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泌尿外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位:姓名:現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù):申報專業(yè)技術(shù)職務(wù):年月日泌尿外科急性闌尾炎錯誤灌腸致腸穿孔病例分析專題報告【一般資料】女性,87歲,農(nóng)民【主訴】腹痛、腹脹,停止排氣3小時,灌腸后疼痛加劇1小時?!粳F(xiàn)病史】患者訴3小時前無明確誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛,以右下腹為著,進行性加重,伴惡心,無嘔吐,略腹脹,并出現(xiàn)停止排氣,排便。無發(fā)冷、發(fā)熱,無心慌氣短、咳嗽咳痰,無尿頻、尿痛及肉眼血尿,發(fā)病后于當?shù)卦\斷為“便秘”,予溫肥皂水500毫升灌腸治療,腹痛加重,為求診治而來我院,門診以“腸穿孔”收入院?!炯韧贰考韧忝夭∈?0年,每月排便2次,間斷灌腸治療。否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史,否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病接觸史?!静轶w】T:37.0℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:136/86mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)差,神志清楚,表情痛苦,平車推入病區(qū),查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白,無黃染,皮膚彈性正差,未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常。結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,眼球運動正常,光反射靈敏。耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形,鼻腔粘膜無充血、水腫,鼻中膈無偏曲,鼻翼無扇動,各副鼻竇無壓痛??诖郊t潤,頰粘膜無潰瘍、白斑,伸舌居中。咽后壁無紅腫,懸雍垂居中,扁桃體無腫大,喉發(fā)音清晰。頸軟,未見頸靜脈怒張,頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形。胸壁無靜脈曲張,未及皮下氣腫。胸式呼吸,呼吸運動雙側(cè)對稱,肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常,無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律80/分,律齊,心音有力,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙,無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈,毛細血管搏動征(-)。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形,四肢關(guān)節(jié)活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情況:腹平坦,腹式呼吸減弱,腹壁靜脈無曲張,未見腸型及蠕動波,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,呈板狀腹,以右下腹、臍周為重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,雙腎及輸尿管走行區(qū)叩擊痛陰性,腸鳴音弱,2-3次/分,未聞及氣過水聲及金屬音?!据o助檢查】血常規(guī)示:白細胞7.19*10^9/L,中性粒細胞比率95.10%,淋巴細胞比率2.10%,單核細胞比率2.40%,嗜酸性粒細胞比率0.30%,淋巴細胞數(shù)0.15*10^9/L,紅細胞3.49*10^12/L。C反應(yīng)蛋白107.65mg/L,血清淀粉樣蛋白204.75mg/L。腹部CT示:肝臟大小、形態(tài)正常,膽總管擴張,膽囊增大,壁厚,雙腎竇內(nèi)可見點狀高密度影。腹腔可見游離氣體密度影及液體密度影。雙側(cè)胸腔可見液體密度影。印象診斷:腹腔積氣,積液,符合空腔臟器穿孔改變,膽囊炎,膽總管擴張,雙腎小結(jié)石,雙側(cè)胸腔積液?!境醪皆\斷】1.腸穿孔,2.彌漫性腹膜炎,3.急性闌尾炎?4.慢性膽囊炎,5.膽總管擴張,6.雙腎結(jié)石,7雙側(cè)胸腔積液。【診斷依據(jù)】1.老年女性,急性病程;
2.患者出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛,以右下腹為著,進行性加重,伴惡心,略腹脹,停止排氣,排便。于當?shù)販胤试硭?00毫升灌腸治療后腹痛加重;
3.查體:腹平坦,腹式呼吸減弱,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,呈板狀腹,以右下腹、臍周為重,腹叩鼓音,腸鳴音弱,2-3次/分;
4.血常規(guī)示:白細胞7.19*10^9/L,中性粒細胞比率95.10%,C反應(yīng)蛋白107.65mg/L,血清淀粉樣蛋白204.75mg/L。腹部CT示:腹腔積氣,積液,符合空腔臟器穿孔改變,膽囊炎,膽總管擴張,雙腎小結(jié)石,雙側(cè)胸腔積液。【鑒別診斷】1.腸系膜動脈栓塞:多見于房顫、動脈硬化患者,主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇,惡心、嘔吐血性及咖啡樣物,血性便,低血壓,休克,腹部壓痛,本例患者腹痛,伴惡心,無嘔吐,查體全腹壓痛,反跳痛、肌緊張,以右下腹、臍周為重,腸鳴音弱,2-3次/分,可以鑒別。
2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指腸潰瘍病史,突然出現(xiàn)腹部刀割樣劇痛。查體全腹壓痛,反跳痛、肌緊張,本例患者腹部陣發(fā)刀割樣痛,以右下腹為著,伴惡心,無嘔吐,查體全腹壓痛,反跳痛、肌緊張,以右下腹、臍周為重,腸鳴音弱,2-3次/分,可以鑒別?!驹\治經(jīng)過】患者入院后完善各項檢查,家屬考慮患者高齡,手術(shù)風險大,僅同意保守治療,不同意手術(shù)治療。予禁食水,持續(xù)胃腸減壓,靜脈輸液,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,考慮大腸桿菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克,加入0.9%氯化鈉注射液100毫升,靜點日三次;病情逐漸緩解,12天痊愈出院?!驹\斷結(jié)果】1.腸穿孔,2.彌漫性腹膜炎,3.急性闌尾炎?4.慢性膽囊炎,5.膽總管擴張,6.雙腎結(jié)石,7雙側(cè)胸腔積液?!痉治隹偨Y(jié)】1.患者高齡,既往長期便秘病史,間斷灌腸治療。本次突然出現(xiàn)腹部陣發(fā)刀割樣痛,以右下腹為著,進行性加重,伴惡心,略腹脹,停止排氣,排便。于當?shù)販胤试硭?00毫升灌腸治療后腹痛加重。考慮患者為急性闌尾炎,灌腸治療,壓力傳導,至闌尾處穿孔,或者盲腸穿孔,出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。
2.患者家屬拒絕手術(shù),予禁食水,持續(xù)胃腸減壓,靜脈輸液,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,靜脈應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀,抗大腸桿菌及混合菌感染,病情逐漸穩(wěn)定。
3.急性闌尾炎,多由于闌尾腔內(nèi)糞石梗阻,出現(xiàn)右下腹陣發(fā)刀割樣痛。老年人,炎癥局限能力差,并且多合并動脈硬化,容易導致闌尾血運障礙,出現(xiàn)穿孔。對于診斷未明確的腹痛,治療應(yīng)注意:禁食水,減少胃腸道負擔;禁止使用瀉藥或灌腸,防止腸管破裂;禁止熱敷,避免出血性疾病而加重出血;禁止使用止痛劑,以免掩蓋病情。對于便秘患者,常規(guī)直腸指診,即可避免非糞便梗阻,和錯誤的灌腸治療。內(nèi)分泌科四例偏身肥大癥病例分析專題報告偏身肥大癥是以身體一側(cè)的部分或全部肥大為特征的一組臨床癥候群,在臨床上很少見。其病因尚不明確,有學者認為是受精卵初次分裂時分成兩個大小不同的細胞所致,也有人認為與內(nèi)分泌紊亂、腦損害及植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。大部分為散發(fā)病例,無家族遺傳傾向,但有文獻報道1個家族中4位成員外祖父、2個外孫和1個外孫女均為單純性的偏身肥大,不伴有其他癥狀。我們在臨床上遇到4例偏身肥大的患兒,現(xiàn)報告如下。一、病例介紹例1,患兒女,7個月13
d,因左右下肢不對稱就診?;純撼錾鷷r父母未發(fā)現(xiàn)下肢有異常,隨患兒生長發(fā)育,左右下肢逐漸變得粗細不一,家族中無同病患者。檢查:頭面部及上肢左右兩側(cè)均對稱,未見異常,右下肢較對側(cè)明顯增粗飽滿(圖1a),全身皮膚均正常,心肺及肝脾無異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。MRI檢查(圖1b):右下肢軟組織較左下肢肥厚,左右下肢骨骼長度及組織形態(tài)未見異常。患兒11個月14
d時再次就診,檢查:左右面部對稱。雙上肢基本對稱,右上肢最粗處周徑約15.4
cm,左上肢對應(yīng)處約14.6
cm。雙下肢基本等長,右下肢較左下肢明顯增粗,右大腿最粗處周徑約29.7
cm(左側(cè)對應(yīng)處約22.4
cm),右小腿最粗處周徑約20
cm(左側(cè)對應(yīng)處約18.5
cm)(圖1c,d)。右足較左足略寬大,右足長約11.6
cm,寬約6.2
cm,左足對應(yīng)處長約11.4
cm,寬約5.2
cm(圖1e)??崭寡牵?.73
mmol/L。行腹部B超:肝、膽、胰、脾、腎臟結(jié)構(gòu)未見異常。診斷:右下肢偏身肥大。未做治療,定期隨訪。例2,患兒男,1個月2天,因左右兩側(cè)身體不對稱就診,患兒父母家族中無類似病史。檢查:患兒左半側(cè)身體較右半側(cè)肥大,左上肢周徑大于右上肢,左上肢皮膚發(fā)紅,皮溫高(圖2a)。左下肢周徑大于右下肢,皮膚正常(圖2b)。心肺及肝脾無異常。雙側(cè)陰囊及睪丸對稱,肛門存在,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。上下肢平掃及增強CT檢查報告:雙側(cè)肢體不對稱,左側(cè)肢體增粗增長。左側(cè)脛骨長約8.02
cm,右側(cè)7.33
cm;左側(cè)股骨長約8.64
cm,右側(cè)8.4
cm;左側(cè)肱骨長約7.39
cm,右側(cè)7.33
cm;左側(cè)橈骨長約6.25
cm,右側(cè)5.22
cm;左側(cè)尺骨長約7.19
cm,右側(cè)6.30
cm。左側(cè)肢體皮下脂肪、肌肉及骨骼均較對側(cè)增粗,雙側(cè)肢體肌間隙清晰,肌肉形態(tài)及密度未見異常,骨質(zhì)骨皮質(zhì)連續(xù),骨質(zhì)形態(tài)及對應(yīng)關(guān)系正常(圖2c,d)。經(jīng)靜脈注入造影劑顯示:平衡期雙側(cè)肢體血管及分支清晰,未見異常血管,未見異常強化灶。空腹血糖正常。診斷:左側(cè)偏身肥大。未做治療,定期隨訪。例3,患兒女,1歲,因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)身體不對稱及紅色斑片1年入院。檢查:左右面部不對稱,左面部較右側(cè)飽滿,左側(cè)口角至同側(cè)耳垂下方距離9
12m,右側(cè)口角至同側(cè)耳垂下方距離8
cm(圖3a)。雙上肢基本對稱。雙下肢基本等長,左下肢較右下肢明顯增粗,左大腿最粗處周徑約33
cm(右側(cè)對應(yīng)處約30
cm),左小腿最粗處周徑約21
cm(右側(cè)對應(yīng)處約21
cm,圖3b)。左右小腿及雙足可見大片紅色斑片,形狀不規(guī)則,邊界尚清楚,皮溫不高。左足較對側(cè)稍大,左足最寬處約6
cm,右足對應(yīng)處約5.5
cm(圖3e)。CT報告:雙下肢平掃及增強未見肌肉、骨骼及血管明顯異常(圖3d)。腎臟MRI報告:雙側(cè)腎臟未見明顯異常(圖3e)??崭寡窃谡V捣秶鷥?nèi)。診斷:左側(cè)偏身肥大。未做任何治療,定期隨訪觀察。例4,患兒男,7個月,因面部兩側(cè)不對稱就診?;純焊改讣易逯袩o類似病史。檢查:患兒左面部較對側(cè)寬大肥厚(圖4a),左側(cè)口角距同側(cè)耳垂下方距離7
cm,右側(cè)口角距同側(cè)耳垂下方距離6
cm,上肢、軀干及下肢左右兩側(cè)對稱,其余檢查均正常。MRI檢查報告:雙側(cè)面部不對稱,左顳及面頰部軟組織影較右側(cè)薄,其內(nèi)未見異常信號,所示層面顯示雙額顳蛛網(wǎng)膜下隙增寬,小腦體積縮小,枕大池增大(圖4b)。CT報告:掃描上下頜骨左右對稱,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常(圖4c)。診斷:右面部偏側(cè)肥大。未做任何治療,囑定期復(fù)查,觀察病情變化。二、討論單純性的偏身肥大癥可表現(xiàn)為身體一側(cè)部分或全部較另一側(cè)肥大,或身體兩側(cè)交叉性肥大,臨床上比較少見。偏身肥大還可能只是一些綜合征中的一個伴發(fā)癥狀,如Beckwith-Wiedemann綜合征(低血糖、Wilms腫瘤)、Proteus綜合征(色素痣、皮下腫瘤、顱骨異常、巨指/趾)、Russell-Silver綜合征、Neurofi-bromatosis
type
I和Klippel-Trenaunay-Weber綜合征(血管畸形)等。臨床上一定要明確是單純性的偏身肥大還是綜合征的一個伴發(fā)癥狀,因為單純性的偏身肥大癥與這些綜合征的治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有很大差別。如Beckwith-Wiedemann綜合征就常表現(xiàn)為肢體的偏側(cè)肥大,此外還伴有低血糖、腎母細胞瘤等,所以除了第4例患兒,前3例患兒均進行了空腹血糖的化驗及腎臟腫瘤的排查,以鑒別診斷是單純性的偏身肥大癥還是Beckwith-Wiedemann綜合征。采用CT對第2、3例患兒的血管進行檢查,未發(fā)現(xiàn)異常血管,排除了Klippel-Trenaunay-Weber綜合征的可能,但還需后期隨訪觀察。此外有文獻報道,偏身肥
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