TCNEA-核電廠設(shè)計經(jīng)驗反饋管理

核電廠設(shè)計經(jīng)驗反饋管理要求范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了核電廠設(shè)計經(jīng)驗反饋的定義、收集、甄別、原因分析、改進、實施、關(guān)閉等過程的相關(guān)管理要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于國內(nèi)核電廠設(shè)計領(lǐng)域(包括設(shè)計院、建設(shè)單位及營運單位的設(shè)計部門)開展經(jīng)驗反饋管理工作。規(guī)范性引用文件HAF102-2016核動力廠設(shè)計安全規(guī)定HAF003-1991核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定HAD103/13-2022核動力廠運行經(jīng)驗反饋NB/T20317-2014核電廠運行經(jīng)驗反饋管理NB/T20489-2018核電廠事件根本原因分析方法術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。經(jīng)驗反饋experiencefeedback是指對核設(shè)施的事件、質(zhì)量問題和良好實踐等信息進行收集、篩選、評價、分析、處理和分發(fā)，總結(jié)推廣良好實踐經(jīng)驗，防止類似事件和問題重復(fù)發(fā)生。促成原因contributor促使異常狀態(tài)/事件發(fā)生，或使事件后果更嚴(yán)重的原因因素，但如果僅僅存在該原因，不至于導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生。直接原因DirectCause直接導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的原因，如設(shè)備故障、人員不恰當(dāng)行為或其它不良狀況。根本原因rootcause導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的基礎(chǔ)。不僅是單一事件發(fā)生的原因之一，而且可能是一系列事件發(fā)生的共同原因，如果該原因得到糾正，可以防止同類事件的發(fā)生。糾正行動correctiveaction為防止同類異常狀態(tài)/事件重復(fù)發(fā)生或為提高核電廠運行質(zhì)量而采取的相應(yīng)措施?？傮w要求職責(zé)核電廠營運單位核電廠營運單位對核電廠負(fù)核安全全面責(zé)任，應(yīng)大力推動核電項目設(shè)計經(jīng)驗反饋工作，不斷提高機組安全性、可靠性、運維便利性及經(jīng)濟性，持續(xù)提升項目建設(shè)業(yè)績、運營業(yè)績。核電廠營運單位應(yīng)當(dāng)建立與設(shè)計單位的經(jīng)驗反饋溝通渠道，使?fàn)I運單位將其所發(fā)現(xiàn)的與設(shè)計單位相關(guān)的偏差和外部經(jīng)驗及時反饋。核電廠建設(shè)單位核電廠建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)建立與設(shè)計單位的經(jīng)驗反饋溝通渠道，總結(jié)以往和在建核電項目建安期間在設(shè)計變更、質(zhì)量安全、施工和調(diào)試等方面出現(xiàn)的問題和經(jīng)驗教訓(xùn)，為后續(xù)項目設(shè)計改進或優(yōu)化提供參考和借鑒。設(shè)計單位應(yīng)建立設(shè)計經(jīng)驗反饋管理體系，及時收集營運、建造等單位經(jīng)驗反饋，定期或不定期對經(jīng)驗反饋體系的有效性進行評價，不斷提高設(shè)計質(zhì)量，達到持續(xù)改進的目的。一般原則核電廠各相關(guān)單位應(yīng)組織員工學(xué)習(xí)質(zhì)量保證知識和核安全文化理念，營造坦誠、開放的經(jīng)驗反饋管理氛圍，鼓勵員工及時報告所發(fā)現(xiàn)的異常狀態(tài)或事件，不斷提升員工核安全意識和素養(yǎng)。核電廠前期設(shè)計階段，是設(shè)計經(jīng)驗反饋工作開展的最有利時機，設(shè)計修改成本最低，各單位應(yīng)在此階段加大投入，通過積極廣泛收集經(jīng)驗反饋信息，全面落實進入后續(xù)設(shè)計中。對設(shè)計經(jīng)驗反饋信息實行從收集、分析、實施至關(guān)閉的全過程閉環(huán)管理。對收集到的經(jīng)驗反饋信息以重要性和所涵蓋的專業(yè)類別進行分級、分類管理。經(jīng)驗反饋的落實必須做到及時、高效。在核電建造全過程中發(fā)現(xiàn)的各類經(jīng)驗反饋信息，盡快報告、傳遞，并及時采取預(yù)防行動，以降低對設(shè)備制造、現(xiàn)場施工等影響，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果事件或事故。建立設(shè)計經(jīng)驗反饋體系核電廠設(shè)計單位、建設(shè)單位及營運單位應(yīng)建立設(shè)計經(jīng)驗反饋體系，典型的運行經(jīng)驗反饋體系包括組織機構(gòu)、管理程序、信息系統(tǒng)、授權(quán)人員、對外接口等要素，并應(yīng)定期或不定期開展經(jīng)驗反饋體系有效性評價。各單位應(yīng)當(dāng)建立經(jīng)驗反饋的組織機構(gòu)，以保障經(jīng)驗反饋工作的順利開展和經(jīng)驗反饋體系有效運轉(zhuǎn)。員工按照本單位的質(zhì)保體系、經(jīng)驗反饋的管理程序及技術(shù)程序的規(guī)定，擔(dān)負(fù)各自的責(zé)任和義務(wù)。每位員工有責(zé)任、有義務(wù)將事件的報告、分析和處理按照經(jīng)驗反饋體系規(guī)定的形式進行反饋，同時還需將各自崗位中所取得的良好實踐和技能通過文件的形式進行總結(jié)、保留和推廣。設(shè)計經(jīng)驗反饋是長期持續(xù)性的工作，核電廠設(shè)計單位、建設(shè)單位及營運單位應(yīng)建立經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫或經(jīng)驗反饋信息平臺，實現(xiàn)項目管理、設(shè)計、采購、設(shè)備制造、安裝、調(diào)試運行和維修等領(lǐng)域相互反饋機制及反饋通道。信息收集來源和收集經(jīng)驗反饋信息既可來源于核電項目設(shè)計文件、會議資料、期刊雜志，也可來源于互聯(lián)網(wǎng)；既可來源于單位、組織，也可來源于個人，事件發(fā)生后應(yīng)盡快啟動信息收集工作。主要來源包括但不限于：監(jiān)管部門要求。上級主管部門要求。國際組織、行業(yè)協(xié)會的建議。國內(nèi)、外其它核電廠設(shè)計、制造、建造、調(diào)試、運行、維修和技術(shù)改進等過程中反饋的對其他核電項目設(shè)計具有借鑒性的信息。核電項目培訓(xùn)、調(diào)研、技術(shù)研討會、經(jīng)驗交流會等。行業(yè)普遍關(guān)注的技術(shù)問題。與核電項目無直接關(guān)系，但具有可借鑒性的研討會材料、技術(shù)改進報告等。甄別甄別環(huán)節(jié)需要一定的設(shè)計經(jīng)驗基礎(chǔ)，一般由設(shè)計單位指定專門部門開展專業(yè)分析，以便對收集的經(jīng)驗反饋進行梳理、甄別，確定采納的經(jīng)驗反饋信息，必要時應(yīng)組織信息提出方共同開展甄別工作，甄別依據(jù)：與設(shè)計質(zhì)量有關(guān)且對后續(xù)項目具有借鑒意義。制造、建造、調(diào)試、運行和維修等過程中所處理的對其他在建和后續(xù)核電項目具有參考及利用價值的技術(shù)信息。對設(shè)計方法掌握方面具有指導(dǎo)意義的信息。原因分析通常情況下，經(jīng)驗反饋工作主要是針對存在的問題，根據(jù)事件發(fā)生的原因而采取相應(yīng)改進措施，將事件中得到的經(jīng)驗教訓(xùn)反饋到管理和設(shè)計活動中，以防止同類事件的再次發(fā)生。另外，設(shè)計經(jīng)驗反饋領(lǐng)域還包括良好實踐。對于收集到的經(jīng)驗反饋，由建立的經(jīng)驗反饋組織機構(gòu)組織各有關(guān)專業(yè)從適用性和可行性方面進行評估，并判斷是否存在向后續(xù)機組或電廠反饋的價值。對于異常狀態(tài)/事件的經(jīng)驗反饋，按事件等級，及時分析出導(dǎo)致事件發(fā)生的的原因：對電廠安全、環(huán)境安全等構(gòu)成重大威脅的重要事件需進行調(diào)查并開展根本原因分析，查明導(dǎo)致問題發(fā)生的直接原因、促成原因并最終確定根本原因；制定有效的行動對同類問題的出現(xiàn)進行預(yù)防。對電廠安全、環(huán)境安全等構(gòu)成潛在影響的一般事件可長期收集總結(jié)相關(guān)信息，關(guān)注同類問題的趨勢變化，進行趨勢分析。根本原因分析需及時進行事件相關(guān)信息收集，識別導(dǎo)致事件發(fā)生的原因因素，制定糾正行動，防止重發(fā)事件。一般應(yīng)包括：事件確認(rèn)和事件調(diào)查；設(shè)備故障模式分析/人因失誤模式分析；確認(rèn)發(fā)生的直接原因、根本原因和促成原因；確認(rèn)上下游接口關(guān)系、后果或潛在后果；制定糾正行動；效果評價、可否向后續(xù)反饋。從獲得的信息中，按事件發(fā)生的先后邏輯關(guān)系，給出清晰、準(zhǔn)確地事件發(fā)生的過程，在此基礎(chǔ)上選擇合適的根本原因分析工具方法開展分析，確定發(fā)生的原因。鼓勵設(shè)計人員對設(shè)計中的良好實踐進行總結(jié)，并推動良好實踐的總結(jié)和推廣。糾正/改進行動糾正/改進行動制定制定糾正/改進行動目標(biāo)是，防止事件或類似事件重發(fā)或減輕其后果、降低事件重發(fā)的可能性；改進設(shè)計管理或提高設(shè)計質(zhì)量。糾正/改進行動的制定須符合SMART法則（英文Specific、Measurable、Achievable、Realistic、Time-based）原則，即具體、可量化、可實現(xiàn)、相關(guān)性、有時限；不能引入新的問題，也不能降低電廠設(shè)計安全性和可靠性；對于有會議紀(jì)要、監(jiān)管部門檢查等已有明確行動項的，也可直接執(zhí)行。糾正/改進行動一般包括兩類，一類為消缺，即用于消除事件的實際后果；另一類為預(yù)防，即防止事件發(fā)生。糾正行動一般按計劃執(zhí)行，較為緊急的糾正行動應(yīng)馬上執(zhí)行。入庫對于經(jīng)評估明確需實施的經(jīng)驗反饋信息，負(fù)責(zé)經(jīng)驗反饋的相關(guān)組織機構(gòu)負(fù)責(zé)把關(guān)，辦理經(jīng)驗反饋編號、入庫，分級、分類管理，并負(fù)責(zé)經(jīng)驗反饋清單的維護和滾動更新。經(jīng)驗反饋信息的篩選、分級由具備相應(yīng)資格的人員組成的小組完成，使相關(guān)經(jīng)驗反饋信息被及時、充分的利用。按照信息的重要性以及后果的嚴(yán)重性制定明確的經(jīng)驗反饋信息分級、分類管理要求，設(shè)計經(jīng)驗反饋的分級分為重要經(jīng)驗反饋和一般經(jīng)驗反饋。重要經(jīng)驗反饋:導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括威脅到核安全、環(huán)境安全、造成重大設(shè)備損壞、人員死亡或重傷等的事件或異常狀態(tài)應(yīng)定為重要經(jīng)驗反饋，如：影響電廠核安全許可證文件或降低機組的安全性、可用性等；原設(shè)計違反法規(guī)導(dǎo)則或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求；影響合同電廠的設(shè)計基準(zhǔn)；影響大宗材料、關(guān)鍵設(shè)備的質(zhì)量或交貨計劃；關(guān)鍵設(shè)備的重要技術(shù)變更和主要材料代用；影響主要系統(tǒng)、設(shè)備性能及技術(shù)指標(biāo)，降低電廠的可靠運行。重要經(jīng)驗反饋應(yīng)按一定的格式進行事件的根本原因分析，召開專題會議，制定出相應(yīng)的糾正行動，確定負(fù)責(zé)部門和完成日期。一般經(jīng)驗反饋:導(dǎo)致一般性后果，包括潛在影響電站安全，存在降低機組可用性風(fēng)險、損壞設(shè)備風(fēng)險等事件或一些簡單的、明確的缺陷，可作為一般經(jīng)驗反饋。對于已開展原因分析并采取措施但仍發(fā)生的一般經(jīng)驗反饋，應(yīng)考慮作為重要經(jīng)驗反饋管理。核電廠設(shè)計單位、建設(shè)單位及營運單位應(yīng)定期評價本單位經(jīng)驗反饋體系運行有效性情況，并不斷更新。實施各類確定實施的設(shè)計經(jīng)驗反饋，均應(yīng)制定清單，安排專人管理，進行滾動更新。核電廠設(shè)計單位、建設(shè)單位及營運單位要組織員工對經(jīng)驗反饋信息進行有效應(yīng)用，將適用的經(jīng)驗反饋信息在工作開始前提供給相關(guān)人員，達到防止同類問題重復(fù)發(fā)生或及時使用良好實踐的目的。核電廠設(shè)計項目管理部門組織協(xié)調(diào)設(shè)計經(jīng)驗反饋在本項目的落實工作。項目開工前，按照本單位經(jīng)驗反饋實施流程對以前投運的同類工程發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的問題在本項目上的適用性開展分析評價，確保采納或部分采納的經(jīng)驗反饋在本項目中應(yīng)用。項目建設(shè)期間，持續(xù)收集同類核電工程發(fā)生的異常狀態(tài)/事件，不斷優(yōu)化本項目具體設(shè)計工作，并在建設(shè)過程中持續(xù)關(guān)注并檢查各項經(jīng)驗反饋措施的落實情況。項目建成投運后，持續(xù)收集本項目的運行經(jīng)驗反饋信息，經(jīng)篩選分析并留存對后續(xù)同類項目設(shè)計提升有幫助的問題，為后續(xù)同類項目設(shè)計積累經(jīng)驗。確定實施的經(jīng)驗反饋，應(yīng)制定實施計劃，在技術(shù)文件出版之前提出的項目，將以三級進度中該文件的出版計劃為準(zhǔn)，如因不可控因素等不能按計劃出版需申請計劃調(diào)整。圖紙出版后提出的項