34例多支或左主干病變冠心病患者介入術(shù)后拔管反應(yīng)的護理

1/134例多支或左主干病變冠心病患者介入術(shù)后拔管反應(yīng)的護理34例多支或左主干病變冠心病患者介入術(shù)后拔管反應(yīng)的護理【關(guān)鍵詞】多支或左主干病變冠心病介入術(shù)拔管反應(yīng)護理冠心病介入治療技術(shù)日趨成熟，心血管病介入檢查及治療越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。

因其不開胸、損傷小、恢復快、效果明顯等優(yōu)點，患者易于接受。

但值得注意的是：

冠心病介入治療其并發(fā)癥發(fā)生率并不低。

拔管反應(yīng)（SPS）就是常見并發(fā)癥之一。

SPS指：

介入術(shù)后拔除鞘管過程中出現(xiàn)的血壓下降、心動過速或心動過緩、出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈等一系列臨床癥狀。

此類反應(yīng)如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可出現(xiàn)不良后果甚至危及生命。

隨著冠脈造影的開展，越來越多的嚴重冠心?。ǘ嘀Р∽兓蜃笾鞲刹∽儯┑牟∪吮话l(fā)現(xiàn)。

由于冠心病中多支病變、左主干病變患者，耐受不良刺激差，介入手術(shù)又往往不給予經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)等進一步治療，介入術(shù)后發(fā)生拔管反應(yīng)時的危險大大增加。

而目前關(guān)于此類病人SPS的護理報道較少，現(xiàn)將我院自2005年6月到2009年1月經(jīng)冠脈造影證實為多支或左主干病變，術(shù)后出現(xiàn)拔管反應(yīng)的34例患者的護理工作進行分析，旨在對護理工作有一定的啟示作用。

1臨床資料1.1一般資料本組34例，男21例，女13例，年齡48～80歲，平均(67土13)歲。

其中三支病變15例，雙支病變13變例，左主干病變6例。

介入術(shù)后均在CCU室行心電圖、血壓監(jiān)護8h，手術(shù)結(jié)束后2h拔除血管鞘。

1.2臨床指標（1）心率：

鞘管拔除過程中出現(xiàn)心動過緩（心率＜50次/min）或出現(xiàn)心動過速（心率gt;100次/min）為陽性；（2）血壓：

鞘管拔除過程中血壓較基礎(chǔ)血壓下降20mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高20mmHg、脈壓差增大為陽性；（3）癥狀：

鞘管拔除過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及伴有胸悶、心慌、面部潮紅、煩燥不安等臨床癥狀為陽性。

三者中出現(xiàn)兩者陽性為SPS陽性。

1.3臨床癥狀出現(xiàn)心動過緩者29例，心動過速者3例，2例心率基本正常；血壓下降者29例，血壓升高者2例，血壓未明顯變化者3例；以頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗為主要癥狀的30例，以面部潮紅、煩躁不安等臨床癥狀者4例。

其中出現(xiàn)面色蒼白、大汗、四肢冷、心率極慢（＜45次/min）、血壓下降、脈搏細弱等癥狀伴心電圖ST-T改變者7例。

2護理措2.1心理護理介入檢查治療前與病人充分溝通，使患者了解介入手術(shù)是目前安全有效的一項新技術(shù)，使患者對手術(shù)的微創(chuàng)性有較全面的了解。

采取實例講解等方式使患者對導管手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)的目的、手術(shù)的過程及術(shù)后注意事項等有較全面了解，以消除病人恐懼、緊張心理，使患者以良好的心態(tài)主動接受手術(shù)。

2.2飲食護理囑病人術(shù)前禁食10h，術(shù)前晚讓病人正常飲水。

術(shù)晨讓病人少量進食飲水，術(shù)后1h鼓勵病人少量多次進食流質(zhì)及飲用水，以減輕手術(shù)中的消化道癥狀。

2.3術(shù)后及鞘管拔除前護理術(shù)后對患者行心電圖持續(xù)監(jiān)護，血壓測量至少每半小時一次，以全面了解患者生命體征變化。

在拔除鞘管前要向患者說明拔管方法和可能出現(xiàn)的不適，也可采用局麻后拔管，并建立靜脈通道，備足阿托品、多巴胺等藥品。

2.4鞘管拔除過程中床位護士床邊護理床位護士經(jīng)常詢問患者有無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛等癥狀，觀察患者面色、膚色有無改變，動態(tài)監(jiān)測心電、血壓（鞘管拔除過程中要每5min測血壓1次），注意心率的快慢強弱、節(jié)律是否整齊、血壓波動等情況，尤其是注意監(jiān)護心電圖ST-T的變化，并及時記錄。

當發(fā)生心電圖ST-T改變、心率過緩或過速及其他心律失常、血壓下降，力爭在第一時間內(nèi)報告醫(yī)生，積極配合搶救，并安撫好患者。

2.5出現(xiàn)SPS的應(yīng)對護理2.5.1對于出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥狀，伴心動過緩、血壓降低者，考慮因發(fā)生迷走神經(jīng)張力過高引起，應(yīng)做到：

（1）立即使病人頭部放平，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

（2）遵醫(yī)囑，迅速靜脈注射阿托品注射液1～2mg，如2min內(nèi)心率無明確變化，可再追加阿托品注射液1mg；對于血壓明顯下降者，可靜脈應(yīng)用多巴胺等升壓藥物。

2.5.2對于出現(xiàn)心慌、面部潮紅、煩躁不安等癥狀，伴心動過速、血壓升高或血壓不高但壓差增大者，考慮可能與突發(fā)急性左心衰或血容量相對或絕對不足有關(guān)。

應(yīng)做到：

（1）立即給予肺部聽診，觀察有無干濕性羅音。

（2）遵醫(yī)囑給予補液或利尿、西地蘭強心并減慢心室率等處理。

2.5.3對于血壓波動明顯（升高或降低）并出現(xiàn)監(jiān)護心電圖ST-T改變的患者，考慮可能為血壓過低造成冠脈供血不足或迷走神經(jīng)過度激活引起冠狀動脈痙攣所致，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予升壓治療，必要時升壓擴冠狀動脈同時進行。

2.6鞘管拔除后的護理鞘管拔除后應(yīng)觀察術(shù)肢足背動脈搏動，切口部位有無滲血，肢體色澤溫度有無改變、有無排尿困難、尿潴留等。

并繼續(xù)觀察監(jiān)護心電圖有無ST-T變化，如有變化及時報告醫(yī)生。

3護理效果34例嚴重冠心病介入術(shù)后鞘管拔除所致SPS并發(fā)癥的患者均通過耐心細致的安撫，密切觀察、監(jiān)護、及時的搶救等措施，不良反應(yīng)一般在30min～2h內(nèi)恢復。

7例出現(xiàn)SPS反應(yīng)伴心電圖ST-T改變的患者，經(jīng)積極治療后，心電圖均迅速恢復，查心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白等均無升高表現(xiàn)。

所有患者術(shù)后均平安轉(zhuǎn)入外科接受進一步治療或出院接受藥物治療。

4討論目前關(guān)于冠心病介入術(shù)后的并發(fā)癥的護理研究較多，將SPS分為慢率反應(yīng)與快率反應(yīng)[1]。

拔管后出現(xiàn)心率＜50次／min，血壓較基礎(chǔ)血壓下降20mmHg，頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等一系列臨床癥狀者為慢率反應(yīng)。

拔管后出現(xiàn)心率gt;100次／min血壓較基礎(chǔ)壓升高20mmHg或不升高，脈壓差增大及伴有胸悶、心慌、面部潮紅、煩躁不安等臨床癥狀為快率反應(yīng)。

臨床護理工作中，慢率反應(yīng)更為常見。

在多支病變及左主干病變等嚴重冠心病病人出現(xiàn)SPS反應(yīng)伴心電圖ST-T改變的患者亦為常見，為介入術(shù)后嚴重緊急并發(fā)癥[2]。

在護理工作中，加強對嚴重冠心病人發(fā)生SPS的預(yù)防,減少SPS發(fā)生、加強對SPS的應(yīng)對措施是至關(guān)重要的。

4.1介入手術(shù)前及鞘管拔除前對病人的評估介入術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、既往史（有無高血壓、糖尿病等）、心電圖及心超情況，對患者所能耐受不良刺激的程度有一大體評估。

術(shù)后再結(jié)合造影結(jié)果及術(shù)中相關(guān)處理，進一步對患者進行評估。

對于那些有高血壓、糖尿病，冠脈變化廣泛、心功能差的患者，發(fā)生SPS的可能性較高，而且發(fā)生SPS的后果嚴重，應(yīng)高度重視。

4.2重視心理護理精神緊張是誘發(fā)SPS的重要因素，由于患者對有關(guān)冠心病介入診療的相關(guān)知識缺乏，以至病人術(shù)前處于極度緊張狀態(tài)，可能會導致病人術(shù)前睡眠差甚至難以入睡，引起心率加快，加重患者心肌的缺血缺氧，而心肌缺血缺氧或心臟負荷增加時，可引起前列腺索或緩激肽釋放，這些物質(zhì)刺激心肺感受器，心肺感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)，從而引起迷走神經(jīng)興奮，導致迷走反射。

所以術(shù)前要做好患者的心理護理工作，向病人介紹手術(shù)的大致過程，手術(shù)的必要性、微創(chuàng)性，緩解其心理壓力，必要時術(shù)前晚給以安定口服或肌肉注射；術(shù)后鼓勵患者進食使其感到鎮(zhèn)靜和安心，有利于避免血管迷走性反射的發(fā)生，對緊張焦慮的患者術(shù)前可給鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用［3］。

4.3重視術(shù)前準備工作血容量的不足易引起下丘腦視上核和室上核神經(jīng)元分泌血管升壓素，引起血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感而引起迷走反射[4]。

所以術(shù)前應(yīng)指導病人合理飲食。

術(shù)前晚讓病人正常飲水．術(shù)晨讓病人少量進食飲水，術(shù)后鼓勵病人少量多次飲水，有利于血容量的維持。

4.4重視拔管時的觀察及護理SPS一般發(fā)生于拔除動脈鞘管的即刻及壓迫止血時，所以拔管時的病情觀察及護理至關(guān)重要。

首先拔管前要做好病人的解釋及心理疏導工作，對疼痛刺激較為敏感的病人拔管時可局部應(yīng)用利多卡因，減少因精神緊張及疼痛刺激誘發(fā)血管迷走反射。

拔管時及拔管后壓迫止血時密切觀察病人心率及血壓的變化，同時要備好阿托品及多巴胺等急救藥品，便于隨時搶救。

拔管及壓迫止血結(jié)束，仍要繼續(xù)監(jiān)測病人的心率及血壓的情況，防止遲發(fā)。

4.5重視搶救措施拔除動脈鞘管前應(yīng)建立靜脈通路，病人一旦出現(xiàn)血管迷走反射，應(yīng)立即給以低流量供氧，并遵醫(yī)囑給以阿托品、多巴胺及其他藥物治療，密切觀察病人心率、血壓的變化。

【參考文獻】[1]粱博.心血管病介入術(shù)后拔管反應(yīng)的原因分析與護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2003,24(6):529.[2