28例嚴重電燒傷的治療分析

1/128例嚴重電燒傷的治療分析28例嚴重電燒傷的治療分析作者：

吳濤饒忠葉斌李永文林錕沈木成作者單位：

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷科，廣東湛江524002【摘要】目的：

總結嚴重電燒傷的治療經(jīng)驗。

方法：

對28例嚴重電燒傷患者的創(chuàng)面情況、復合傷、并發(fā)癥、手術時機和方法進行分析。

結果：

28例中有13例存在復合傷，并發(fā)癥多而復雜，需積極處理復合傷和并發(fā)癥穩(wěn)定病情。

首次手術為傷后(8.95.5)d，共用各類皮瓣67塊，2塊壞死，余均成活。

移植血管、神經(jīng)、肌腱14例次，截肢9例，死亡3例。

結論：

嚴重電燒傷要盡快確診復合傷，積極處理并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后盡早進行手術修復，急診手術和保留死骨的處理方法要慎重采用。

【關鍵詞】燒傷，電/外科學;燒傷，電/并發(fā)癥嚴重電燒傷病情危重復雜，修復難度大，如何處理復合傷、并發(fā)癥，掌握手術時機和方法?為此，筆者對1993～2005年本院收治的28例嚴重電燒傷患者進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1臨床資料1.1一般資料嚴重電燒傷患者28例，男27例，女1例;年齡7～64歲，平均29.5歲;成年人21例，兒童7例;燒傷面積2%～55%，平均為12.8%;急診入院20例，他院轉入8例。

致傷原因：

成人多為修理電路而受傷，兒童多為爬電線桿而觸電。

致傷電壓：

380V5例、3.5kV4例、10kV14例、20kV1例、30kV3例、35kV1例。

手腕損傷21例次(按文獻[1]標準分型：

Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例、Ⅳ型5例)。

觸電后從高處墜落導致嚴重的復合傷13例(其中顱骨、肋骨、股骨和脊柱骨折9例次，腦挫傷5例次，硬腦膜下血腫2例次，軟組織挫裂傷6例次)。

主要并發(fā)癥：

昏迷12例、休克15例，心、肺復蘇后電解質紊亂、酸中毒20例，腦水腫9例，急性呼吸窘迫綜合征5例，肺炎1例，腎功能不全6例，大血管破裂出血4例，四肢重要神經(jīng)損毀15例，胸壁洞穿致氣胸1例，腹壁洞穿致腹膜炎1例，多器官功能障礙綜合征3例。

1.2治療方法1.2.1診治復合傷除詳細詢問病史外，并作細致的體檢，行CT、X線及B超等檢查，盡快明確復合傷的診斷，并作相應處理。

1.2.2處理并發(fā)癥嚴重電燒傷患者并發(fā)癥多，最先出現(xiàn)的一般是低血容量性休克或電休克，然后是血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒等，隨著時間的發(fā)展還有各種并發(fā)癥出現(xiàn)。

治療上采取以下方法：

(1)靜脈切開或深靜脈置管輸液抗休克;(2)留置尿管調(diào)控尿量、堿化尿液，防治腎功能損害;(3)糾正電解質紊亂及酸中毒，特別注意高鉀血癥;(4)用血漿、白蛋白、甘露醇等防治腦水腫;(5)ICU監(jiān)護，必要時作氣管切開以呼吸機輔助呼吸;(6)防大血管破裂出血;(7)加強抗感染;(8)加強胃腸道營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)等。

1.2.3手術治療病情穩(wěn)定后，手術治療修復創(chuàng)面，主要是作皮瓣、神經(jīng)、血管、肌腱移植或截肢(足、指、趾)。

本組病例共使用各種皮瓣共67塊(遠位帶蒂皮瓣25塊、局部皮瓣22塊、島狀皮瓣7塊、截肢殘端皮瓣6塊、皮管4塊、游離皮瓣3塊);移植神經(jīng)2根，修復腓總神經(jīng)和正中神經(jīng);移植血管4條，用大隱靜脈2段和人造血管2段，修復橈、尺動脈和股動靜脈;移植肌腱8條，取趾伸肌腱修復指伸肌腱和腕部指屈肌腱;上肢不同平面截肢7例，截足2例，截指19只，截趾6只。

多指受傷切痂后一期并指加皮瓣移植4例。

1.3結果本組無1例急診手術，第1次手術時間為(8.95.5)d，平均次數(shù)2.5次。

皮瓣壞死、感染脫落各1例(1例為游離皮瓣，1例為遠位帶蒂皮瓣)，其余全部成活。

移植的2根神經(jīng)，無功能恢復。

移植的血管，重建橈動脈的一條由于皮瓣感染脫落，吻合口破裂失敗。

3例4只手指骨膜壞死用皮管修復，隨診1～2a，發(fā)現(xiàn)壞死骨全部吸收，余縮為團狀皮管。

以seddon法[2]評價手腕損傷患者療效，Ⅰ型3例患者均為S4M5;Ⅱ型11例患者中，2例S3M3，4例S3M2，4例S21M1，1例S0M0;Ⅲ、Ⅳ型患者均截肢。

全組28例中，死亡3例。

典型病例例1：

男，18歲，頸部接觸30kV電線燒傷并昏迷7h入院。

創(chuàng)面共10%，Ⅲ度，頸右后側近一半軟組織缺損(圖1)，CT示第5、6、7頸椎外露，棘突骨折(圖2)。

入ICU，作氣管切開，以呼吸機輔助呼吸。

傷后2d，頸部創(chuàng)面一動脈噴射出血，予壓迫后縫扎止血。

傷后4dX線檢查示：

右上肺不張，雙肺肺炎。

用泰能抗感染，傷后9d右上肺呼吸音重現(xiàn)。

傷后10d行頭頸肩切痂、清創(chuàng)，設計右背闊肌島狀肌皮瓣20cm35cm轉移修復頸部創(chuàng)面(圖3)。

顱骨約直徑4cm全層炭化，經(jīng)鉆孔出肉芽植皮修復。

術后創(chuàng)面修復情況見圖4。

例2：

男，33歲，被10kV電燒傷，心跳、呼吸聚停復蘇后昏迷12h入院。

燒傷面積11%，Ⅲ度。

經(jīng)搶救治療，傷后9d手術行左前臂截肢，用殘端皮瓣移植修復右手，使右手保存大部分功能。

術前右手創(chuàng)面、殘端皮瓣移植、術后創(chuàng)面修復情況見圖5、6、7。

圖1典型病例1術前創(chuàng)面情況(略)圖2典型病例1術前頸部CT(略)圖3典型病例1設計切取右背闊肌皮瓣(略)圖4典型病例1術后創(chuàng)面修復情況(略)圖5典型病例2右手術前創(chuàng)面情況(略)圖6典型病例2左前臂截肢殘端皮瓣移植右手創(chuàng)面(略)圖7典型病例2右手術后創(chuàng)面修復情況(略)2討論2.1盡快確診復合傷，積極處理并發(fā)癥嚴重電燒傷患者不少為高處墜落者(本組有13例)，復合傷嚴重，并發(fā)癥多。

而患者的神經(jīng)元在強電磁場作用下容易出現(xiàn)逆行性遺忘，或無現(xiàn)場目擊者而無法采集到確切的受傷經(jīng)過而使病史不清;而昏迷狀態(tài)下又使患者的體征具隱匿性。

因而，對嚴重電燒傷患者應密切觀察，盡早做相應檢查，明確診斷[3]。

在并發(fā)癥的處理上要有預見性，積極主動，主要如下：

(1)建立確切的靜脈輸液通道以應對低血容量性休克;(2)由于大量的紅細胞及肌肉等組織壞死，產(chǎn)生血紅蛋白和肌紅蛋白尿，容易阻塞腎小管致急性腎衰，因而應增加尿量、堿化尿液以減輕腎功能損害;(3)大量組織細胞破壞釋出鉀離子產(chǎn)生高鉀血癥和酸中毒，因而早期要限鉀輸入，用胰島素促進鉀入細胞內(nèi)，用鈣劑拮抗高鉀對心肌的損害，并補充堿性液體糾正酸中毒;(4)腦水腫等并發(fā)癥是加重電燒傷腦損傷的因素之一[4]，如疑有顱腦損傷患者，要做CT檢查，以明確損傷程度，特別要預防腦水腫的繼發(fā)出血;(5)嚴重燒傷早期就存在休克心、心肌缺血再灌注損傷、心肌細胞氧利用與能量代謝障礙、心肌組織水腫及失控性炎癥反應等是發(fā)生休克心的主要機制[5]。

所以在注意低血容量性休克的同時還要注意心源性休克，補充血容量時注意不要超負荷，并用1，6二磷酸果糖等心肌營養(yǎng)藥營養(yǎng)心肌及做好心電監(jiān)護;(6)對于休克肺的處理同樣也很重要。

昏迷、呼吸功能不好者需氣管插管或切開，用呼吸機輔助呼吸。

本文中的典型病例1出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，呼吸支持上先插管通氣，出現(xiàn)肺不張后行氣管切開，直至肺炎控制;肺復張后應抓住時機移植整塊背闊肌皮瓣修復頭頸部骨外露及頸靜脈斷裂、頸動靜外露創(chuàng)面，使患者從根本上脫離危險。

2.2手術時機的選擇治療效果與創(chuàng)面修復時間關系密切，傷后至手術的時間越短，修復的效果越好[6]。

但筆者認為：

不能片面追求功能效果而急于手術。

手術應在全身情況相對穩(wěn)定后施行為妥。

本組患者入院時存在嚴重的復合傷和并發(fā)癥，難以進行急診修復手術，經(jīng)積極搶救處理，病情穩(wěn)定后首次手術時間是(8.95.5)d，效果也令人滿意。

2.3清創(chuàng)問題對明顯壞死的組織應該充分清除干凈。

對間生態(tài)組織，則盡量保留。

對于壞死骨保留問題，近年多持積極的態(tài)度[7]。

本組3例4只手指骨膜壞死，指骨無明顯炭化，采用皮管修復，1～2a后隨診均發(fā)現(xiàn)壞死指骨吸收，僅余縮為一團的皮管。

肖目張等[8]的實驗也說明，要修復壞死骨，單靠皮瓣不行，必須要有帶血供的骨膜瓣才能同時進行破骨和成骨兩個過程，實現(xiàn)骨再生。

在移植的無骨膜皮瓣下只有破骨過程無成骨過程，所以不能過于樂觀地應用無骨膜的皮瓣去促進壞死骨的再生。

2.3.1皮瓣的選擇電燒傷創(chuàng)面應用皮瓣修復的方法很多，應根據(jù)傷情、技術力量等條件綜合考慮。

應盡量避免游離皮瓣，原因是肉眼觀察正常的受區(qū)血管在微觀上可能已受損，吻合血管容易失敗，而且游離皮瓣手術時間長，危重患者難以耐受。

截肢殘端往往可以保留較長的血運豐富的殘端皮瓣，這是由于電燒傷造成夾心餅樣壞死的特性所致。

典型病例2利用殘端皮瓣進行了創(chuàng)面修復，我們認為，此法應在臨床應用中多予考慮。

因為此法具有很多優(yōu)點，如減少手術部位、操作方便、固定舒適牢靠、皮瓣較薄、保證血運等。

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