失血性休克輸血療法課件

失血性休克輸血治療

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院輸血科陳方祥2006－12－20一.血液根本知識二、失血性休克病理生理變化三、治療〔一〕擴容治療〔二〕輸血治療一、血液根本知識〔一〕、血液的組成:1血漿:55％～60％，包括水、氣體、無機鹽類、不含氮有機化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質(zhì)和脂類等。2血細胞:40％～45％包括紅細胞、白細胞、血小板等血漿局部恢復快，通過輸液以及組織間液回到血管內(nèi)很快恢復；血細胞成分就必須靠外來補充才能恢復，其中最多的是紅細胞，占94％，血小板占5％，白細胞占1％。一、血液根本知識〔二〕、血液的生理特性:1血量約占體重的8％，按60公斤計，約5000ml，妊娠期血量可增加23%～25%。2血液的比重全血:1.050～1.060，血漿:1.025～1.030，紅細胞:1.0903血液的黏滯性血液的相對黏滯性為4～5，血漿為1.6～2.4。5/65〔二〕、血液的生理特性4血漿滲透壓血漿滲透壓約為313mOsm/L，在37℃時，其大小與0.9%NaCl溶液的滲透壓相等，5血漿的pH正常人血漿的pH為7.35～7.45。6血液的功能①、運輸功能②、維持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定③、提供反響信息，參與體液調(diào)節(jié)④、防御和保護功能⑤、凝血與生理止血７血細胞的生成與破壞僅紅細胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5×109個左右。①.紅細胞的破壞紅細胞的平均壽命為120天。②.血小板的破壞血小板進入血液后，只在開始兩天具有生理功能，其平均壽命7～14天。③.其他血細胞的破壞如中粒細胞在循環(huán)血液中停留8小時左右進入組織，一般3天后將衰老死亡。8/65８RBC血型Redbloodcellbloodgroup

血型是人類血液的主要特征之一,表達了產(chǎn)生抗原抗體系統(tǒng)的遺傳特征。

ABO、Rh血型系統(tǒng)是臨床輸血中最重要的血型系統(tǒng)。到目前為止已發(fā)現(xiàn)２６種血型系統(tǒng)。見表。紅細胞抗原

血型系發(fā)現(xiàn)年份主要抗原已發(fā)現(xiàn)抗原數(shù)所在染色體ABO1900A、A1、B、H59MNSs1927M、N、S、s304P1927P1、p66Rh1939D、C、E、c、e461Lutheran1945Lua、Lub1519Lewis1946Lea、Leb519Kell1946K、k22Duffy1950FYa、FYb51Kidd1951JKa、JKb32Wright1953Wra、Wrb2Diego1955Dia、Dib2Yt1957Yta、Ytb2I1960I、i3㈠ABO血型系1.ABO血型系血清中存在著反響強的抗體,而紅細胞上缺乏相應的抗原。表1ABO血型抗原抗體血型紅細胞抗原血清抗體A型A抗-BB型B抗-AO型無抗-A,抗-BAB型A和B無緊急情況下O型RBC,AB型血漿可輸給任何ABO血型的病人。ABO血型系亞型：A1,A2,A1B,A2B……12/652．ABO血型的遺傳

表-2:ABO血型的遺傳父母血型子女有的血型子女沒有的血型

O+OOABABO+AO,ABABO+BO,BAABO+ABA,BOABA+AA,OBABA+BA,B,O,ABA+ABA,BABOB+BB,OAABB+ABB,AB，AOAB+ABA,B,ABO────────────────────㈡Rh血型系可能是紅細胞血型系中最復雜的一種。至今已發(fā)現(xiàn)Rh血型系的抗原有40多個,臨床意義較大的抗原有五個：即D、C、E、c和e抗原,相應的抗體：為抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。臨床上常以紅細胞上含有D抗原的稱為Rh陽性。Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生。受血者血漿中如含有Rh抗體,在輸入含相應抗原的血液后,將引起嚴重的溶血性輸血反響。IgG類的Rh抗體,能通過胎盤,可破壞胎兒有相應抗原的紅細胞,引起新生兒溶血病。我國漢族人的Rh表型頻率依此為Rh陽性

CCDee42.74%CcDE34.91%ccDE11.99%CcDee8.77%CCDE0.92%ccDee0.33%合計：99.66%Rh陰性ccdee0.20%Ccdee0.08%ccdE0.03%CCdE0.03%0.34%(二)白細胞血型白細胞血型:人類白細胞抗原〔Humanleukocyteantigen,HLA〕是一種存在于白細胞膜上并與其他器官組織細胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反響的主要抗原，又稱組織相容性抗原(histocompatibilityleukocyteantigen)。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型血小板血型:血小板除含有許多紅細胞所含有的抗原外，還有它特有的血小板抗原系統(tǒng)：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血細胞抗原系統(tǒng)的表現(xiàn)型達1017種以上，這就意味著輸注異體血可能作為免疫原使機體產(chǎn)生抗體，導致輸血不良反響或輸注無效，甚至危及生命。這也是提倡成分輸血的理論根底。按照病人需要什么，補充什么，以減少不良反響。二、失血性休克病理生理變化

〔一〕失血量估計和休克分度1正常人血容量為70-80ml/kg。70kg男性血容量約為5000ml,臨床病癥取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克病癥。＞20%，早期休克〔1000-1200ml〕＞30%，明顯休克〔1500-1800ml〕＞40%，重度休克〔2000-2400ml〕。大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期〔代償期〕休克病癥；治療的關鍵在于及時擴容〔而不是輸血〕?！捕呈а缙谘Ｒ?guī)的判斷受到以下因素影響：血常規(guī)可能變化不大1〕失血早期血液未稀釋，Hb和Hct可正常；2〕大量輸液擴容之后，血液稀釋，RBC可能被過度稀釋，血常規(guī)檢查結(jié)果要結(jié)合臨床作具體分析，當失血伴有功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，使血液濃縮，此時檢查結(jié)果與實際病情不符。此時病人血常規(guī)可能變化不大，但是病人可能已有明顯低容量休克表現(xiàn)。18/65〔三〕失血后的代償與體液轉(zhuǎn)移1.血液重新分布，血流轉(zhuǎn)向心、腦等重要器官，維持血壓和保證心、腦供血，但是腎缺血時間過長，容易引起急性腎衰。2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移〔自身輸液〕，失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移與細胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓有關。急性失血不但血容量↓↓，而且組織間液容量也↓↓。如果不補充晶體鹽溶液，將會造成嚴重后果。輸血量與凝血因子殘留量〔四〕失血后貧血代償機制心肺功能正常時從三個方面代償：1〕氧攝取率增加；正常人有70%的氧未利用，在機體需要時才被利用。2〕心輸出量增加。心儲藏力好的可增加5倍；3〕氧離解曲線右移，Hb＜90g/L時，開始右移；Hb＜65g/L時，明顯右移，有利于組織供氧。但是：有心臟病者對貧血的耐受力差，要注意及時糾正貧血。22/65〔五〕失血性休克轉(zhuǎn)歸1.及時補液、迅速止血→糾正→恢復2.沒能及時糾正→低血容量休克→惡化3.大量補液、輸血、組織損傷等可能出現(xiàn)：低溫、DIC、凝血病、血小板減少癥低纖維蛋白血癥等。急

性

失

血

轉(zhuǎn)

歸TableI

PreoperativeHaemoglobinandOperativeMortalityPreoperativehaemoglobin(g/dl)

0-6.08.1-10

＞10Proportionssignificantlydifferent(χ2=34,df=3,p＜0.001).

Proportionwhodiedbyendofhospitalstay※(%)

8/13(61.5)3/9(33.3)0/18(0)6/85(7.1)26/65TableII

OperativebloodlossandMortality

Bloodloss(ml)＜500500-2000

＞2000Proportionssignificantlydifferent(χ2=7.7,df=2,p＜0.02).

Proportionwhodiedbyendofhospitalstay＃

(%)

6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9)

三、治療

〔一〕擴容治療1首批晶體液擴容早期有效擴容是改善失血性休克病人預后的關鍵；對于失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴容晶體液較好，用量為失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液被常規(guī)選用〔見表4-1〕。28/65首批2000ml林格氏乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反響

迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常估計失血量＜20%追加晶體液不一定輸血不一定備血配血備用手術干預有可能短暫改善20%～40%必需需要配好即輸很可能無改善＞40%必需急需緊急發(fā)血極有可能2.膠體液擴容*人造膠體液〔血漿代用品，代血漿〕右旋糖酐〔中分子、低分子〕明膠制劑：琥珀酰明膠〔佳樂施，血定安〕脲聯(lián)明膠〔海脈素，血代，菲克血隆〕羥乙基淀粉〔706代血漿，賀斯〕*血漿蛋白制品〔白蛋白，F(xiàn)PP〕*血漿〔不宜作擴容劑〕未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。失血量<30%血容量，不必補充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬Ж暸c“膠〞的比例：2:1或3:1，可達4:1。〔二〕輸血輸血對急性失血者的意義心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝??；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用；嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人,心輸出量可增加5倍；急性貧血時,最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。㈢氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。

外科輸血的目的最重要的是盡早糾正血容量，也要正確糾正血液成分的缺乏。

失血性休克搶救能否成功取決于是否能早期恢復血容量、血流量和氧運輸量。國家規(guī)定標準國家規(guī)定標準一般認為：輸血指征應該根據(jù)貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高，病人的年齡等因素綜合考慮。有心臟病或有低氧血癥的病人，維持Hb100g/L以上比較適宜。34/652〕輸血的選擇1紅細胞制品,4±2℃保存,冰凍除外2血小板制品,22±2℃保存3白細胞制品,22±2℃保存4血漿,－20℃以下保存5凝血因子,如CRYO,－20℃以下保存35/65對于失血性休克治療：

1首先輸液

2判斷病人目前主要缺什么？容量問題？細胞成分？凝血因子？

3及時作相關檢查，指導治療。血常規(guī)、凝血象、心電監(jiān)護等PlasmaLRRBC+LR

PLTPlasma+LR

PLTPlasmaLRRBC++LRRBC+LRRBCIncreasingsufficiencythroughenhancedproductivity.2–3Transfusiondosesperdonation,

flexibilitytotailor&optimizedonationoutcomes.ThePETRBCprocessissimple1-AddRiboflavin2-Illuminate<60min.3-AddstoragesolutionReadytostore/transfuseRiboflavin+normalsalinepRBCPreparationfromwholebloodcollection常用紅細胞制品濃縮紅細胞、MAP紅細胞混懸液、洗滌紅細胞、照射紅細胞、每單位200ml,4±2℃保存。冰凍紅細胞，用于特殊情況。

39/653〕輸血治療初期處理：晶體液＋膠體液＋RBC制品→恢復血容量＋維持攜氧功能。大量輸注后：血液稀釋＋低溫，酸中毒＋休克→肝功能損害、凝血因子和血小板的消耗→凝血功能紊亂、DIC、廣泛出血。監(jiān)測：Plt、Hb、RBC、Hct等血常規(guī)指標，

PT，APTT，F(xiàn)ib,等凝血象指標。神志口渴皮膚粘膜顏色、溫度脈搏血壓尿量3〕輸血治療糾正凝血功能紊亂:PT或APTT≥對照值的1.5倍，或Fib≤1.0g/L應該快速輸注FFP10～15ml/kg〔按50㎏算補充500～750ml〕,以到達止血目的.41/65病例介紹檢查結(jié)果時間RBCPltFFPCRYONLMonWBCRBCHbHctPltPTTTAPTTFib8-29683026.74.081243719511.316.632.03.489-3.140080020U821811.41.9860182659-3.20:30800120088126.71.42391282326.435.21270.39-3.22:00881029.62.63662368335.836＞1002.89-4.1:0080010U40020U861225.81.92521727516.723＞1003.89-4.4:30120010U841414.41.77461565920.226＞1002.99-4.7:00918110.02.64772355919.11549.43.49-5.40085262609-7.78243609-12.40075223689-17.400872809618.134.310.833.24.49-27.9434212210-7.76248.23.94119365195

發(fā)血記錄:RBC:5400Plt:400ml,FFP:2400Cryo:40U,共計:8400ml,10-9痊愈出院。四〕、濃縮血小板輸注〔ABO型相同〕ThePETplateletprocessissimple1-AddRiboflavin2-Illuminatefor4-8minutes3-Readytostore/transfuseCollectplateletRiboflavin50μM+buffersolutionPlatelets用下面這張圖

小結(jié)輸血選擇五〕、血漿的輸注〔ABO型相同或相容〕凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉(zhuǎn)變素3-5天4天0.5-1天3-10小時0.50.40.150.130.90.3穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子6-12小時1-2天1-5天2-5天2天2-4天0.40.40.10.30.020.80.90.90.90.9不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的特點五〕、血漿輸注〔ABO型相同〕臨床常用的：新鮮液體血漿〔FLP〕新鮮冰凍血漿〔FFP〕普通冰凍血漿〔FP〕1.新鮮液體血漿〔FLP〕特點：新鮮全血中別離出來的液體血漿〔4°C24小時內(nèi)〕。作用：補充全部凝血因子。劑量和適應癥：補充量取決于病