PICC多中心研究工作報(bào)告課件

廣東省新生兒PICC

臨床應(yīng)用多中心研究

工作報(bào)告

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院陳紅武PICC多中心研究工作報(bào)告研究背景新生兒中有相當(dāng)數(shù)量需長期輸液及TPN治療。長期靜脈通路成為重要的醫(yī)療手段。PICC作為一項(xiàng)臨床技術(shù)在NICU應(yīng)用逐步得到重視，廣東省這方面工作走在全國同行前列。各地發(fā)展不平衡，操作流程不統(tǒng)一。需要成立多中心協(xié)作組，進(jìn)行深入、大范圍多中心臨床應(yīng)用研究。PICC多中心研究工作報(bào)告廣東省新生兒PICC臨床多中心協(xié)作組成立時(shí)間：2009年4月組長單位：廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院副組長單位：深圳市人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院成員單位：珠海市婦幼保健院、惠州市中心醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院、東莞市東華醫(yī)院佛山市婦幼保健院、東莞市康華醫(yī)院協(xié)助單位：美國BD公司。PICC多中心研究工作報(bào)告協(xié)作組各單位的義務(wù)和責(zé)任組長單位負(fù)責(zé)提供開展本研究的管理軟件以及技術(shù)支持，完成資料收集、匯總，以及負(fù)責(zé)對(duì)本協(xié)作組各項(xiàng)工作的組織、協(xié)調(diào)等。副組長單位協(xié)助組長單位各項(xiàng)工作的完成。各參與單位指定一名工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本研究的日常具體工作。協(xié)助單位負(fù)責(zé)開展本研究的經(jīng)費(fèi)支持以及溝通聯(lián)絡(luò)等工作。PICC多中心研究工作報(bào)告PICC資料登記軟件PICC多中心研究工作報(bào)告

護(hù)理記錄單PICC多中心研究工作報(bào)告

資料收集

收集從2000年8月至2009年7月協(xié)作組成員單位行PICC術(shù)新生兒的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，基線資料：①基本情況：包括姓名、住院號(hào)、性別、出生體重、出生日期、入院日期、住院天數(shù)、生產(chǎn)史、孕母情況、轉(zhuǎn)歸、入院診斷、出院診斷、抗生素應(yīng)用情況。②置管情況：置管日期、置管距出生天數(shù)、置管距入院天數(shù)、置管原因、穿刺血管次數(shù)、置管血管、導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)長度、導(dǎo)管實(shí)進(jìn)長度、術(shù)中出血量、X線定位位置、導(dǎo)管異位處理。PICC多中心研究工作報(bào)告

資料收集

③置管后記錄：每一例詳細(xì)記錄拔管時(shí)間、拔管距出生天數(shù)、拔管距入院天數(shù)、導(dǎo)管保留天數(shù)、拔管原因、拔管后導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果。如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、脫出、移位，置管肢體腫脹，靜脈炎，穿刺部位滲液、出血，置管部位感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染等詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、距置管天數(shù)、表現(xiàn)情況、處理方法、處理結(jié)果。④實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血常規(guī)、CRP、凝血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查如已做，詳細(xì)記錄檢查時(shí)間、距出生天數(shù)、距置管天數(shù)及具體數(shù)值。⑤治療情況：抗生素治療等。PICC多中心研究工作報(bào)告資料匯總單位病人數(shù)（人）PICC例數(shù)（例）廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院574603深圳市人民醫(yī)院176193南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院7886珠海市婦幼保健院7072惠州市中心醫(yī)院2828廣東省人民醫(yī)院2121東莞市東華醫(yī)院1616佛山市婦幼保健院88東莞市康華醫(yī)院22

總數(shù)9731029PICC多中心研究工作報(bào)告973例新生兒行1029例次PICC術(shù)：胎齡24+1周～41+6周，中位數(shù)32周；出生體重540g～5360g，中位數(shù)1520g；男:女=1.35:1（592:437）；住院0～219d，中位數(shù)32d；導(dǎo)管留置0～110d，中位數(shù)20d；PICC多中心研究工作報(bào)告置管時(shí)間距出生0～106d，中位數(shù)3d，其中24h內(nèi)置管324例（31.29%），包括1例患兒（胎齡26+1周、出生體重870g）于生后1h內(nèi)即順利完成導(dǎo)管置入。置管成功率100%。921/973例（94.66%）痊愈或好轉(zhuǎn)，44/973例（4.52%）死亡，8/973例（0.82%）放棄。PICC多中心研究工作報(bào)告穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系1導(dǎo)管病原菌定植危險(xiǎn)因素分析2導(dǎo)管堵塞危險(xiǎn)因素分析3資料與方法PICC多中心研究工作報(bào)告

1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系

將1029例患兒按穿刺靜脈不同，分為貴要靜脈組、正中靜脈組、頭靜脈組、腋靜脈組、大隱靜脈靜脈組、顳淺靜脈組及其他部位組。并比較各組間導(dǎo)管異位率是否有差異。資料與方法PICC多中心研究工作報(bào)告2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染

排除標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí)即存在感染征象及治療過程中有明顯其他感染的病例。分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)導(dǎo)管病原菌是否定植將納入病例分成病例組和對(duì)照組。

資料與方法PICC多中心研究工作報(bào)告采樣方法常規(guī)消毒后，取導(dǎo)管尖端2～3cm左右進(jìn)行肉湯定性和半定量（平皿滾動(dòng)）培養(yǎng)法。同時(shí)在其他部位抽取2～3ml的血液置于小兒專用的血培養(yǎng)皿中進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。資料與方法PICC多中心研究工作報(bào)告3、導(dǎo)管堵塞診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管部分堵塞：1周內(nèi)輸液速度下降50％，或回抽有阻力，但有回血。導(dǎo)管完全堵塞：回抽阻力大，無回血，輸液不通暢。分組標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)臨床是否發(fā)生導(dǎo)管堵塞分為病例組和對(duì)照組。資料與方法PICC多中心研究工作報(bào)告資料與方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系，并對(duì)各組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。對(duì)PICC導(dǎo)管病原菌定植、堵管的危險(xiǎn)因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PICC多中心研究工作報(bào)告2、導(dǎo)管病原菌定植危險(xiǎn)因素分析1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系結(jié)果3、導(dǎo)管堵塞危險(xiǎn)因素分析PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系

不同穿刺靜脈的導(dǎo)管異位率的比較穿刺部位置管總數(shù)尖端于上腔靜脈尖端異位

（例）（例）例數(shù)百分比（%）貴要靜脈56038317731.61肘正中靜脈25912513451.74頭靜脈79374253.16腋靜脈53371631.19大隱靜脈2219313.63顳淺靜脈22111150.00注：不包括進(jìn)入右心房及右心室的異位；不包括其他部位穿刺的導(dǎo)管異位14例。χ2=46.056，P<0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示各組間置管異位率不全相等。

PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染337例納入研究，41根(12.17%)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出42株病原體，其中1根導(dǎo)管(2.38%)為雙重病原體感染。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)出同一細(xì)菌6例，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為CRBSI，CRBSI發(fā)生率為1.78%(6/337)，337例PICC共留置天數(shù)7824天，CRBSI又表示為0.77/1000導(dǎo)管日。包括2例金黃色葡萄菌、2例白色念珠菌、1例酵母樣念珠菌、1例銅綠假單胞菌。PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：3、導(dǎo)管堵塞PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：3、導(dǎo)管堵塞

PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：3、導(dǎo)管堵塞PICC多中心研究工作報(bào)告結(jié)果：3、導(dǎo)管堵塞PICC多中心研究工作報(bào)告討論1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系2、導(dǎo)管病原菌定植危險(xiǎn)因素分析

3、導(dǎo)管堵塞危險(xiǎn)因素分析

PICC多中心研究工作報(bào)告1、穿刺靜脈與導(dǎo)管異位的關(guān)系PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管位置PICC多中心研究工作報(bào)告Schweickert等[1]研究認(rèn)為通過不同靜脈置入PICC，導(dǎo)管異位的發(fā)生情況不同。本組研究發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管異位率在不同穿刺組間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P<0.05)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。此外，結(jié)果提示：導(dǎo)管異位率較低的為貴要靜脈、腋靜脈及大隱靜脈。[1]SchweickertWD.CritCareMed,2009,37(4):1-5.PICC多中心研究工作報(bào)告

下肢血管置管容易發(fā)生肢體血管栓塞，故盡量不選擇下肢靜脈[2]。腋靜脈屬深靜脈，其穿刺操作較困難，定難，易移位，感染率高，且易損傷鄰近的動(dòng)脈和神經(jīng)，故臨床上亦不建議首選。綜述所述，本研究認(rèn)為為了減少PICC置管過程導(dǎo)管異位的發(fā)生，置管部位宜選擇貴要靜脈。此結(jié)論與上述文獻(xiàn)的結(jié)論基本一致。[2]樓曉芳.中華護(hù)理雜志,2004,39(2):98-99PICC多中心研究工作報(bào)告血管選擇肘部靜脈有表淺、直觀、遠(yuǎn)離神經(jīng)、易于穿刺等特點(diǎn)肘正中靜脈:粗、直、方便活動(dòng)、靜脈瓣多貴要靜脈：直、短、靜脈瓣少，右側(cè)為首選頭靜脈：前粗后細(xì)、高低起伏、進(jìn)入無名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸靜脈。下肢靜脈：下肢靜脈瓣比上肢豐富，易因?qū)Ч苣Σ翐p傷而形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。（有報(bào)道導(dǎo)管置入下肢靜脈后血栓發(fā)生率比上肢靜脈高3倍）。

PICC多中心研究工作報(bào)告首選：貴要靜脈第二選：頭靜脈、正中第三選：頭皮靜脈 頸外靜脈 大隱靜脈第四選：腋靜脈 小隱靜脈

PICC多中心研究工作報(bào)告2、導(dǎo)管病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染PICC多中心研究工作報(bào)告Device-AssociatedInfections:"AMacroproblemThatStartsWithMicroadherence"在ICU危重癥人群中95%尿路感染與尿?qū)Ч苡嘘P(guān)；87%血源感染來源于血管內(nèi)置管；88%的肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)CritCareMed1999;27:887-92

PICC多中心研究工作報(bào)告WhyisCRBSIaproblem?250-300,000CRBSIeachyear(80,000cases/yrinICU)

USABrown(2004),Prattetal(2001),Richardson(2006),Patel(2007）12-25%Mortalityincriticallyillpatients3.4CRBSIRateper1000catheterdaysAddedcostUS$3000~$56167/perinfectionPICC多中心研究工作報(bào)告PICC多中心研究工作報(bào)告血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)

指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections.Pediatrics2002;110;e51中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)★注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染PICC多中心研究工作報(bào)告ICRI局部（出口部位）感染：

Exitsiteinfection,ESI導(dǎo)管相關(guān)血行感染：

Catheter-relatedbloodstream

infection，CRBSIDefinitionsofkeytermsusedintheNNISSystem.

AmJInfectControl.1997,25:112-116.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告流行病學(xué)兒科ICU中CRBSI發(fā)生率美國NNIS報(bào)告(1992-2004)不同出生體重新生兒1.6~16.1/1000導(dǎo)管日國內(nèi)關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（ICRI）發(fā)生率報(bào)道不一新生兒PICC插管CRBSI4.17%，局部感染1.39%

本研究PICC插管的CRBSI1.78%，臺(tái)灣報(bào)道NICU中CRBSI的發(fā)生率13.7%兒科ICU中先心術(shù)后患兒ICRI發(fā)生率39.2%CRBSI與導(dǎo)管類型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)本研究CRBSI0.77/1000AmJInfectControl.2004,32:470-485實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18：1348-1349AmJInfectControl.2007,35:190-195中國實(shí)用兒科雜志,2003,18:146-148PICC多中心研究工作報(bào)告NNISreport.AmJInfectControl2004;32:470-85.PICC多中心研究工作報(bào)告PICC多中心研究工作報(bào)告成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個(gè)導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對(duì)患者進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分，以便比較感染率的變化。CategoryⅠB。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重＜3kg的嬰兒。對(duì)于小兒患者，更換敷料時(shí)導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。CategoryⅠB。與成人不同的是導(dǎo)管留置時(shí)間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對(duì)小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當(dāng)PICC多中心研究工作報(bào)告本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，出生體重是導(dǎo)管病原菌定植的保護(hù)因素，與文獻(xiàn)[3]不一致。出生體重一般與胎齡成正相關(guān)，但在此研究中兩者對(duì)導(dǎo)管病原菌定植的作用不一致。考慮符合要求的導(dǎo)管感染病例樣本量較小，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。出生體重對(duì)病原菌定植的影響有待今后進(jìn)一步研究[3]樓曉芳.中華護(hù)理雜志,2006,41(4):375-377PICC多中心研究工作報(bào)告流行病學(xué)感染的病原菌

主要為G+菌表皮葡萄球菌常見占30%凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌約13.4%

腸球菌VRE↑其他如有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,放射性土壤桿菌也有報(bào)道真菌比例漸↑中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華實(shí)用外科雜志,2008,28(6):413-421PICC多中心研究工作報(bào)告流行病學(xué)國外NICU中CRBSI最常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCON）

39.3~59%金黃色葡萄球菌腸桿菌科本研究：2例金黃色葡萄菌、2例白色念珠菌、1例酵母樣念珠菌、1例銅綠假單胞菌。AmJInfectControl,2007,35:190-195JHospInfect,2005,61:300-311PICC多中心研究工作報(bào)告發(fā)病機(jī)制①②③④⑤Figure.sourcesofinfectionofpercutaneousintravasculardevicePICC多中心研究工作報(bào)告病死率與病原菌的種類有一定的相關(guān)性金葡菌8.2%凝固酶陰性葡萄球菌0.7%真菌PICC多中心研究工作報(bào)告Late-OnsetSepsisinVeryLowBirthWeightNeonates:TheExperienceoftheNICHDNeonatalResearchNetworkPediatrics2002;110;285-291PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀<1歲：發(fā)熱、低體溫、呼吸暫停、心率增快推薦意見

導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型,診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(推薦級(jí)別:E)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

AmJInfectControl2008;36:309-32.

PICC多中心研究工作報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷

當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀

即可診斷CRBSI中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管尖半定量培養(yǎng)（平皿滾動(dòng)法）PICC多中心研究工作報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷血培養(yǎng)診斷采血部位選擇：

采血部位不應(yīng)在插管處，可在插管部位的對(duì)側(cè)或同側(cè)的不同部位采血；采血時(shí)要求送2份不同部位的血標(biāo)本。結(jié)果判斷：

1.若只有1瓶血標(biāo)本培養(yǎng)陽性且提示為皮膚定植菌，一般不考慮為血管導(dǎo)管相關(guān)的感染；

2.若2份血培養(yǎng)培養(yǎng)出的細(xì)菌為同一細(xì)菌，即使為皮膚定植菌也應(yīng)考慮為血管導(dǎo)管相關(guān)的感染；

3.導(dǎo)管尖培養(yǎng)要有臨床癥狀時(shí)才采樣，不需常規(guī)做檢測中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷推薦意見:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí),對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng),多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)(推薦級(jí)別:B)

推薦意見:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí),應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí),或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差>2h,可診斷為CRBSI

(推薦級(jí)別:D)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬診

具備下述任一項(xiàng),不能除外導(dǎo)管為感染的來源:(1)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn),在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退(2)菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽性(導(dǎo)管血或外周血均可)，其結(jié)果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源）具備下述任1項(xiàng)：

1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性；除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療癥狀好轉(zhuǎn)

2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋

PICC多中心研究工作報(bào)告確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；陽性時(shí)間差（從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時(shí)）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防培訓(xùn)與管理專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)監(jiān)測與質(zhì)量管理推薦意見:應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制

(推薦級(jí)別:A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防置管及護(hù)理穿刺點(diǎn)選擇穿刺部位的細(xì)菌密度與感染股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈操作的熟練程度與感染穿刺部位與并發(fā)癥股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5%導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途推薦意見:

應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管置管部位(推薦級(jí)別:B)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防置管更換時(shí)間推薦意見:定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別:D)推薦意見:不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:B)如導(dǎo)管留置28d,則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能>24%推薦意見:血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除(推薦級(jí)別:E)

。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防由于多腔導(dǎo)管進(jìn)行醫(yī)療操作的增多,也往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn),所以2002年CDC指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管推薦意見:盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管,權(quán)衡利弊后,不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要(推薦級(jí)別:D)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防抗生素涂層導(dǎo)管2003年前文獻(xiàn)支持2002年CDC推薦:常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后,感染率仍居高不下,可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管以后文獻(xiàn)有爭議有待于進(jìn)一步研究推薦意見:

不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管(推薦級(jí)別:A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防全身抗生素預(yù)防預(yù)防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無益處！！中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防局部抗生素軟膏預(yù)防

聚維酮碘(碘伏)軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素、地衣桿菌素、多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn),但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)PICC多中心研究工作報(bào)告消毒手部消毒導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。

手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)?。⊥扑]意見:

正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施(推薦級(jí)別:A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告推薦意見:在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí),必須嚴(yán)格無菌操作(推薦級(jí)別:A)無菌操作PICC多中心研究工作報(bào)告多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程為一個(gè)整體洗手合理更換敷料無菌操作正確選擇消毒劑消毒PICC多中心研究工作報(bào)告消毒無菌區(qū)

進(jìn)針撤穿刺針

送管PICC多中心研究工作報(bào)告撤離導(dǎo)入鞘劈開導(dǎo)入鞘PICC多中心研究工作報(bào)告固定PICC多中心研究工作報(bào)告PICC多中心研究工作報(bào)告PICC多中心研究工作報(bào)告消毒其他策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置封管

肝素可降低血栓發(fā)生率從而減少感染,使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管,可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降,但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌(VRE)等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn),故不予推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告治療治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理全身或局部使用抗生素必要的檢查和化驗(yàn)PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管處理的推薦意見當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)(推薦級(jí)別:B)中心靜脈導(dǎo)管:僅有發(fā)熱的病人(如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí))可不常規(guī)拔除導(dǎo)管,但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性,同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(推薦級(jí)別:B)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告導(dǎo)管處理的推薦意見懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱,同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí),應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管(推薦級(jí)別:A)中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染時(shí)應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管,并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(推薦級(jí)別:B)對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,建議拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:D)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌,且存在高耐藥性,糖肽類抗生素藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物對(duì)于危重病人或者免疫功能低下的病人,也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌注意真菌的感染早期積極抗真菌治療推薦意見：

臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的病人,應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué),選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物(推薦級(jí)別:E)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告抗生素治療目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染,抗生素藥物治療至少2周(推薦級(jí)別:B)一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療,療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周(推薦級(jí)別:D)目前缺乏關(guān)于評(píng)估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。必要時(shí)聯(lián)合治療,一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療10～14d中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研究工作報(bào)告

導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理感染性心內(nèi)膜炎抗生素>4周感染性血栓性靜脈炎

金葡菌、念珠菌和G-桿菌拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等不推薦溶栓治療抗生素療程一般4～6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007）PICC多中心研