2024年外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告2篇

泌尿外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日泌尿外科急性闌尾炎錯誤灌腸致腸穿孔病例分析專題報告【一般資料】女性，87歲，農(nóng)民【主訴】腹痛、腹脹，停止排氣3小時，灌腸后疼痛加劇1小時?！粳F(xiàn)病史】患者訴3小時前無明確誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛，以右下腹為著，進行性加重，伴惡心，無嘔吐，略腹脹，并出現(xiàn)停止排氣，排便。無發(fā)冷、發(fā)熱，無心慌氣短、咳嗽咳痰，無尿頻、尿痛及肉眼血尿，發(fā)病后于當?shù)卦\斷為“便秘”，予溫肥皂水500毫升灌腸治療，腹痛加重，為求診治而來我院，門診以“腸穿孔”收入院?！炯韧贰考韧忝夭∈?0年，每月排便2次，間斷灌腸治療。否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病接觸史?！静轶w】T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/86mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清楚，表情痛苦，平車推入病區(qū)，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，皮膚彈性正差，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中膈無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛?？诖郊t潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律80/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹，以右下腹、臍周為重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音弱，2-3次/分，未聞及氣過水聲及金屬音?！据o助檢查】血常規(guī)示：白細胞7.19*10^9/L，中性粒細胞比率95.10%，淋巴細胞比率2.10%，單核細胞比率2.40%，嗜酸性粒細胞比率0.30%，淋巴細胞數(shù)0.15*10^9/L，紅細胞3.49*10^12/L。C反應(yīng)蛋白107.65mg/L，血清淀粉樣蛋白204.75mg/L。腹部CT示：肝臟大小、形態(tài)正常，膽總管擴張，膽囊增大，壁厚，雙腎竇內(nèi)可見點狀高密度影。腹腔可見游離氣體密度影及液體密度影。雙側(cè)胸腔可見液體密度影。印象診斷：腹腔積氣，積液，符合空腔臟器穿孔改變，膽囊炎，膽總管擴張，雙腎小結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液?！境醪皆\斷】1.腸穿孔，2.彌漫性腹膜炎，3.急性闌尾炎？4.慢性膽囊炎，5.膽總管擴張，6.雙腎結(jié)石，7雙側(cè)胸腔積液。【診斷依據(jù)】1.老年女性，急性病程；

2.患者出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛，以右下腹為著，進行性加重，伴惡心，略腹脹，停止排氣，排便。于當?shù)販胤试硭?00毫升灌腸治療后腹痛加重；

3.查體：腹平坦，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹，以右下腹、臍周為重，腹叩鼓音，腸鳴音弱，2-3次/分；

4.血常規(guī)示：白細胞7.19*10^9/L，中性粒細胞比率95.10%，C反應(yīng)蛋白107.65mg/L，血清淀粉樣蛋白204.75mg/L。腹部CT示：腹腔積氣，積液，符合空腔臟器穿孔改變，膽囊炎，膽總管擴張，雙腎小結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液。【鑒別診斷】1.腸系膜動脈栓塞：多見于房顫、動脈硬化患者，主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐血性及咖啡樣物，血性便，低血壓，休克，腹部壓痛，本例患者腹痛，伴惡心，無嘔吐，查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，以右下腹、臍周為重，腸鳴音弱，2-3次/分，可以鑒別。

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指腸潰瘍病史，突然出現(xiàn)腹部刀割樣劇痛。查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，本例患者腹部陣發(fā)刀割樣痛，以右下腹為著，伴惡心，無嘔吐，查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，以右下腹、臍周為重，腸鳴音弱，2-3次/分，可以鑒別?！驹\治經(jīng)過】患者入院后完善各項檢查，家屬考慮患者高齡，手術(shù)風險大，僅同意保守治療，不同意手術(shù)治療。予禁食水，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克，加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點日三次；病情逐漸緩解，12天痊愈出院?！驹\斷結(jié)果】1.腸穿孔，2.彌漫性腹膜炎，3.急性闌尾炎？4.慢性膽囊炎，5.膽總管擴張，6.雙腎結(jié)石，7雙側(cè)胸腔積液?！痉治隹偨Y(jié)】1.患者高齡，既往長期便秘病史，間斷灌腸治療。本次突然出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛，以右下腹為著，進行性加重，伴惡心，略腹脹，停止排氣，排便。于當?shù)販胤试硭?00毫升灌腸治療后腹痛加重。考慮患者為急性闌尾炎，灌腸治療，壓力傳導，至闌尾處穿孔，或者盲腸穿孔，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。

2.患者家屬拒絕手術(shù)，予禁食水，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，靜脈應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀，抗大腸桿菌及混合菌感染，病情逐漸穩(wěn)定。

3.急性闌尾炎，多由于闌尾腔內(nèi)糞石梗阻，出現(xiàn)右下腹陣發(fā)刀割樣痛。老年人，炎癥局限能力差，并且多合并動脈硬化，容易導致闌尾血運障礙，出現(xiàn)穿孔。對于診斷未明確的腹痛，治療應(yīng)注意：禁食水，減少胃腸道負擔；禁止使用瀉藥或灌腸，防止腸管破裂；禁止熱敷，避免出血性疾病而加重出血；禁止使用止痛劑，以免掩蓋病情。對于便秘患者，常規(guī)直腸指診，即可避免非糞便梗阻，和錯誤的灌腸治療。內(nèi)分泌科四例偏身肥大癥病例分析專題報告偏身肥大癥是以身體一側(cè)的部分或全部肥大為特征的一組臨床癥候群，在臨床上很少見。其病因尚不明確，有學者認為是受精卵初次分裂時分成兩個大小不同的細胞所致，也有人認為與內(nèi)分泌紊亂、腦損害及植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。大部分為散發(fā)病例，無家族遺傳傾向，但有文獻報道1個家族中4位成員外祖父、2個外孫和1個外孫女均為單純性的偏身肥大，不伴有其他癥狀。我們在臨床上遇到4例偏身肥大的患兒，現(xiàn)報告如下。一、病例介紹例1，患兒女，7個月13

d，因左右下肢不對稱就診?；純撼錾鷷r父母未發(fā)現(xiàn)下肢有異常，隨患兒生長發(fā)育，左右下肢逐漸變得粗細不一，家族中無同病患者。檢查：頭面部及上肢左右兩側(cè)均對稱，未見異常，右下肢較對側(cè)明顯增粗飽滿（圖1a），全身皮膚均正常，心肺及肝脾無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。MRI檢查（圖1b）：右下肢軟組織較左下肢肥厚，左右下肢骨骼長度及組織形態(tài)未見異常。患兒11個月14

d時再次就診，檢查：左右面部對稱。雙上肢基本對稱，右上肢最粗處周徑約15.4

cm，左上肢對應(yīng)處約14.6

cm。雙下肢基本等長，右下肢較左下肢明顯增粗，右大腿最粗處周徑約29.7

cm（左側(cè)對應(yīng)處約22.4

cm），右小腿最粗處周徑約20

cm（左側(cè)對應(yīng)處約18.5

cm）（圖1c，d）。右足較左足略寬大，右足長約11.6

cm，寬約6.2

cm，左足對應(yīng)處長約11.4

cm，寬約5.2

cm（圖1e）?？崭寡牵?.73

mmol/L。行腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎臟結(jié)構(gòu)未見異常。診斷：右下肢偏身肥大。未做治療，定期隨訪。例2，患兒男，1個月2天，因左右兩側(cè)身體不對稱就診，患兒父母家族中無類似病史。檢查：患兒左半側(cè)身體較右半側(cè)肥大，左上肢周徑大于右上肢，左上肢皮膚發(fā)紅，皮溫高（圖2a）。左下肢周徑大于右下肢，皮膚正常（圖2b）。心肺及肝脾無異常。雙側(cè)陰囊及睪丸對稱，肛門存在，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。上下肢平掃及增強CT檢查報告：雙側(cè)肢體不對稱，左側(cè)肢體增粗增長。左側(cè)脛骨長約8.02

cm，右側(cè)7.33

cm；左側(cè)股骨長約8.64

cm，右側(cè)8.4

cm；左側(cè)肱骨長約7.39

cm，右側(cè)7.33

cm；左側(cè)橈骨長約6.25

cm，右側(cè)5.22

cm；左側(cè)尺骨長約7.19

cm，右側(cè)6.30

cm。左側(cè)肢體皮下脂肪、肌肉及骨骼均較對側(cè)增粗，雙側(cè)肢體肌間隙清晰，肌肉形態(tài)及密度未見異常，骨質(zhì)骨皮質(zhì)連續(xù)，骨質(zhì)形態(tài)及對應(yīng)關(guān)系正常（圖2c，d）。經(jīng)靜脈注入造影劑顯示：平衡期雙側(cè)肢體血管及分支清晰，未見異常血管，未見異常強化灶。空腹血糖正常。診斷：左側(cè)偏身肥大。未做治療，定期隨訪。例3，患兒女，1歲，因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)身體不對稱及紅色斑片1年入院。檢查：左右面部不對稱，左面部較右側(cè)飽滿，左側(cè)口角至同側(cè)耳垂下方距離9

12m，右側(cè)口角至同側(cè)耳垂下方距離8

cm（圖3a）。雙上肢基本對稱。雙下肢基本等長，左下肢較右下肢明顯增粗，左大腿最粗處周徑約33

cm（右側(cè)對應(yīng)處約30

cm），左小腿最粗處周徑約21

cm（右側(cè)對應(yīng)處約21

cm，圖3b）。左右小腿及雙足可見大片紅色斑片，形狀不規(guī)則，邊界尚清楚，皮溫不高。左足較對側(cè)稍大，左足最寬處約6

cm，右足對應(yīng)處約5.5

cm（圖3e）。CT報告：雙下肢平掃及增強未見肌肉、骨骼及血管明顯異常（圖3d）。腎臟MRI報告：雙側(cè)腎臟未見明顯異常（圖3e）?？崭寡窃谡Ｖ捣秶鷥?nèi)。診斷：左側(cè)偏身肥大。未做任何治療，定期隨訪觀察。例4，患兒男，7個月，因面部兩側(cè)不對稱就診?；純焊改讣易逯袩o類似病史。檢查：患兒左面部較對側(cè)寬大肥厚（圖4a），左側(cè)口角距同側(cè)耳垂下方距離7

cm，右側(cè)口角距同側(cè)耳垂下方距離6

cm，上肢、軀干及下肢左右兩側(cè)對稱，其余檢查均正常。MRI檢查報告：雙側(cè)面部不對稱，左顳及面頰部軟組織影較右側(cè)薄，其內(nèi)未見異常信號，所示層面顯示雙額顳蛛網(wǎng)膜下隙增寬，小腦體積縮小，枕大池增大（圖4b）。CT報告：掃描上下頜骨左右對稱，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常（圖4c）。診斷：右面部偏側(cè)肥大。未做任何治療，囑定期復(fù)查，觀察病情變化。二、討論單純性的偏身肥大癥可表現(xiàn)為身體一側(cè)部分或全部較另一側(cè)肥大，或身體兩側(cè)交叉性肥大，臨床上比較少見。偏身肥大還可能只是一些綜合征中的一個伴發(fā)癥狀，如Beckwith-Wiedemann綜合征（低血糖、Wilms腫瘤）、Proteus綜合征（色素痣、皮下腫瘤、顱骨異常、巨指/趾）、Russell-Silver綜合征、Neurofi-bromatosis

type

I和Klippel-Trenaunay-Weber綜合征（血管畸形）等。臨床上一定要明確是單純性的偏身肥大還是綜合征的一個伴發(fā)癥狀，因為單純性的偏身肥大癥與這些綜合征的治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有很大差別。如Beckwith-Wiedemann綜合征就常表現(xiàn)為肢體的偏側(cè)肥大，此外還伴有低血糖、腎母細胞瘤等，所以除了第4例患兒，前3例患兒均進行了空腹血糖的化驗及腎臟腫瘤的排查，以鑒別診斷是單純性的偏身肥大癥還是Beckwith-Wiedemann綜合征。采用CT對第2、3例患兒的血管進行檢查，未發(fā)現(xiàn)異常血管，排除了Klippel-Trenaunay-Weber綜合征的可能，但還需后期隨訪觀察。此外有文獻報道，偏身肥