2021年度注冊安全工程師沖刺復習案例

注冊安全工程師考試：安全生產事故案例分

析安全生產事故案.??安全生產事故案...

《安全生產事故案例分析》科目知識要點

大綱規(guī)定：

1、考試目：考查專業(yè)技術人員綜合運用安全生產法律法規(guī)和原則、

安全生產管理理論和辦法、重要安全生產技術，分析和解決安全生產

實際問題能力。2、考試內容及規(guī)定：

①危險有害因素辨識、重大危險源辨識、安全生產檢查、安全生產事

故隱患排查治理、安全評價、職業(yè)病危害評價和安全技術辦法制定案

例分析。

②安全生產管理機構設立和人員配備、安全生產規(guī)章制度制定和修

訂、安全教誨培訓、特種設備安全管理和有關方安全管理案例分析。

③安全生產允許、建設項目安全設施“三同步”監(jiān)督管理、安全生產

原則化建設和安全文化建設案例分析。④應急體系建設、應急預案制

定和演習、應急準備、響應、應急處置和事后恢復案例分析。⑤生產

安全事故報告、調查、解決和安全生產記錄分析案例分析。

第一章安全生產事故防止基本知識

第一節(jié)危險、危害因素辨識基本知識

1、危害、危險因素產生因素：①能量、有害物質

②失控（涉及：故障、人員失誤、管理缺陷、環(huán)境因素）2、危險、

有害因素分類

①按導致事故和職業(yè)危害直接因素分類（6類）?物理性危險、有害

因素（15種）

a）設備、設施缺陷（強度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應

力集中、外形缺陷、外露運動件、制動器缺陷、控制器缺陷、設備設

施其她缺陷）

b）防護缺陷（無防護、防護裝置和設施缺陷、防護不當、支撐不當、

防護距離不夠、其她防護缺陷）c）電（帶電部位裸露、漏電、雷電、

靜電、電火花、其她電危害）d）噪聲（機械性噪聲、電磁性噪聲、流

體動力性噪聲、其她噪聲）e）振動（機械性振動、電磁性振動、流體

動力性振動、其她振動）

f）電磁輻射（電離輻射：X射線、Y射線、a粒子、B粒子、質子、

中子、高能電子束等；非電離輻射：紫外線、激光、射頻輻射、超高

壓電場）

g）運動物（固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動、料堆垛滑

動、氣流卷動、沖擊地壓、其她運動物危害）h）明火

i）能導致灼傷高溫物質（高溫氣體、高溫固體、高溫液體、其她高溫

物質）j）能導致凍傷低溫物質（低溫氣體、低溫固體、低溫液體、其

她低溫物質）k）粉塵與氣溶膠（不涉及爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠）

1）作業(yè)環(huán)境不良（作業(yè)環(huán)境亂、基本下沉、安全過道缺陷、采光照明

不良、有害光照、通風不良、缺氧、空氣質量不良、給排水不良、涌

水、逼迫體位、氣溫過高、氣溫過低、氣壓過高、氣壓過低、高溫高

濕、自然災害、其她作業(yè)環(huán)境不良）

m）信號缺陷（無信號設施、信號選用不當、信號位置不當、信號不清、

信號顯示不準、其她信號缺陷）n）標志缺陷（無標志、標志不清晰、

標志不規(guī)范、標志選用不當、標志位置缺陷、其她標志缺陷）?化學

性危險、有害因素（5種）

a）易燃易爆性物質（易燃易爆性氣體、易燃易爆性液體、易燃易爆性

固體、易燃易爆性粉塵與氣溶膠、其她易燃易爆性物質）b）自燃性物

質

c）有毒物質（有毒氣體、有毒液體、有毒固體、有毒粉塵與氣溶膠、

其她有毒物質）d）腐蝕性物質（腐蝕性氣體、腐蝕性液體、腐蝕性固

體、其她腐蝕性物質）?生物性危險、有害因素（5種）

a）致病微生物（細菌、病毒、其她致病微生物）b）傳染病媒介物

注冊安全工程師考試：安全生產事故案例分析安全生產事故案...安

全生產事故案

c）致害動物d）致害植物

?心理、生理性危險、有害因素（6種）

a）負荷超限（體力負荷超限、聽力負荷超限、視力負荷超限、其她負

荷超限）b）健康狀況異常c）從事禁忌作業(yè)

d）心理異常（情緒異常、冒險心理、過度緊張、其她心理異常）e）

辨識功能缺陷（感知延遲、辨識錯誤、其她辨識功能缺陷）?行為性

危險、有害因素（5種）

a）指揮錯誤（指揮失誤、違章指揮、其她指揮錯誤）b）操作失誤（誤

操作、違章作業(yè)、其她操作失誤）c）監(jiān)護失誤d）其她錯誤

②參照事故類別分類（20類）

1）物體打擊；2）車輛傷害（指單位內車輛，不是道路交通）；3）機械

傷害；4）起重傷害5）觸電（涉及雷擊）；6）淹溺（涉及高空墜落至水

中）；7）灼燙；8）火災9）高處墜落；10）坍塌；H）冒頂、片幫；12）

透水；13）放炮；14）火藥爆炸；15）瓦斯爆炸；16）鍋爐爆炸；17）容

器爆炸；18）其她爆炸；19）中毒和窒息20）其她傷害

3、重大危險源，是指長期地或暫時地生產、搬運、使用或儲存危險

物品，且危險物品數(shù)量等于或超過臨界量單元（涉及場合和設施）。

4、危險、危害因素辨識重要內容

①廠址。地質、地形、自然災害、周邊環(huán)境、氣象條件、交通、搶險

救災支持條件等

②廠區(qū)平面布局。?總圖：功能分區(qū)（生產、管理、輔助生產、生活

區(qū)）布置；高溫、有害物質、噪聲、輻射、易燃

易爆危險品設施布置；工藝流程布置；建筑物、構筑物布置；風向、

安全距離、衛(wèi)生防護距離等。?運送線路及碼頭：廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵

路、危險品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭。

③建（構）筑物。構造、防火、防爆、朝向、采光、運送（操作、安全、

檢修）通道等。

④生產工藝過程。物料（毒性、腐蝕性、燃爆性物料）、溫度、壓力、

速度、作業(yè)及控制條件、事故及失控狀態(tài)。⑤生產設備、裝置。?化

工設備、裝置：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動、核心部位備用設備、

控制、操作、檢

修和故障、失誤時緊急異常狀況。

?機械設備：運動零部件和工件、操作條件、檢修作業(yè)、誤運轉和誤

操作。?電氣設備：斷電、觸電??火災、爆炸、誤運轉和誤操作、靜

電、雷電。?危險性較大設備、高處作業(yè)設備。

?特殊單體設備、裝置：鍋爐房、乙烘站、氧氣站、石油庫、危險品

庫等。?粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部

位。?管理設施、事故應急急救設施和輔助生產、生活衛(wèi)生設施。

5、危險、有害因素慣用辨識辦法（2種）①經驗法：對照法；類比

法②系統(tǒng)安全分析辦法：有事件樹分析（ETA）、故障樹分析（FTA）、

故障模式及影響分析（FMEA）、檢查表（SCL）

第二節(jié)危險、危害因素控制基本知識

1、事故防止對策基本規(guī)定

①防止生產過程中產生危險和危害因素；②排除工作場合危險、危害

因素。

③處置危險和危害物并減少到國標規(guī)定限值內；④防止生產裝置失靈

和操作失誤產生危險和危害因素。⑤發(fā)生意外事故時，為遇險人員提

供自救和施救條件。2、選取事故防止對策原則

①事故防止技術辦法：?直接安全技術辦法（本質安全）；?間接安

全技術辦法（防護辦法）；

?批示性安全技術辦法（警報、標志）?安全操作規(guī)程、安全教誨、

培訓和個人防護用品。

②選取事故防止對策原則（注意順序不能顛倒）：消除、防止、削弱、

隔離、連鎖、警告。3、事故防止對策應具備針對性、可操作性和經

濟合理性①針對性。針對行業(yè)特點和危險有害因素產生條件。

②可操作性。在經濟、技術、時間上是可行。③經濟合理性。不應超

越項目經濟、技術水平。4、危險、危害因素控制對策辦法（7條）

①改進工藝，實行機械化、自動化。（是主線途徑。機械化能減輕勞

動強度，自動化能減少人身傷害危險。）②設立安全裝置。（涉及防護

裝置、保險裝置、信號裝置及危險批示辨認標志）③增強機械強度。

④保證電氣安全可靠。（防觸電、防電氣火災爆炸、防靜電）

涉及：1）安全認證、2）備用電源、3）防觸電、4）電氣防火防爆、5）

防靜電辦法⑤按規(guī)定維護保養(yǎng)和檢修機器設備。⑥保持工作場合合理

布局與整潔。⑦配備個人防護用品。

第三節(jié)應急預案基本知識

1、應急預案分類

①依照預案責任主體性質不同，分為公司預案和政府預案。②依照事

故影響范疇不同，分為現(xiàn)場預案和場外預案。?現(xiàn)場預案可以分為不

同級別，如車間級、工廠級；

?場外預案按事故影響范疇不同，分為區(qū)縣級、地市級、省級、區(qū)域

級和國家級。2、應急預案文獻構造：由總預案、程序文獻、指引闡

明書和應急行動記錄四某些構成。3、應急預案重要內容：

①總則；②組織指揮體系及職責；③預警和防止機制；

④應急響應；（普通涉及分級響應程序、信息共享和解決、通訊、指

揮和協(xié)調、緊急處置、應急人員安全防護、群眾安全防護、社會力量

動員與參加、事故調查分析、檢測與后果評估、新聞報道、應急結束

H個要素）⑤后期處置；⑥保障辦法；⑦附則；⑧附錄。4、應急預

案編制辦法（5個環(huán)節(jié)）①組建編制隊伍；

②危險與應急能力分析。涉及：?法律法規(guī)分析；

?風險分析（歷史狀況、地理因素、技術問題、人因素、物理因素、

管制因素

?應急能力分析（所需資源與能力與否配備齊全、外部資源能否在需

要時到位、與否有其她可優(yōu)先運用資源）③預案編制。按照法律、法

規(guī)和本單位有關規(guī)定編制應急預案。

擬定工作時間表，編制工作任務清單，擬定預案總體和各章節(jié)構造。

④預案評審與發(fā)布。討論、修訂、評審，經批準后發(fā)布。⑤預案實行。

不但在緊急狀況時執(zhí)行，還涉及培訓和演習等。

5、應急預案培訓和演習原則：加強基本、突出重點、邊練邊戰(zhàn)、逐

漸提高。

6、應急培訓范疇：政府主管部門培訓、社區(qū)居民培訓、公司全員培

訓、專業(yè)應急救援隊伍培訓。7、應急培訓基本內容：

①報警、②疏散、③火災應急培訓、④不同水平應急者培訓（初級意

識水平應急者、初級操作水平應急者、危險物質專業(yè)水平應急者、危

險物質專家水平應急者、事故指揮者水平應急者5種）8、訓練和演

習類型

①依照演習規(guī)模分為：桌面演習、功能演習和全面演習。

②依照演習基本內容不同分為：基本訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術訓練和自

選科目訓練。9、事故應急管理層次：防止、準備、響應、恢復。

10、應急救援系統(tǒng)組織和運營機構：應急指揮機構、事故現(xiàn)場指揮機

構、支持保障機構、媒體機構、信息管理機構。11、應急演習總結內

容：局限性項、整治項、改進項。

12、應急預案核心要素：方針與原則、應急策劃、應急準備、應急響

應、現(xiàn)場恢復、預案管理與評審改進13、應急工作中存在普遍問題:

指揮交叉、管理薄弱、裝備局限性、法制不全、預案操作性差第二章

安全生產事故調查

第一節(jié)事故調查程序

1、事故報告分級：特大、重大報國務院安監(jiān)部門和負安監(jiān)職責部門；

較大報省級；普通報設區(qū)市級。2、事故報告時限：單位負責人向政

府報為1小時；政府每級上報為2小時。3、事故報告內容：單位概

況、時間、地點及現(xiàn)場狀況、簡要通過、

已導致或也許導致傷亡人數(shù)（含下落不明人數(shù)）和初步預計直接經濟

損失、已采用辦法

4、事故調查原則：政府領導、分級負責

5、事故調查程序：①成立事故調查組。②事故現(xiàn)場解決。③物證收

集。④事故事實材料收集。⑤證人材料收集。

⑥現(xiàn)場照相。⑦事故圖繪制。⑧事故因素分析。⑨事故調查報告編寫。

⑩事故調查結案歸檔。

6、事故調查分級：

①輕傷、重傷，由公司負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等

關于人員以及工會成員參加事故調查組。②普通，由縣級安監(jiān)部門和

負安監(jiān)職責部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會構成事故調查組，進

行調查。

③較大，由設區(qū)市級安監(jiān)部門和負安監(jiān)職責部門、監(jiān)察機關、公安機

關以及工會構成事故調查組，進行調查。④重大，由省級安監(jiān)部門和

負安監(jiān)職責部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會構成事故調查組，進

行調查。

⑤特大，由國務院組織安監(jiān)部門和負安監(jiān)職責部門、監(jiān)察機關、公安

機關以及工會構成事故調查組，進行調查。事故調查組應當邀請人民

檢察院派員參加。

7、事故調查構成員條件：具備事故調查所需要某一方面特長；與所

發(fā)生事故沒有直接利害關系。8、事故調查組職責：

①查明事故發(fā)生通過、因素、人員傷亡及直接經濟損失狀況；②認定

事故性質和事故責任；③提出對事故責任者解決建議；④總結事故教

訓；⑤提交事故調查報告。9、事故調查組有權向發(fā)生事故公司和關

于單位、關于人員理解關于狀況和索取關于資料，任何單位和個人不

得回絕。

第二節(jié)事故調查組織

1、事故調查組構成。按照公司從屬關系，由公司主管部門會同安全

生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會、人民檢察院及有關

專家構成事故調查組。2、事故調查構成員應遵循規(guī)范

①遵循對本單位和外單位人員不分親疏、一視同仁原則。②對信息、

事實或物證不得采用歪曲、隱藏或銷毀態(tài)度。

③力求將所有可用于擬定事故因素、經核算、記錄下來信息，提供應

調查組任何成員。

④解決任何也許不利于某些人、單位或機構信息要特別謹慎，必要有

事實證明。時刻記住調查過程中批評始終是對事不對人（涉及單位或

機構）。

⑤調查過程中要查明和分析與事故關于所有事實、狀況和狀態(tài)。

⑥完全根據(jù)個人經驗作出判斷和評估要特別謹慎，由于個人經驗往往

并不是最對的。⑦不要匆忙地作出結論，特別是在調查初期。積極地

收集和分析各種事實。

⑧與其她單位參加調查人員討論問題時要委婉和客觀，當不批準她們

觀點時要拿出論據(jù)，安靜地進行商討。⑨凡是提出來商討問題，自己

一方面要把它弄清晰。⑩遵守調查紀律，嚴格保密制度。3、事故調

查報告內容

①背景信息。1）事故單位基本狀況。2）事故發(fā)生時間和地點。3）事故

涉及到人員及其她狀況。

4）職工傷亡事故登記表。5）操作人員及證人。6）事故應急救援狀況。

②事故描述。1）事故發(fā)生順序。2）破壞限度。3）人員傷亡及經濟損失

狀況。

4）事故類型。5）事故性質。6）承載物或能量。

③事故因素。1）直接因素。2）間接因素。

④事故教訓及防止同類事故重復發(fā)生建議（涉及及時采用辦法和長期

行動規(guī)劃）⑤對事故責任者解決建議⑥事故調查構成員名單⑦其她需

要闡明事項

4、事故調查慣用技術辦法：故障樹分析辦法、故障類型和影響?、

變更?、事件樹?、預先危險性?

第三節(jié)事故調查取證

1、事故調查取證重要涉及：事故現(xiàn)場解決、物證收集、事實材料收

集、人證材料收集記錄（取證時規(guī)定2人進行）、現(xiàn)場照相、拍照、

現(xiàn)場圖繪制。

第三章安全生產事故分析

第一節(jié)事故因素分析

1、事故因素分析根據(jù)：國標《公司職工傷亡事故調查分析規(guī)則》

2、分析事故時，應從直接因素入手，逐漸進一步到間接因素，從而

掌握事故所有因素。再分清主次（重要因素和次要因素），進行責任

分析。

3、在事故因素分析中普通需要明確

①在事故發(fā)生之前存在什么樣征兆；②不正常狀態(tài)是在哪兒發(fā)生；③

在什么時候一方面注意到不正常狀態(tài)；④不正常狀態(tài)是如何發(fā)生；⑤

事故為什么會發(fā)生；⑥事件發(fā)生也許順序以及也許因素（直接因素、

間接因素）；⑦分析可選取事件發(fā)生順序。4、事故因素分析環(huán)節(jié)

①整頓和閱讀調查材料。

②分析傷害方式（受傷部位，受傷性質，起因物，致害物，傷害方式，

不安全狀態(tài)，不安全行為）。③擬定事故直接因素。④擬定事故間接

因素。5、事故直接因素

①機械、物質或環(huán)境不安全狀態(tài)。②人不安全行為。6、事故間接因

素

①技術和設計上有缺陷一一工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、

工藝過程、操作辦法、維修檢查等設計，施工和材料使用存在問題。

②教誨培訓不夠，未經培訓，缺少或不懂安全操作技術知識。③勞動

組織不合理。

④對現(xiàn)場工作缺少檢查或指引錯誤。⑤沒有安全操作規(guī)程或不健全。

⑥沒有或不認真實行事故防范辦法；對事故隱患整治不力。7、事故

致因理論①事故頻發(fā)傾向論

?事故頻發(fā)傾向：指個別人容易發(fā)生事故、穩(wěn)定、個人內在傾向。（19

英國格林伍德和伍茲進行調查，1939年法默和查姆博提出）

?事故遭遇傾向：指某些人員在某些生產作業(yè)條件下容易發(fā)生事故傾

向。②事故因果連鎖論

?海因里希事故因果連鎖論：以為事故發(fā)生不是一種孤立事件，盡管

事故發(fā)生也許在某一瞬間，卻是一系列互為因果因素事件相繼發(fā)生成

果。

?博德事故因果連鎖論：提出最重要因素是安全管理。?亞當斯事故

因果連鎖論?北川徹三事故因果連鎖論

?事故記錄分析因果連鎖模型：提出每300起小事故導致29起中型事

故，1起大事故。（300：29：1）

③能量意外釋放論：如果發(fā)生事故時意外釋放能量作用于人體，并且

能量作用超過人體承受能力，則將導致人員傷害；如果意外釋放能量

作用于設備、建筑物、物體等，并且能量作用超過它們抵抗能力，則

將導致設備、建筑物、物體損壞。

第二節(jié)事故記錄與分析

1、傷亡事故記錄根據(jù)：《傷亡事故記錄報表制度》（國家記錄局國統(tǒng)

函）2、傷亡事故記錄范疇：中華人民共和國領域內從事生產經營活

動單位。3、傷亡事故記錄內容：

公司基本狀況、各類事故發(fā)生起數(shù)、傷亡人數(shù)、傷亡限度、事故類別、

事故因素、直接經濟損失。4、報表種類及填報單位：

①傷亡事故報表（基層表A1）、傷亡事故傷亡人員報表（基層表A2）

由報告期內發(fā)生傷亡事故公司填報。②從業(yè)人員、人口及國內生產總

值（基層表A3）由各級安監(jiān)部門填報。③煤礦從業(yè)人員、產量及國

內生產總值（基層表A4）由各級煤監(jiān)機構填報。

④傷亡事故狀況表（表B1一表B6）由各級安監(jiān)機構、煤監(jiān)機構匯總

上報。⑤煤礦傷亡事故狀況表（表C1一表C3）由各級煤監(jiān)機構匯總

上報。

⑥消防火災事故狀況表（表D1）由公安部消防局報；道路交通事故

狀況表（表D2）由公安部道路交通管理局報；水上交通事故狀況表

（表D3）由交通部海事局報送；鐵路運送事故狀況表（表D4）由鐵

道部安監(jiān)司報送；民用航空事故狀況表（表D5）由民航總局安全辦

公室報；農業(yè)機械事故狀況表（表D6）農業(yè)部農機監(jiān)理總站報；漁

業(yè)及其她船舶事故表（表D7）由農業(yè)部漁政指揮中心報。

⑦綜合事故報表（表E1）、綜合事故報表（表E2）由各級安監(jiān)部門報

送。

5、報表報送程序：實行地區(qū)考核為主制度。遵守記錄法，按規(guī)定期

間和規(guī)定報送。對于不報、漏報、遲報和偽造、篡改數(shù)字依法追究責

任。

6、報送時間：A表及時報送；B、C表每月10日前；D表每月15日

刖。

7、傷亡事故經濟損失，指公司職工在勞動生產過程中發(fā)生傷亡事故

所引起一切經濟損失，涉及：①直接經濟損失：指因事故導致人身傷

亡及善后解決支出費用和毀壞財產價值。

②間接經濟損失：指因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而

導致其她損失價值。8、直接經濟損失記錄范疇：

①人身傷亡后所支出費用：1）醫(yī)療費用（含護理費用）2）喪葬及撫恤

費用；3）補貼及救濟費用；4）歇工工資②善后解決費用：1）解決事

故事務性費用；2）現(xiàn)場急救費用；3）清理現(xiàn)場費用；4）事故罰款

和補償費用③財產損失價值：1）固定資產損失價值；2）流動資產損

失價值9、間接經濟損失記錄范疇：

①停產、減產損失價值；②工作損失價值；③資源損失價值；④解決

環(huán)境污染費用；⑤補充新職工培訓費用10、損失工作日計算：死亡1

名職工按6000個工作日計算。

11、按照傷害限度分類：①輕傷（指損失工作日低于105日失能傷害）

②重傷（指相稱于規(guī)定損失工作日等于或超過105日失能傷害）③死

亡

第四章安全生產事故解決與整治辦法

第一節(jié)事故性質認定

1、事故分析和性質認定，涉及事故類型分析，事故因素分析，事故

責任分析，事故性質認定，事故經濟損失分析。2、事故責任分析應

當注意：

①區(qū)別事故責任。事故性質分為責任事故和非責任事故。

②擬定事故責任者。責任者分為直接負責人、重要負責人和領導責任

者。③事故責任分析普通涉及幾種環(huán)節(jié)：

?按確認事故調查事實分析事故責任；

?按照關于組織管理（勞動組織、規(guī)程原則、規(guī)章制度、教誨培訓、

操作辦法等）及生產技術因素（規(guī)劃設計、施工、安裝、維護檢修等）

追究最初導致不安全狀態(tài)責任；

?按照關于技術規(guī)定性質、明確限度、技術難度，追究屬于明顯違背

技術規(guī)定責任；

?依照事故后果（性質輕重、損失大小等）和責任者應負責任以及結

識態(tài)度（急救和防止事故擴大態(tài)度、對調查事故態(tài)度和體現(xiàn)）提出解

決意見。

第二、三、四節(jié)事故責任劃分、事故教訓、整治辦法

1、事故責任分類：

①直接責任者。指其行為與事故發(fā)生有直接關系人員。

②重要責任者。指對事故發(fā)生起重要作用人員。下列狀況，由肇事者

或關于人員負直接責任或重要責任：?違章指揮、違章作業(yè)或冒險作

業(yè)導致事故。?違背安全生產責任制和操作規(guī)程，導致事故。

?違背勞動紀律，擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用

安全裝置和設備，導致事故。③領導責任者。指對事故發(fā)生負有領導