8月神經內科護理查房(修正)-0

1/18月神經內科護理查房(修正)護理查房科室：

X病區(qū)主持人：

XXX記錄者：

XXX日期：

2012.7.7參加人員：

XXXXXXXXXXXX等查房內容：

腦出血XX護士長：

尊敬的各位護士長及帶教老師，大家好！感謝大家在百忙之中抽空參加本次查房。

今天我們的查房對象是一例腦出血的病例，下面由XX同學為大家介紹陳元榮患者的病情。

XX同學：

病情介紹一般資料患者，XX，男，51歲，住院號352571，診斷腦出血。

經管醫(yī)生：

XXX。

病情住院原因既往史患者以頭痛、左側肢體麻木乏力5小時為主訴于2012年7月3日14:30平車入院。

緣于入院前5小時前勞作時突發(fā)頭痛、左側肢體麻木乏力，左上肢握物不靈活、左下肢行走拽地，伴惡心、嘔吐3次，頭顱CT示:右側基底節(jié)區(qū)腦出血。

擬右側基底節(jié)區(qū)腦出血收住院。

發(fā)病以來，精神差，未進食，小便正常，大便未解，體重未見明顯改變。

既往史：

吸煙20余年，每天1包左右。

入院查體：

T36℃Ｐ60次/分Ｒ19次/分BP150/109mmHg，神志清楚，雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。

左側鼻唇溝淺，伸舌偏左。

右側肢體肌力5級，左側肢體上肢肌力0級，左下肢肌力1＋級。

左側肢體肌張力稍低，右側肢體肌張力正常。

左側肢體及軀干深淺感覺減退，右側肢體及軀干深淺感覺檢查正常。

初步診斷：

1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病。

遵醫(yī)囑予神經內科護理常規(guī)，一級護理，臥床休息，保持安靜，半流質飲食；心電監(jiān)護、完善三大常規(guī)、生化等相關輔助檢查；暫予甘露醇脫水降顱壓、奧拉西坦營養(yǎng)腦神經、奧美拉唑保護胃黏膜、霧化吸入等治療。

XX同學：

主要病情變化2012-07-04，患者仍感頭痛，左側肢體麻木乏力明顯改善，神志清楚，雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。

左側鼻唇溝淺，伸舌偏左。

右側肢體肌力5級，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級。

左側肢體肌張力稍低，右側肢體肌張力正常。

左側肢體及軀干深淺感覺減退，右側肢體及軀干深淺感覺檢查正常。

患者出血量中等，今予增加甘露醇劑量，加強脫水降顱壓，同時需防止水電酸堿平衡紊亂。

2012-07-05,患者頭痛緩解，左側肢體麻木乏力與昨日大致相同,患者尿酸較高，囑低嘌呤飲食，多飲水，促進尿酸排泄。

復查腎功能電解質,以防水電酸堿失衡。

2012-07-06，患者頭痛、左側肢體麻木乏力明顯好轉。

右側肢體肌力5級，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級。

雙側肢體肌張力正常。

雙側肢體及軀干深淺感覺檢查正常，遵醫(yī)囑改二級護理。

2012-07-09，患者頭痛、左側肢體麻木乏力明顯好轉。

停用化痰治療，繼續(xù)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經、保護胃黏膜等治療。

2012-07-24，患者無頭痛、左側肢體麻木乏力明顯好轉，右側肢體肌力5級，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級。

雙側肢體肌張力正常。

雙側肢體及軀干深淺感覺檢查正常、患者尿酸復查正常，意識清醒，遵醫(yī)囑辦理出院。

護士長：

了解了該患者的基本情況后,接下來請陳慧婷、林一行向大家講講腦出血的相關專業(yè)知識。

XX同學相關知識：

定義：

腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%~30%。

年發(fā)病率為（60~80）/10萬人口，急性期病死率為30%~40%。

在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。

常見病因：

（1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化：

為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存情況下發(fā)生（2）顱內動脈瘤：

主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。

動脈瘤經血流漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大、破裂（3）腦動靜脈畸形：

因血管壁發(fā)育異常，常較易出血（4）其他：

腦動脈炎、腦底異常血管網癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血發(fā)病機制：

腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟升所致。

其發(fā)病機制可能與以下因素有關：

①血管壁病變在血流沖擊下會導致腦小動脈形成微動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血。

②腦動脈的外膜及中層在結構上遠較其他器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂，可能是腦出血比其他內臟出血多見的一個原因。

③高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要因為供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。

臨床表現(xiàn)：

1、高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。

2、發(fā)病前常無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。

3、起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內病情發(fā)展至高峰。

血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。

呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。

深昏迷時四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶性神經體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體查時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經受損體征。

4、由于出血部位和出血量不同，臨床上會有不同的表現(xiàn)實驗室檢查1、血液檢查：

可有白細胞計數(shù)增高，超過10109/L者占60%~80%，重癥腦出血急性期白細胞可增高至（15~20）109/L；血液尿素氮和血糖增高。

2、影像學檢查：

頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量，對多灶性腦出血以及腦出血合并腦梗死診斷明確，可鑒別腦梗死和腦腫瘤，并可檢出同時存在的腦水腫和腦移位。

對于中青年非高血壓性腦出血或CT、MRI檢查懷疑有血管異常時可進行DSA（腦血管造影）檢查，可清晰顯示異常血管、造影劑外漏的破裂血管和部位。

3、腰椎穿刺檢查：

腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。

重癥腦出血根據臨床表現(xiàn)可以確定診斷者，不宜行腰穿檢查，以免誘發(fā)腦疝。

治療要點：

腦出血急性期治療的主要原則是：

防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。

1、一般治療：

臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染等。

2、調控血壓：

急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，是由于腦出血后顱內壓增高，為保證腦組織供血的代償性反應。

當顱內壓下降時血壓也隨之下降。

因此，腦出血急性期一般不應用降壓藥物降壓。

當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，可適當給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。

急性期后，血壓仍持續(xù)過高時可系統(tǒng)地應用降壓藥。

3、控制腦水腫：

腦出血后，由于腦實質突然出現(xiàn)了血腫的占位效應，引起腦室受壓，中線移位，顱內壓急劇增高時，可出現(xiàn)腦疝，危及生命。

因此，控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)。

可選用：

①20%甘露醇125~250ml，快速靜滴，3~4次/天；②病情比較平穩(wěn)時可用甘油果糖250ml靜滴，1~2次/天。

③呋塞米20~40mg肌注或緩慢靜注，1~2次/天。

4、止血藥和凝血藥：

僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，常用藥物有6-氨基己酸、對羧基芐胺、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。

應激性潰瘍導致消化道出血時，西咪替丁、奧美拉唑等靜滴，對預防和控制消化道出血有較好效果。

5、手術治療：

對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術治療，開顱清除血腫，對破入腦室者可行腦室穿刺引流。

經皮顱骨鉆孔，血腫穿刺抽吸亦為可行治療方法。

護士長：

介紹完了腦出血的相關知識及臨床表現(xiàn)，下面請黃麗、李小珊同學介紹病人的檢查結果及主要治療方案。

XXX同學：

病情實驗室及輔助檢查結果：

1.頭顱：

CT檢查示：

右側基底節(jié)區(qū)腦出血2.血常規(guī)：

血常規(guī)正常。

生化全套：

TBIL22.6umol/L、URIC490umol/L，余正常，血沉6mm／h3.血氣分析：

pH7.398、SBC25.5mmol/L、RI0.1，余正常XXX同學治療主要治療方案神經內科常規(guī)護理，一級護理，臥床休息，保持安靜，低脂半流質飲食，心電監(jiān)護等措施。

完善三大常規(guī)，生化全套，心電圖，床邊胸片等相關輔助檢查。

并予營養(yǎng)腦神經（奧拉西坦、維生素B1和維生素B12）、降顱內壓（甘露醇）、制酸(奧美拉唑)、保肝（門冬氨酸鉀鎂）護士長：

介紹完了病人相關的專業(yè)知識和基本病情、治療方案情況，下面請周萍萍、郭建庭、林寶英、林雅瓊介紹對該病人的護理診斷及護理措施。

XXX同學：

護理診斷1、軀體移動障礙：

與維體外系損害導致運動傳導通路受損有關2、生活自理缺陷：

與肢體癱瘓有關3、感知改變：

與感覺傳導受損有關4、排便異常：

與排便中樞受損有關5、焦慮和恐懼：

與健康狀態(tài)的改變有關、偏癱、感覺障礙影響工作與生活有關6、有皮膚受損的危險：

與臥床、肢體感覺障礙有關7、潛在并發(fā)癥：

腦疝、墜積性肺炎、消化道出血等XX同學護理措施：

一、飲食護理飲食要求清淡易消化、無刺激性、低脂、低嘌呤、營養(yǎng)豐富的食物，補充足夠水分，喂食速度不宜過快，遇嘔吐或返流嗆咳時暫停進食，防窒息和吸入性肺炎。

二、病情觀察嚴密觀察病人意識障礙的類型和程度，監(jiān)測生命體征，注意瞳孔大小、對光反應，眼球有無偏斜或分離，肢體活動情況，及癱瘓的分布程度，肺部有無感染，腸鳴音是否存在，有無頭痛、嘔吐、消化道出血。

應用脫水藥物時，注意尿量及水電解質平衡，必要時記24小時出入量。

三、活動與休息急性期病人絕對臥床休息2~4周，保持病室安靜，減少探視，避免各種刺激，避免長途搬運。

翻身時注意保護頭部，動作輕緩，以免加重腦出血。

待病情有所好轉，應指導家屬幫助病人進行肢體鍛煉，從小關節(jié)到大關節(jié)，循序漸進，做好關節(jié)內旋、外旋、內收、外展的鍛煉。

并教會病人肢體保持功能位。

四、用藥護理（1）滴注甘露醇時快速靜脈滴入并注意觀察靜脈輸液情況，甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。

甘露醇遇冷易結晶，使用時應注意檢查是否結晶。

使用甘露醇應補充電解質，監(jiān)測血壓和尿量。

（2）堅持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，應正確給藥，注意觀察藥物的作用和不良反應。

五、生活護理（1）對患者進行自理能力評估，根據患者情況指導家屬協(xié)助患者進食、穿衣、個人衛(wèi)生、協(xié)助床上排便等日常生活護理，加強皮膚護理，保持病人皮膚清潔、干燥。

保持床單整潔、干燥、平整。

（2）指導家屬讓病人每2小時變換體位一次，動作應輕柔，做到勤翻身、勤拍背，避免皮膚出現(xiàn)壓瘡。

（3）應保持大小便通暢，對于頑固性便秘者，應指導多進食含纖維素多的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水，每天雙手順時針按摩腹部，促進腸蠕動；必要時遵醫(yī)囑口服液狀石蠟油、番瀉葉等緩瀉劑，或給予開塞露塞肛等。

（4）患者語言溝通障礙，應采取有效的溝通方式。

耐心傾聽患者的主訴，了解病人的生活需要和情感需要，可指導病人采用手勢、紙筆、畫板等溝通方式與他人交流；在與病人溝通的過程中要親切、有耐心。

六、安全護理告知病人及家屬要防止跌倒、墜床，以確保安全，床邊應給予上護欄。

提供安全方便的環(huán)境，包括感知改變的護理措施，如：

床單位無渣屑，防止感覺障礙身體部位受壓或機械性刺激、避免高溫、過熱刺激，防止燙傷，日常生活用品放置于床旁小桌上，呼吸器置于患者健側肢體伸手可及處。

七、并發(fā)癥的預防與護理1、腦疝評估有無先兆表現(xiàn)：

觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆癥狀。

一旦發(fā)現(xiàn)腦疝，應立即通知醫(yī)生。

配合搶救：

保持呼吸道通暢，防治舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速給氧。

建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱壓藥物。

如靜滴甘露醇應在15-30min內滴完。

備好氣管切開包、腦室引流包、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物。

2、消化道出血評估及護理：

嚴密觀察病人的生命體征，嘔吐物和排泄物的顏色、性質及腸鳴音。

血壓下降、脈搏細速、腸鳴音亢進提示可能發(fā)生上消化道出血；頻繁持續(xù)的打嗝預示上消化道出血；發(fā)現(xiàn)咖啡色嘔吐物或排便，立即行胃內容物或大便隱血試驗；發(fā)現(xiàn)上消化道出血，立即使用制酸、止血、保護胃黏膜藥，迅速補液，擴充血容量，防止低血容量性休克。

八、心理護理本病發(fā)病急，病情進展快恢復期較長，加之長期活動受限，病人產生焦慮、恐懼、失望