社區(qū)護士擔(dān)任全科醫(yī)生助理實施慢病管理的探索

社區(qū)護士擔(dān)任全科醫(yī)生助理實施慢病管理的探索為什么要給

全科醫(yī)生配

醫(yī)生助理

？？既往二橋全科醫(yī)生工作模式基本醫(yī)療公共衛(wèi)生全科醫(yī)師全科醫(yī)生開展醫(yī)療服務(wù)特點：門診病人多，工作量大，50-70人/日，慢性病人占30-70%應(yīng)對病人的急性問題，治療目標通常是短期的更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用，很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力醫(yī)患關(guān)系：主導(dǎo)-被動型全科醫(yī)生勞動力成本高二橋中心的新模式慢病管理基本醫(yī)療公共衛(wèi)生全科醫(yī)生助理全科醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)：---每周2個半天下社區(qū)---休息時間下社區(qū)全科醫(yī)生助理作用我能做什么？進行慢病篩查建立健康檔案進行慢病隨訪更新健康檔案適時健康教育實施健康干預(yù)開展預(yù)約服務(wù)特需預(yù)約醫(yī)生疑難請求醫(yī)生開展家庭護理提供導(dǎo)診服務(wù)……全科醫(yī)生助理開展慢性病管理減輕醫(yī)生負擔(dān)拓展服務(wù)內(nèi)涵和諧醫(yī)患關(guān)系全科醫(yī)生助理準入條件3年以上社區(qū)護理工作經(jīng)歷符合醫(yī)生助理基本素質(zhì)要求競爭上崗崗前培訓(xùn)

全科醫(yī)生助理崗前培訓(xùn)時間：2天內(nèi)容：服務(wù)禮儀

溝通技巧微機管理常識慢性病基本知識

慢性病規(guī)范化管理

慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)（五）政策法規(guī)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）

---城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

---高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

---腦卒中、冠心病、COPD、惡性腫瘤管理規(guī)范（建檔、報卡）

全科醫(yī)生助理如何實施慢病管理1.工作流程是方向2.健康檔案是基礎(chǔ)3.服務(wù)規(guī)范是核心4.規(guī)范隨訪是重點5.有效干預(yù)是關(guān)鍵6.效果評價是目標一.工作流程二.建立健康檔案（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象（二）服務(wù)內(nèi)容篩查流程

（五）考核指標（六）附件患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪流程健康體檢分類干預(yù)隨訪評估篩查（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求三.慢病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（一）高血壓篩查流程圖高血壓健康管理服務(wù)流程高血壓健康管理服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪流程圖糖尿病健康管理服務(wù)流程

四.慢病隨訪要點隨訪評估隨訪頻率護理干預(yù)

生活方式指導(dǎo)藥物指導(dǎo)心理指導(dǎo)隨訪評估病史評估

癥狀/體征/檢查心理社會評估生活方式評估服藥情況評估（依從性、不良反應(yīng)）隨訪頻率分級/分層1級/低危2級/中危3級/高危極高危頻率1次/3月1次/2月1次/1月高血壓隨訪糖尿病隨訪分層糖尿病前期血糖控制良好血糖控制不佳頻率1次/年1次/3月1次/1月五.護理干預(yù)--原則

個體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則結(jié)合患者實際和個人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標的設(shè)定近期易達到原則（具體、實際、數(shù)量少）

五.護理干預(yù)—程序?qū)⑸鐓^(qū)護理程序即：通過社區(qū)評估--找出健康問題--制定干預(yù)計劃--落實干預(yù)措施--進行效果評價這一理論用于居民健康管理中，為慢性病人“量體裁衣、量身定做”管理和指導(dǎo)模式。5.護理干預(yù)--計劃設(shè)定目標列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。與病人共同探討制定目標要十分具體、清楚，可操作目標要具有可行性分長期目標和短期目標一次不要設(shè)定太多的目標短期:1天內(nèi)病人能夠掌握胰島素的注射方法

3天后病人能夠說出糖尿病相關(guān)知識

7天后病人能夠制定糖尿病食譜長期：3月內(nèi)病人能自我規(guī)范管理，血糖控制理想

設(shè)定小目標了解求詢者背景個人家庭社會了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計劃運動計劃戒煙限酒計劃等5.護理干預(yù)--生活方式行為指導(dǎo)5.護理干預(yù)--藥物指導(dǎo)藥物依從性不良的原因高血壓患者自身的因素社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的因素藥物的因素5.護理干預(yù)--心理指導(dǎo)取得患者信任加強護患溝通評估心理需求教授減壓技術(shù)社會支持系統(tǒng)案例1沈先生，40歲，因其父患病住院治療，每晚下班后照顧其父，近一周頭暈頭痛前來就診。其父患高血壓20年；本人吸煙15年，經(jīng)常在晚間赴宴。查：身高174cm、體重85kg；血壓140/96mmHg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進行其他檢查和治療。案例1評估與指導(dǎo)

血壓水平分級危險因素分層管理強度mmHg————————————————————————————————————————

140/96————————————————————————————————————————

個體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期————————————————————————————————————————

案例2徐女士，48歲近一年多次因頭痛測血壓，常為150/90mmHg,間斷服降壓藥治療。近一個月多次測血壓160/96mmHg,上月測空腹血糖8.40mmol/L,經(jīng)醫(yī)院復(fù)查后確診為糖尿病，心理焦慮。案例2評估與指導(dǎo)

血壓水平

血糖水平分級危險因素分層管理強度mmHgmmol/L————————————————————————————————————————

160/968.40————————————————————————————————————————

個體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期————————————————————————————————————————

案例3男性70歲喜吃,不愛運動.BMI=23,腰圍92cm2型糖尿病15年.一年來空腹血糖波動在7.2～7.5mmol/L，血壓正常，一直服用糖適平治療.一周前查糖化血紅蛋白為9.4%。今日突然感覺左眼視力消失，右眼視物模糊，急來診。

案例3評估與指導(dǎo)

血糖水平糖化血紅蛋白血壓危險因素分層管理強度mmol/L％mmHg————————————————————————————————————————7.2～7.59.4正?！?/p>

個體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期————————————————————————————————————————

醫(yī)生助理的角色？我們的思考1.組織協(xié)調(diào)者2.個案發(fā)現(xiàn)者3.健康教育者4.健康干預(yù)者5.健康管理者6.科學(xué)研究者……1.組織協(xié)調(diào)者全科醫(yī)生患者及家屬公共衛(wèi)生科功能科室上級醫(yī)院街道居委會病人用藥小賬本2.個案發(fā)現(xiàn)者

機會性檢查

高危人群篩查主動檢查

建立健康檔案

健康體檢

醫(yī)生助理慢性病患者的發(fā)現(xiàn)渠道:目的：

早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)、早管理

最大限度減少或延緩并發(fā)癥3.健康教育者發(fā)放健康教育印刷資料生活方式指導(dǎo)病人教育

垂直型病人教育水平型

4.健康干預(yù)者干預(yù)方式經(jīng)費效果電話咨詢中中—高郵寄文字材料或上網(wǎng)閱讀低低—中門診低中—高家訪高高5.健康管理者建立居民個人、家庭健康檔案參與社區(qū)調(diào)查，完成社區(qū)診斷提高病人的自我管理能力被動式的管理教授病人自我管理技能

提高病人的自我管理能力病人對自己血壓、血糖監(jiān)測的能力病人對自己血壓、血糖評估的能力病人對藥物作用及付作用的簡單了解病人加強藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能尋求健康知識的能力就醫(yī)的能力病人的自信心自我管理的評價經(jīng)費結(jié)果臨床結(jié)果行為結(jié)果生活質(zhì)量滿意度結(jié)果

吸煙行為

膳食運動飲酒壓力6.科學(xué)研究者

嚴謹務(wù)實、開拓創(chuàng)新----拓荒人管理層面的思考

抓住五個環(huán)節(jié)計劃制定指標理解標準掌握過程實施效果評估做到五個注意實事求是充分溝通重視過程強化培訓(xùn)績效考核我們的成績慢病管理與門診服務(wù)相結(jié)合門診診療活動中更新檔案，死檔變活檔實現(xiàn)慢性病的連續(xù)性管理效果評估：管理覆蓋率規(guī)范管理率控制率滿意度

我們的成績2012年醫(yī)生助理公衛(wèi)工作量新增健康檔案816份慢病篩查102人高危人群管理1057人次慢病隨訪1562人次健康咨詢7124人次我們的成績?nèi)漆t(yī)生上門訪視由每周2個半天下降為每1-2周一個半天，基本不需要全科醫(yī)生休息時間下社區(qū)?，F(xiàn)在的結(jié)果是居民有選擇的要全科醫(yī)生提供服務(wù)，而不是全科醫(yī)生無目的的為居民服務(wù)。