲病肺部常受累，表現(xiàn)為肺充血，伴有支氣管肺炎和胸腔積液。第31頁,共53頁，星期六，2024年，5月32惡性胸腔積液肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移惡性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）綜合征：盆腔腫瘤（絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤）合并腹水與胸水，第32頁,共53頁，星期六，2024年，5月33惡性胸腔積液惡性胸膜間皮瘤，目前認(rèn)為與石棉接觸有關(guān)。臨床分為局限型和彌漫型。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點是進(jìn)行性胸痛、呼吸困難、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕及刺激性咳嗽；X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)則狀、波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，與慢性炎癥引起胸膜增厚不同。第33頁,共53頁，星期六，2024年，5月34惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignant）惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…

中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血性，量多，增長迅速CEA>20μg/L,LDH>500U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率？？第34頁,共53頁，星期六，2024年，5月35結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風(fēng)濕性胸膜炎風(fēng)濕性胸膜炎為急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)之一，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。急性期胸水為滲出液，細(xì)胞一以中性粒細(xì)胞為主，病混有紅細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，個別可為血性積液。第35頁,共53頁，星期六，2024年，5月36結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風(fēng)濕性胸膜炎診斷依據(jù)：1.患者有風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)2.胸膜炎的體征和x線征3.抗風(fēng)濕藥物治療有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎第36頁,共53頁，星期六，2024年，5月37結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病二.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）較多見?；旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等三.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎

見于寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸第37頁,共53頁，星期六，2024年，5月38其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結(jié)晶，胸水膽固醇含量>150mg/100ml可診斷該病。2.乳糜性胸腔積液：甘油三酯>1.11g/L為乳糜胸（參考《2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀》）3.血胸或血氣胸：第38頁,共53頁，星期六，2024年，5月392010年英國胸科學(xué)會成人

單側(cè)胸腔積液診斷指南第39頁,共53頁，星期六，2024年，5月40第40頁,共53頁，星期六，2024年，5月41第41頁,共53頁，星期六，2024年，5月42許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受體阻滯劑第42頁,共53頁，星期六，2024年，5月43胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片“正常”表現(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較CT更為敏感。第43頁,共53頁，星期六，2024年，5月44當(dāng)胸腔積液紅細(xì)胞壓積＞50%周圍血液紅細(xì)胞壓積時可診斷血胸。

表1漏出性胸腔積液的病因液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳糜胸/假性乳糜胸“魚醬油”樣液體阿米巴膿腫破裂第44頁,共53頁，星期六，2024年，5月45Light標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。其準(zhǔn)確度可達(dá)93%～96%。因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以Light標(biāo)準(zhǔn)不太可能被其他標(biāo)準(zhǔn)所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導(dǎo)致總蛋白、LDH和脂肪含量升高，此時Light標(biāo)準(zhǔn)將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液。第45頁