2024年HOP重大事故預(yù)防-人與組織安全績(jī)效手冊(cè)

環(huán)一人與組織安全績(jī)效實(shí)用手冊(cè)作者唐秉杰GaryTangI環(huán)-CEO上海交通大學(xué)環(huán)境科學(xué)與工程學(xué)院企業(yè)導(dǎo)師江蘇大學(xué)環(huán)境與安全工程學(xué)院與應(yīng)急管理學(xué)院產(chǎn)業(yè)教授·20年+EHS領(lǐng)域?qū)I(yè)運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)和工廠管理實(shí)踐·美國(guó)工業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)員·上海危化品應(yīng)急雜志特聘編委·HOP人與組織安全績(jī)效領(lǐng)導(dǎo)力項(xiàng)目首席講師·國(guó)家健康管理協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)分會(huì)理事及職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)學(xué)組組長(zhǎng)·上海市?；窇?yīng)急雜志特聘編委·前中山大學(xué)嶺南學(xué)院EHS培訓(xùn)中心運(yùn)營(yíng)總監(jiān)講師團(tuán)隊(duì)張建華JianhuazhangI環(huán)江蘇大學(xué)應(yīng)急管理學(xué)院兼職講師張建華先生在EHS領(lǐng)域擁有20多年的專業(yè)運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)和工廠管理實(shí)踐,在EHS合規(guī)性審核、中國(guó)及地方EHS法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)和審核模塊開發(fā)、企業(yè)EHS人員賦能建設(shè)、工廠EHS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、機(jī)械安全防護(hù)、LOT上鎖掛牌、承包商管理等方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。憑借其在汽車制造、建筑施工和金屬冶煉行業(yè)的安全管理經(jīng)驗(yàn),已為在中國(guó)境內(nèi)的數(shù)十家大型集團(tuán)公司提供過EHS相關(guān)服務(wù)。盧海波charlesLul江蘇大學(xué)環(huán)境與安全工程學(xué)院兼職講師盧海波先生在環(huán)境、健康和安全管理領(lǐng)域有超過15年以上的專業(yè)經(jīng)驗(yàn),擁有化工、半導(dǎo)體、新能源行業(yè)EHS現(xiàn)場(chǎng)管理經(jīng)驗(yàn),持有國(guó)家注冊(cè)安全工程師資格證,具備豐富的EHS管理理論知識(shí)和一線實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。在建設(shè)項(xiàng)目EHS管理,設(shè)備安全管理,環(huán)境治理設(shè)施設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)管理,高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)施工安全管理方面積累了豐富的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。曾負(fù)責(zé)化工企業(yè)日處理2000噸廢水處理站項(xiàng)目的建設(shè)和運(yùn)營(yíng),精細(xì)化工企業(yè)工藝安全風(fēng)險(xiǎn)控制和危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理,半導(dǎo)體設(shè)備服務(wù)商EHS管理,工程施工項(xiàng)目EHS管理等。李悅NickLil環(huán)北方分公司負(fù)責(zé)人EHS高級(jí)咨詢顧問李悅先生擁有超過10年的專業(yè)EHS運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)歷,包括集團(tuán)/工廠EHS管理、工藝安全管理、EHS培訓(xùn)管理、EHS管理體系搭建與落實(shí)、EHS合規(guī)管理等。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)化學(xué)品管理、建設(shè)項(xiàng)目許可管理、EHS合規(guī)性評(píng)估、ISO體系審核、VOCS治理和監(jiān)測(cè)及承包商管理等方面積累了豐富的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)。言HOP是一個(gè)建立在多學(xué)科背景基礎(chǔ)上的管理"新"理念與運(yùn)營(yíng)哲學(xué),它結(jié)合了很多學(xué)科的內(nèi)容綜合而成。一直以來(lái),我們追求"零"事故的安全績(jī)效目標(biāo),但我們從來(lái)沒有實(shí)現(xiàn)過"零"事故,"零"事故的目標(biāo)讓我們發(fā)瘋。管理層也只是關(guān)注"紅黃綠"來(lái)考核我們的安全KPI,而忽略了人為問題與人員績(jī)效管理才是組織提升安全績(jī)效與預(yù)防重大事故的核心。安全不是沒有事故,安全是防御能力的體現(xiàn)!HOP重新定義了安全,HOP的管理理念讓我們認(rèn)識(shí)到事故它一直在。雖然我們不知道也不能控制下一個(gè)事故會(huì)在什么時(shí)候發(fā)生,但我們可以預(yù)防和管控事故發(fā)生的后果。我們需要KPI,但我們需要的不僅僅都是綠色,而應(yīng)該擁抱紅色,從紅色中找出系統(tǒng)弱項(xiàng)與管理缺陷,建立防御強(qiáng)度!什么是HOP?對(duì)零事故績(jī)效指標(biāo)的質(zhì)疑osHOP與事故調(diào)查22以HOP的角度提升安全管理部門績(jī)效5HOP與風(fēng)險(xiǎn)管理25創(chuàng)建安全文化 MakeItJustculture7安全管理新觀念與老觀念管理不確定性 Manageuncertainty附錄APPENDCES31附錄—附錄APPENDCES31附錄—:HOP與BBS32附錄二:HOP安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)33附錄三:環(huán)HOP運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)與企業(yè)輔導(dǎo)34附錄四:環(huán)一績(jī)效提升模型35附錄五:環(huán)—HOP資源與出版書籍HOP的英文全稱是Humanandorganizationalperformance,中文可以稱為"人與組織安全績(jī)效"。很多人問為什么我要做HOP,本章我就來(lái)談一下HOP的背景、起源和原則,即HOP的概述。在后續(xù)的章節(jié)中,我會(huì)進(jìn)一步與大家分享一些具體的方法與原則,以及如何把HOP運(yùn)用到我們的日常管理中。關(guān)于HOP和它的起源人與組織安全績(jī)效(HOP)最初起源于美國(guó)核工業(yè),根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),在美國(guó)核工業(yè)所涉及的安全事故中,幾乎80%以上的事故是由于人的不安全行為造成的,因而如何控制因人為錯(cuò)誤而造成的安全事故,是HOP運(yùn)用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學(xué)。它是在思想領(lǐng)袖托德·康克林博士和西德尼·德克爾博士基于人性本能會(huì)犯錯(cuò)誤的前提下,開發(fā)出一套幫助我們?nèi)ダ斫鈫T工如何完成作業(yè)、建立管理層與員工互信機(jī)制,以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。許多年來(lái),我們一直試圖使工人們"更關(guān)心",并且"更加專注"他們正在做的事情,這樣他們就不會(huì)犯錯(cuò)誤了(如發(fā)生工傷意外),但并未奏效。在HOP這種新的思維方式或"新觀點(diǎn)"中,我們正開始改變我們對(duì)失敗(犯錯(cuò)誤)的反應(yīng),我們沒有對(duì)員工的錯(cuò)誤和失敗(犯錯(cuò)誤)感到驚訝或選擇懲罰員工,而是深入了解當(dāng)時(shí)作業(yè)情境和組織系統(tǒng)缺陷對(duì)于員工行為的影響,并通過HOP運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)(operationalLearning)的形式,相互聆聽和學(xué)習(xí)可以改進(jìn)的地方。0202/3當(dāng)我們看到管理者改變他們對(duì)失敗的反應(yīng)時(shí),我們看到了員工更加愿意參與到安全工作中去,我們通過讓工人和管理者一起討論如何真正地完成工作,而不是管理者認(rèn)為它應(yīng)該如何完成,這比以往任何時(shí)候都獲得更高的"操作智慧"。HOP是關(guān)于我們的對(duì)話,關(guān)于我們對(duì)待彼此的方式,關(guān)于傾聽和學(xué)習(xí)那些從事工作和欣賞那些有著專業(yè)技能的工人。這是關(guān)于如何更好的合作,驅(qū)動(dòng)企業(yè)文化變革與安全文化成熟度的管理。如果我們對(duì)工人的錯(cuò)誤和失敗感到驚訝,而不是對(duì)學(xué)習(xí)更感興趣,那會(huì)怎樣?如果我們意識(shí)到導(dǎo)致 個(gè)失敗的許多條件都沒有在被我們認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分析工具中,我們將會(huì)怎樣?如果沒有"根本原因"或"事件鏈"導(dǎo)致了某種線性方式的失敗?讓我們討論一下,看看是否有可能是一個(gè)新的思考和回應(yīng)失敗的方法。提升員工安全績(jī)效的5個(gè)原則犯錯(cuò)誤是人的天性,02錯(cuò)誤不等于違規(guī)0303當(dāng)時(shí)的情境(context)決定員工行為,組織系統(tǒng)影響結(jié)果05主管對(duì)于事故的反饋態(tài)度很重要責(zé)怪與懲罰解決不了問題(fixnothing)04學(xué)習(xí)與如何改進(jìn)是關(guān)鍵作為人,沒有不犯錯(cuò)誤的。我們?cè)诠芾戆踩鹿蕰r(shí)應(yīng)該時(shí)刻提醒自己,是人沒有不犯錯(cuò)誤的,犯錯(cuò)誤是人的天性,哪怕是天才也會(huì)犯錯(cuò)誤,我們都是在錯(cuò)誤中不斷學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的。需要知道的是,我們?cè)谑鹿收{(diào)查時(shí)往往把犯錯(cuò)誤和違規(guī)并列為一個(gè)概念。事實(shí)上,犯錯(cuò)誤是無(wú)意識(shí)的,而違規(guī)是有目的性的,員工在作業(yè)中的違規(guī)背后通常是有動(dòng)機(jī)的,這是根本原因和我們需要解決的問題。長(zhǎng)期的違規(guī),會(huì)形成作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的偏移,從而導(dǎo)致隱患的累積!我們?cè)诠S發(fā)生工傷事故時(shí),往往第一時(shí)間就是急著找出那個(gè)犯錯(cuò)誤的人,并進(jìn)行根本原因分折。如用5WHY分析方法:"為什么發(fā)生工傷"是新員工;"為什么新員工發(fā)生工傷"是因?yàn)闆]有培訓(xùn);"為什么沒有培訓(xùn)"是因?yàn)槁┝说鹊?。這一切都是因?yàn)槲覀?心想找到事故根源并把那個(gè)犯錯(cuò)誤的員工找出來(lái),這樣我們就可以寫事故整改報(bào)告,向上級(jí)匯報(bào)工作了。事實(shí)上,工傷事故不是由員工造成的,員工只是啟動(dòng)了工廠里存在的潛在"危害(缺陷)",使之發(fā)生了傷害。事故一直存在,只是等著員工去"啟動(dòng)"它。另外,我們常常習(xí)慣于對(duì)發(fā)生的事故做統(tǒng)一的整改,如再培訓(xùn)以及員工再次學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作指南等,而忽略了人的績(jī)效模式,對(duì)于新員工、有經(jīng)驗(yàn)的員工和技術(shù)熟練的員工,我們不能用統(tǒng)一的方法來(lái)對(duì)待。新員工缺乏經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),再次培訓(xùn)是比較適合的;而對(duì)于一個(gè)技術(shù)熟練的人,如果讓他再培訓(xùn),你覺得他會(huì)學(xué)的進(jìn)去嗎?再看看我們,我們?yōu)閱T工制定的標(biāo)準(zhǔn)V作業(yè)流程 (SOP),你們有沒有了解過有多少員工是真正在看著我們制定的SOP來(lái)完成工作任務(wù)的。0404/5事實(shí)上,如果按照我們制定的SOP,就很難完成任務(wù),員工不能改變我們制定的流程,所以他們只能根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況,調(diào)整作業(yè)流程去完成任務(wù),我們稱之為黑線與藍(lán)線理論,而我們?cè)O(shè)定的SOP與實(shí)際工作的差距,我們稱之為工作偏差,這里會(huì)談到什么是安全績(jī)效的概念,安全績(jī)效是對(duì)于某人/機(jī)器/設(shè)備達(dá)到所期望結(jié)果的某種程度,如果與期望的結(jié)果相背離,則就是偏差,這里包含事故。錯(cuò)誤發(fā)生的場(chǎng)景崗位錯(cuò)誤缺陷崗位關(guān)鍵步驟后果控制能力運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)能力··控制嚴(yán)重性·隱形錯(cuò)誤·系統(tǒng)缺陷日常工作執(zhí)行三個(gè)階段·日常工作執(zhí)行三個(gè)階段·顯性錯(cuò)誤·黑線與藍(lán)線·一旦發(fā)生事故,我們通常把問題都集中在人的身上,因此事故調(diào)查的根本原因通常是:員工意識(shí)差員工違規(guī)作業(yè)員工意識(shí)差員工違規(guī)作業(yè)事故的發(fā)生并不是某個(gè)員工造成的,事故的背后是組織(公司)系統(tǒng)的缺失或存在的弱項(xiàng)和缺陷長(zhǎng)期積累到達(dá)一定的"點(diǎn)"由員工觸發(fā)的。處罰與責(zé)怪是我們最常見的方法,而這些措施非但不會(huì)提升我們的組織安全績(jī)效,反而讓管理層與員工之間失去了"信任"。并形成惡性循環(huán),沒有人愿意去發(fā)現(xiàn)和匯報(bào)問題。員工行為舉動(dòng)的背后,受制于組織因素的影響,員工出現(xiàn)違規(guī)行為很多時(shí)候是由于當(dāng)時(shí)的情境context決定的。通過TWIN行為分析法則(簡(jiǎn)稱:TWWIN法則),我們可以去進(jìn)一步分析和了解不安全行為背后的情境context。TWIN法則的分析維度,是與員工交流觀察其行為的核心,反饋時(shí)需要思考和員工交流的核心內(nèi)容。它能夠幫助我們了解員工行為舉止背后的真正原因,也能夠讓我們與員工建立一個(gè)溝通機(jī)制,是建立信任的開始。當(dāng)我們了解并知曉這些TWIN法則因素后,就能知道這些當(dāng)下因素(Localfactors)會(huì)讓員工造成錯(cuò)誤。如果工作環(huán)境中存在各種造成錯(cuò)誤的場(chǎng)景和可能性,那么造成意外事故的概率也會(huì)上升;如果這些錯(cuò)誤不容易被發(fā)現(xiàn)或觀察到,那么就會(huì)累積,直到被發(fā)現(xiàn)。累積的時(shí)間越長(zhǎng),造成的可能的后果就會(huì)越嚴(yán)重。導(dǎo)致錯(cuò)誤的狀態(tài)越多,犯主要錯(cuò)誤甚至是犯多個(gè)主要錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。你犯的主要錯(cuò)誤越多,受傷的風(fēng)險(xiǎn)也越大。主要錯(cuò)誤導(dǎo)致主要錯(cuò)誤導(dǎo)致的危害危害錯(cuò)誤狀態(tài)·眼睛不到位·煩躁·思想不集中·未遂事件·未遂事件·平衡、抓地力、握力··干擾、分心·突發(fā)設(shè)備問題·其他·時(shí)間壓力·復(fù)雜或者不清晰的制度、要求·其他·工作習(xí)慣·其他·不熟悉作業(yè)任務(wù)·缺乏知識(shí)技能·不安全的態(tài)度/溝通問題·其他0606/07 個(gè)世紀(jì)以來(lái),我們追尋海因里希的事故三角理論,并通過減少事故的發(fā)生率來(lái)避免重大事故的發(fā)生,然而實(shí)踐告訴我們海因里希理論存在的缺陷,降低事故的發(fā)生率井不會(huì)避免重大事故的發(fā)生!那些事故率很低的公司,每年都會(huì)出現(xiàn)工亡事故!重大事故的發(fā)生機(jī)制與小微事故的發(fā)生機(jī)制不同,我們的重心是提升重大事故預(yù)防與災(zāi)害減免能力。想要預(yù)防重大安全事故的發(fā)生,就需要建立完善的防御體系,在事故前調(diào)查(pre-AccidentInvestigation),并關(guān)注隱患問題的累積:事故前調(diào)查可以幫助我們找到問題的所在,并針對(duì)所識(shí)別的問題/危害,建立我們的安全防御體系。防御強(qiáng)度strengthofDefenses(SODs)針對(duì)的是某一個(gè)具體的危害,它可以將工廠針對(duì)現(xiàn)有某一危害的防御措施全部列出來(lái),同時(shí)基于我們的安全防御體系,評(píng)估與驗(yàn)證我們對(duì)于事故災(zāi)害(后果)的減免能力?！こ霈F(xiàn)明顯的異常情況·生產(chǎn)中令人吃驚的事情·—些小設(shè)備的問題·看上去很小的虛驚事件·員工經(jīng)常發(fā)生的重復(fù)錯(cuò)誤和問題·員工的反饋與顧慮02第二講02思考:事故調(diào)查的根本目的很多公司的事故調(diào)查報(bào)告中,關(guān)于事故的根本原因結(jié)論通常有這樣幾類:沒有識(shí)別作業(yè)場(chǎng)所的危害員工安全意識(shí)薄弱、行為不當(dāng)員工沒有遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序大家是否思考過,事故調(diào)查的根本目的是什么?似乎我們大多時(shí)候都是在調(diào)查人,而不是在調(diào)查事故的本質(zhì)。如果事故調(diào)查能防止事故再次發(fā)生的問題,這就是根本原因;如果沒有找到事故的根本原因,那事故就可能再次發(fā)生。事故的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過程,人的行為更是一直被公認(rèn)為造成很多事故發(fā)生的主要原因。海因里希理論(Heinrich'SLaw)也談到80%以上的事故是由于人的行為產(chǎn)生的,因此很多時(shí)候我們事故調(diào)查是在做HumanError的調(diào)查。但我們需要知道的是,犯錯(cuò)誤絕對(duì)不是事故發(fā)生的根本原因。犯錯(cuò)誤只是癥狀,在這些錯(cuò)誤背后,是我們應(yīng)該挖掘的本質(zhì)。88-learningTeam(學(xué)習(xí)小組)HOP有一個(gè)很好的應(yīng)用工具,我們稱之為L(zhǎng)earningTeam(學(xué)習(xí)小組)或operationalLearningTeam(運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)小組)。很多時(shí)候我們做事故調(diào)查都有很明確的時(shí)間限制,往往我們都還沒有明白事故的整個(gè)過程就開始做事故調(diào)查。事實(shí)上,我們要先學(xué)習(xí),明白了才能去做事情。愛因斯坦說(shuō)過,如果給他100分鐘的時(shí)間,他可能95分鐘都在準(zhǔn)備和學(xué)習(xí),而用5分鐘的時(shí)間來(lái)實(shí)施。換句話說(shuō),我們是不是真的準(zhǔn)備好了去做這件事情,還是因?yàn)闀r(shí)間限制而急急忙忙地結(jié)案了。我們需要反思一下,我們的事故調(diào)查報(bào)告是不是足夠完善?分折自己的行為,并找出造成成功與失敗的系統(tǒng)缺陷與組織因素以及當(dāng)時(shí)的情境(context)團(tuán)隊(duì)相互找出改進(jìn)方案之前,相互驗(yàn)證各自所持有的信息共同分享與討論考慮到以前的成功和失敗,討論并就未來(lái)任務(wù)和行動(dòng)達(dá)成一致不是:·傳統(tǒng)的事故調(diào)查·只關(guān)注一個(gè)"故事"和一個(gè)"根本原因"·關(guān)注在責(zé)怪與懲罰人而是:而是:·分享每一個(gè)人的所見所聞·說(shuō)出"事故"背后的復(fù)雜性·討論"事故"正常變化與偏移·告訴大家"工作"應(yīng)該如何完成管理層作為成功推行管理理念的關(guān)鍵人員,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)員工對(duì)各種運(yùn)營(yíng)問題(operationalupset)組織討論與學(xué)習(xí),更應(yīng)該踐行并參與到當(dāng)中去,在企業(yè)內(nèi)建立自己的威望與員工信任,這是非常重要的。HOP的另一個(gè)益處在于它可以整合到所有的工廠健康安全管理框架當(dāng)中,在后續(xù)的章節(jié)中,我們會(huì)進(jìn)一步談到這些健康安全的管理框架可以如何跟HOP相結(jié)合。減少錯(cuò)誤能力災(zāi)害減免能力減少錯(cuò)誤能力災(zāi)害減免能力HOP實(shí)踐運(yùn)用與運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)HOP作為安全管理的新理念,可以將其提升人員安全績(jī)效的5個(gè)原則融入到現(xiàn)有的安全管理框架體系之中,進(jìn)一步提升我們的組織安全績(jī)效。越來(lái)越多的跨國(guó)公司開始在其工廠全面推行HOP項(xiàng)目,并逐步取得了滿意的效果,包括食品企業(yè)、化工企業(yè)、鋼鐵企業(yè)以及生物制藥企業(yè)。作為管理者:當(dāng)看到我們工廠沒有任何"事故"的時(shí)候,我們需要緊張,我們的工廠真的那么好嗎?還是問題沒事故調(diào)查模型美國(guó)從上世紀(jì)30年代起開始使用一些事故模型做事故調(diào)查。其中,最為常見的是"事故鏈模型",即按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)追溯事故的發(fā)生,風(fēng)險(xiǎn)就存在于某些薄弱節(jié)點(diǎn)中。還有一種事故模型是化工行業(yè)使用較多的瑞士奶酪模型(swisscheese)如果要避免事故的發(fā)生,就要知道每個(gè)"奶酪片"上的"疏松孔"(即弱項(xiàng))是什么,應(yīng)該怎么去控制這些弱項(xiàng),建立相應(yīng)的防御等級(jí)。HARMpatientTheswisscheeseMode除此之外,還有"系統(tǒng)理論",強(qiáng)調(diào)事故的發(fā)生是一系列的系統(tǒng)問題所造成的,我們要找出系統(tǒng)上的缺失/缺陷,并對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)完善與保護(hù),來(lái)控制事故的發(fā)生。而在HOP中,有一個(gè)"標(biāo)準(zhǔn)漂移模型"。這個(gè)模型主要闡述了實(shí)際工作中的情形(圖中的藍(lán)線)和想象中的工作情形(圖中的黑線)是不樣的。藍(lán)線表示實(shí)際工作中主管并沒有對(duì)一些微小的不合規(guī)或不遵守安全操作規(guī)程、安全管理實(shí)踐做出反饋,并容忍或忽視這些問題,因?yàn)樗麄兺J(rèn)為這種"容忍"不會(huì)立即產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。長(zhǎng)此以往這些小問題會(huì)積累到一定程度,達(dá)到發(fā)生事故的級(jí)別。因此,漂移其實(shí)是一個(gè)逐步逼近安全邊界線的過程。要防止漂移的發(fā)生,其中一個(gè)重要的方法是要培養(yǎng)"慢性不安感"(chronicuneasiness),對(duì)可能發(fā)生的不良情況保持警惕,而不是因?yàn)闆]有發(fā)生事故而掉以輕心。一個(gè)高度可靠的組織(HighReliableorganization)會(huì)隨時(shí)關(guān)注各種細(xì)微的變化,并保持警惕和思考,預(yù)判可能發(fā)生的潛在后果。workworkasImaginedworkinpractice我們?cè)谧鍪鹿收{(diào)查時(shí),很多時(shí)候第一步是去找到相關(guān)的人員,做大量的訪談(Interview),獲取他們的建議?？赡苊總€(gè)人的建議都不樣,這不重要,我們不需要所有員工給的答案都一樣。正因?yàn)橛胁粯?你才可以去做構(gòu)建(construction)。所謂的事故根本原因,其實(shí)并不是我們?nèi)フ页鰜?lái)的,而是我們根據(jù)獲得的這些信息構(gòu)建出來(lái)的,所以獲取不一樣的信息就可以更好地幫助你去理解事故。有一個(gè)理論叫"撿櫻桃"(chErrypicking),講的就是你可以獲取很多碎片化的信息,然后將它們重新排列組合,再按照事故鏈一步步放進(jìn)去。cherrypicking1212/13事故調(diào)查中還有一個(gè)重要的因素時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間點(diǎn)在一些重大事故,比如航空事故中,非常關(guān)鍵。我們很多時(shí)候做事故調(diào)查時(shí),時(shí)間節(jié)點(diǎn)可能會(huì)具體到幾點(diǎn)幾分,而航空事故調(diào)查中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)通常是具體到秒。當(dāng)我們?nèi)タ疵恳幻胛覀冊(cè)谧鍪裁词虑榈臅r(shí)候,分析為什么在當(dāng)時(shí)環(huán)境條件下人會(huì)犯這個(gè)錯(cuò)誤。HOP在事故調(diào)查中的運(yùn)用有很多,其中有一個(gè)問題非常關(guān)鍵,就是當(dāng)你做事故調(diào)查時(shí),作為一個(gè)調(diào)查員,一定要身臨其境。具體來(lái)說(shuō),如果當(dāng)時(shí)你是那個(gè)員工,你會(huì)做出怎樣的決定?我們往往都很擅長(zhǎng)做"事后英雄",因?yàn)槲覀兪窃诤凶油饷娴?而盒子里面的人其實(shí)看不到自己在做什么,這就是所謂"旁觀者清"。由于我們已經(jīng)看到了后果,很多時(shí)候我們會(huì)有"后見之明"的偏見:如,這么簡(jiǎn)單的事情,為什么員工會(huì)犯這種錯(cuò)誤?如果他/她沒有這么做,應(yīng)該是怎么樣?你就會(huì)發(fā)現(xiàn)Gap(人犯錯(cuò)誤時(shí)的差距),進(jìn)而去結(jié)論結(jié)論這種偏見對(duì)于事故的調(diào)查無(wú)濟(jì)于事。從結(jié)論反推原因是很容易的,而從原因到結(jié)論中間其實(shí)有很多的情形,這就是為什么我們經(jīng)常很難區(qū)分造成事故的是一個(gè)人的行為還是一個(gè)系統(tǒng)的故障。人的行為受制于當(dāng)時(shí)的情形,比如當(dāng)時(shí)的工具、當(dāng)時(shí)的系統(tǒng)、當(dāng)時(shí)的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)。而作為調(diào)查員,你需要去思考,為什么在當(dāng)時(shí)的情形下,員工做出那種行為對(duì)他來(lái)說(shuō)是合理的?當(dāng)下因素(LoccalFactors)中有哪些條件限制,讓員工做出了當(dāng)時(shí)的行為?了解了這些條件限制,你可能就可以得知事故中與人為差錯(cuò)相關(guān)的原因。事故調(diào)查很多時(shí)候隱藏著"質(zhì)問"的含義。如果換一個(gè)詞來(lái)表示事故調(diào)查,你覺得哪個(gè)詞更合適?我們?cè)谑鹿收{(diào)查時(shí)經(jīng)常會(huì)問5個(gè)"why",問得人汗毛直立、非常緊張。試想一下,問5個(gè)"How"會(huì)不會(huì)更好?嘗試去詢問發(fā)生的情形,而不是質(zhì)問為什么。如果一直問為什么,員工可能就不愿意告訴你真相。請(qǐng)記住事故調(diào)查的任務(wù)是找出根本原因,而不是質(zhì)問或調(diào)查人。我們有句成語(yǔ)叫做"失敗乃成功之母",多數(shù)情況下,我們都是經(jīng)歷了教訓(xùn)或失敗,才從中領(lǐng)悟并成長(zhǎng)。所以,如果用"事故學(xué)習(xí)"(IncidentLearning)或"事故回顧"(IncidentReview),是不是更好呢?如果把一個(gè)組織看成一支鉛筆,員工在前線,是鉛筆的尖端,而鈍的一端則是背后的系統(tǒng)與制度。我們?cè)谧鍪鹿蕦W(xué)習(xí)的時(shí)候,需要同時(shí)考慮這兩端。除此之外,一個(gè)事故的根本原因不可能只有一個(gè),而是由多個(gè)因素混合在一起導(dǎo)致了事故的發(fā)生。希望這些思考可以對(duì)大家的事故學(xué)習(xí)有所啟發(fā)。1414/1503第三講03對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理,很多企業(yè)會(huì)使用崗位危害分析(JSA)、LEC評(píng)價(jià)法等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,還有一些化工企業(yè)會(huì)用到工藝危害分析(PHA)方法。大家認(rèn)為這些方法對(duì)控制事故發(fā)生的效果好不好?表面上,我們都認(rèn)同事故的發(fā)生大部分是人的不安全行為所造成的,物的不安全狀態(tài)造成的事故可能只占10-20%。而我們現(xiàn)在所用的工具和方法,大部分都不是從研究和認(rèn)識(shí)人的行為真相以及背后的誘導(dǎo)因素著手,那這些工具和方法真的可以管控我們的事故嗎?我不是說(shuō)這些方法不好,而是要看用在哪里,如果在機(jī)械和物理因素方面的調(diào)查與評(píng)估,可能就是合適的。你覺得我們現(xiàn)在對(duì)這個(gè)崗位上的風(fēng)險(xiǎn)控制措施有哪些?這些夠嗎?在這一章節(jié)中,我想介紹HOP中的一個(gè)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的工具。這個(gè)工具是HOP的創(chuàng)始人Toddconklin在他的著作《workplaceFatalities》中提到的。這本書中談到在做風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí),你覺得我們現(xiàn)在對(duì)這個(gè)崗位上的風(fēng)險(xiǎn)控制措施有哪些?這些夠嗎?你所在的崗位上有什么樣的風(fēng)險(xiǎn)存在?"這些夠嗎?"這是一個(gè)非常神奇的問題。很多時(shí)候員工都會(huì)覺得這可能不夠,但是他們可能不會(huì)去報(bào)告并建議如何采取更多的方法來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。建議大家可以在自己的工廠嘗試一下,主動(dòng)地去問員工"你覺得這些夠嗎?",或許你就可以獲得意想不到的答案。危害熱圖與防御強(qiáng)度對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)控制,HOP的理念是"安全不是沒有事故,安全是建立防御體系"?；诖?企業(yè)需要做的是識(shí)別并找到工廠中容易造成嚴(yán)重后果的重大危害,我們把它稱為工廠的危害熱圖HazardsHeatMap(HHM)。有了危害熱圖,就可以根據(jù)所識(shí)別的每一個(gè)危害熱圖建立防御,我們稱之為防御強(qiáng)度strengthofDefenses(SODs)。管理層和安全人員如果想要知道所在工廠的危害情況,危害熱圖(HHM)能夠清楚地詮釋工廠的主要高風(fēng)險(xiǎn)危害;如果想要了解具體某種危害的控制措施,看防御強(qiáng)度(SODs)就可以知道工廠現(xiàn)有哪些防護(hù),現(xiàn)有防護(hù)在SODs中看上去是否足夠、是否系統(tǒng)等。高頻率低駕駛運(yùn)輸激光作業(yè)生物危害崗位工作灌裝作業(yè)高空作業(yè)電氣作業(yè)輻射設(shè)備操作電焊作業(yè)駕駛運(yùn)輸激光作業(yè)生物危害崗位工作灌裝作業(yè)高空作業(yè)電氣作業(yè)輻射設(shè)備操作電焊作業(yè)低高1616/17第四講第四講很多參加過HOP的學(xué)員都提到,HOP給他們最大的體會(huì)是:改變了他們對(duì)安全管理的傳統(tǒng)看法。是什么造成員工犯錯(cuò)誤?員工犯錯(cuò)誤只是表面是什么造成員工犯錯(cuò)誤?員工犯錯(cuò)誤只是表面"癥狀"而不是根本原因;員工犯錯(cuò)誤是系統(tǒng)的原因,與當(dāng)時(shí)使用的工具、作業(yè)環(huán)境和狀況有關(guān);試著去理解為何員工會(huì)做出那種舉措,為何對(duì)他/她來(lái)說(shuō)去做出那種舉措是合理的。這是誰(shuí)造成的,這是誰(shuí)造成的,這是誰(shuí)的責(zé)任?造成事故的根本原因是員工疏忽、員工行為意識(shí)差;員工本應(yīng)該這樣做,就不會(huì)發(fā)生問題。Table1:事故或錯(cuò)誤的新舊觀念對(duì)比很多人都參與過事故調(diào)查。我們?cè)诠S工作時(shí),如果發(fā)生工傷事故,很多人的直接反應(yīng)是問"員工是否違反標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,JSA有沒有識(shí)別出此危害?",我們的整改經(jīng)常是"更新標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,或重新提供培訓(xùn)",想想你們是否也是這樣?我們普遍會(huì)認(rèn)為是員工違規(guī)造成事故的發(fā)生,但我們從來(lái)沒有想過,如果換一個(gè)人在當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景,他是否也會(huì)造成同樣的事故。HOP讓我們以新的安全觀念來(lái)看待員工造成的事故。遵守SOP遵守SOP是最好、最安全的做事方法;安全是基于遵守作業(yè)程序;安全的改進(jìn)來(lái)自于不斷告訴員工遵守作業(yè)程序。程序文件是完成作業(yè)的資源;成功應(yīng)用程序文件是基于熟練的行程序文件是完成作業(yè)的資源;成功應(yīng)用程序文件是基于熟練的行為動(dòng)作;程序文件不能確保安全,安全是基于員工能夠熟練地判斷何時(shí)、如何應(yīng)用作業(yè)程序;安全的改進(jìn)來(lái)自不斷的監(jiān)測(cè)和理解程序文件與實(shí)際操作的差距和偏移,即工作的藍(lán)線。 Table2:對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的新舊觀念對(duì)比我們需要知道,在實(shí)際的作業(yè)環(huán)境條件中,讓員工完全按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序去做事是很難實(shí)現(xiàn)的。如果讓員工按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序去做事,那他們可能根本無(wú)法成功地完成工作。要知道作業(yè)環(huán)境是十分復(fù)雜的,還有各種生產(chǎn)壓力等,想一想工作中的"藍(lán)線"。這就像開車一樣,你可以看一看,司機(jī)在日常工作中是否按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序去開車?多數(shù)情況是在車輛發(fā)生異常問題的時(shí)候,司機(jī)才去回顧車輛駕駛手冊(cè)里寫到的那些步驟和要求。一個(gè)人能夠成功地開車,是基于他已經(jīng)熟練地掌握何時(shí)應(yīng)當(dāng)怎樣去應(yīng)用這些程序文件中的關(guān)鍵要點(diǎn)。88我們的很多客戶,都會(huì)有這樣的現(xiàn)象:當(dāng)發(fā)生事故時(shí),他們會(huì)直觀地認(rèn)為第一件要做的事情就是去責(zé)怪、遣責(zé)員工,再就是罰錢。而事實(shí)上,他們會(huì)發(fā)現(xiàn),這沒有效果,因?yàn)槭鹿蔬€是會(huì)再次發(fā)生。其實(shí)無(wú)論是什么樣的企業(yè),如果公司將懲罰作為主要的管理手段,就可能很難去預(yù)防事故的再次發(fā)生。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候,當(dāng)我們把滯后指標(biāo)(LaggingIndicator)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候,我們會(huì)發(fā)現(xiàn)員工不敢匯報(bào)事故,他們會(huì)非常地緊張。一旦發(fā)生事故,他們會(huì)糾結(jié)"我要不要報(bào)告"這個(gè)問題。如果員工不去報(bào)告,那何來(lái)的改善呢?我們很多時(shí)候都是在錯(cuò)誤和教訓(xùn)中獲取經(jīng)驗(yàn)并成長(zhǎng)的。我突然想到荒漠甘泉中談到"英雄的故事"都是"流血的故事",想要獲取多大的成就,就要付出多少的血淚。所以,發(fā)生了錯(cuò)誤和事故,我們應(yīng)該利用這個(gè)機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí),不斷地組織員工一起探討為什么會(huì)發(fā)生這種情形,怎樣可以避免事故再次發(fā)生。沒有一個(gè)員工來(lái)上班就是為了造成錯(cuò)誤,我們都想"高高興興上班,平平安安回家",沒有人愿意違反規(guī)則,大家都想做好員工。然而,復(fù)雜的作業(yè)環(huán)境和生產(chǎn)中存在著各種條件限制(組織、系統(tǒng)"缺陷"),迫使員工在當(dāng)時(shí)的情形下去做出錯(cuò)誤的舉措或者造成事故。第五講第五講我們能否預(yù)測(cè)未來(lái)?零事故對(duì)于"零事故",大家一定不陌生,因?yàn)檫@幾乎是每一家公司都會(huì)設(shè)置的零事故愿景或績(jī)效指標(biāo)。為此,我們的安全部門和車間主管們都倍感壓力,因?yàn)閷?shí)際上,零事故的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。公司和管理層設(shè)定零事故的愿景或績(jī)效,其本意是一種很好的承諾,但在日益復(fù)雜和多變的工作環(huán)境中,我們真的很難去預(yù)測(cè)是否會(huì)有事故發(fā)生。零事故的愿景或績(jī)效有用嗎?在上一個(gè)章節(jié)中,我們討論了新老安全觀念的對(duì)比,本章節(jié)我們要思考一下零事故的愿景或績(jī)效真的有用嗎?如果只是單一的設(shè)定零事故目標(biāo),相當(dāng)于把"安全"定義為沒有負(fù)面的事件或事故,從而掩蓋了那些真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楣緸榱藢?shí)現(xiàn)零事故的指標(biāo)而制定各種措施,從而影響員工對(duì)于事故或真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的"判斷",有些細(xì)微的事件或風(fēng)險(xiǎn)就不會(huì)被上報(bào)或直接被忽略,而它們會(huì)成為累積的安全隱患。很多公司簡(jiǎn)單地推行懲罰與獎(jiǎng)勵(lì)政策:哪個(gè)部門沒有安全事故,就獎(jiǎng)勵(lì);如果出現(xiàn)問題,就沒有獎(jiǎng)勵(lì),或者直接處罰整個(gè)部門,將每位員工的安全績(jī)效與部門績(jī)效聯(lián)系在一起。曾經(jīng)有一個(gè)公司設(shè)置了這樣的一個(gè)規(guī)則:如果有員工發(fā)生工傷,就讓該員工穿上一件熒光背心,目的是警示大家不要再犯錯(cuò)。但事與愿違的是,這僅僅是在告訴大家:他/她是我們這個(gè)月獎(jiǎng)金取消的罪魁禍?zhǔn)?。有一個(gè)概念叫第二受害人(secondvictims),不管穿上背心的這位員工是直接受傷者還是由于他/她的錯(cuò)誤導(dǎo)致了其他員工受傷,穿上這個(gè)背心后他/她將承受更大的心理壓力和自責(zé)情緒。22/21一家沒有任何負(fù)面事件或事故的公司,真的是一家安全的公司嗎?美國(guó)政府部門曾做過調(diào)查,調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)常發(fā)生事故的公司發(fā)生死亡事故的概率反而較低,而那些一直保持良好事故率的公司發(fā)生死亡事故的概率更高。這也是為什么我們看到很多大公司都有著出色的安全事故率,但冷不防會(huì)發(fā)生一起致命的災(zāi)難性事故。沒有任何負(fù)面事件的工廠才是隱藏著重大安全風(fēng)險(xiǎn)的工廠,重大事故往往發(fā)生于日常常規(guī)工作之中,而不是發(fā)生于異常情況之下,那些日常工作中發(fā)生的工作偏移與累積才是潛在的致命傷害。關(guān)于安全績(jī)效的幾點(diǎn)建議如果您的公司一直處于沒有事故或異常情況發(fā)生的安全績(jī)效和安全狀態(tài)之中,這個(gè)時(shí)候可能你就需要更加地警惕并反思:我們的公司真的有那么好嗎?我們的工廠真的沒有任何問題嗎?這里有幾點(diǎn)建議請(qǐng)大家參考:您公司中的安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)真的運(yùn)行正常嗎?不要過度相信安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng),在我們參與的很多現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證工作中,有很多的安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)其實(shí)都是失效的。我們要確保這些系統(tǒng)是真正有效的,而不是擺設(shè)。管理層需要保持慢性不安感管理層需要保持慢性不安感(chronicuneasiness),認(rèn)識(shí)工作的復(fù)雜性和不確定性。我們需要鼓勵(lì)員工參與所在崗位的風(fēng)險(xiǎn)討論(RiskDiscussion),即使沒有任何安全問題,也要重新回顧現(xiàn)有的安全措施與狀況。創(chuàng)建安全文化,讓員工敢于提出質(zhì)疑,當(dāng)我們停止問問題的時(shí)候,也是我們開始犯錯(cuò)誤的時(shí)安全部門應(yīng)該怎樣管理安全?各行各業(yè)都存在不同的安全風(fēng)險(xiǎn),會(huì)有不同類型的事故發(fā)生。作為安全管理部門或是EHS部門,我們應(yīng)該怎樣管理安全?不同的人、不同的行業(yè)肯定有不同的答案。國(guó)內(nèi)目前很多行業(yè)都還沒有設(shè)立安全部門,譬如學(xué)校、醫(yī)院。其實(shí),醫(yī)院就是一個(gè)安全高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè),任何一個(gè)與病人相關(guān)的安全事故都會(huì)造成復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系,造成二次傷害。這樣的案例不勝枚舉,但目前為止我們暫時(shí)還沒有看到這些行業(yè)配備相應(yīng)的EHS部門。有的工廠配備了安全人員,但這些安全人員如果缺乏足夠的專業(yè)技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),同樣會(huì)造成問題不斷。當(dāng)然也有很多工廠,EHS部門配備了很多人員,但這些人員都在忙碌于數(shù)據(jù)保存、分配安全義務(wù)和責(zé)任,而忽略了真正的安全運(yùn)營(yíng)工作。事實(shí)上,事故的發(fā)生率與EHS部門配備安全人員的人數(shù)多少?zèng)]有明顯的相關(guān)性。請(qǐng)大家思考以下三個(gè)問題:你們工廠安全人員與員工的關(guān)系是否像警察與小偷的關(guān)系你們工廠安全人員與員工的關(guān)系是否像警察與小偷的關(guān)系,或是貓與老鼠的關(guān)系,看到一個(gè)"壞"份子,馬上拍照、寫報(bào)告、向上匯報(bào)?【這里想一想,在前面的章節(jié)中,我們談到?jīng)]有一個(gè)員工來(lái)上班就是想來(lái)做壞事的o】你是否知道你們工廠目前的安全文化成熟度處在哪你是否知道你們工廠目前的安全文化成熟度處在哪一個(gè)管理水平?你們工廠現(xiàn)在的安全文化成熟度你們工廠現(xiàn)在的安全文化成熟度在哪一個(gè)水平?作為EHS管理部門的人員,我們一直在強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序、宣傳海報(bào)、量化圖表和績(jī)效數(shù)字,管理體系如ISO、OHSAS等等。很多時(shí)候,我們都在忙于證明我們自己做了各種安全承諾,準(zhǔn)備了各種漂亮的文件。而當(dāng)我們把做了這些事情作為工作的主要任務(wù)時(shí),我們的EHS管理系統(tǒng)就變成了責(zé)任管理系統(tǒng)。2222/23安全應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)帶頭?安全應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)牽頭管理呢?安全部門、員工還是其他人員?作為安全或者EHS部門,我們應(yīng)該意識(shí)到要?jiǎng)?chuàng)建安全作業(yè)與確保安全,最為核心的不僅是員工,還有線上的主管、領(lǐng)班,他們才是安全管理的核心。研究表明,線上主管、領(lǐng)班積極參與安全管理有著非常正向的效果:他們不但促進(jìn)員工遵守規(guī)則,還可以建立起與員工的信任關(guān)系,員工可以沒有忌諱地說(shuō)出真正的安全問題。有了信任,才是一切管理的基礎(chǔ)。不然,我們永遠(yuǎn)得不到真實(shí)的答案。當(dāng)然,線上主管、領(lǐng)班的主要任務(wù)不是"專注于安全",而是應(yīng)該專注于下屬員工的工作。如果線上主管和員工的談話中只談安全,就變成一種刻意練習(xí),你來(lái)我往。如果一直在談?wù)摪踩?員工會(huì)覺得你把他們當(dāng)小孩在看待;而如果你關(guān)注員工的工作,他們才會(huì)覺得你把他們當(dāng)成真正的同事在看待。我們?cè)?jīng)協(xié)助一家跨國(guó)公司在中國(guó)的供應(yīng)鏈企業(yè)實(shí)施一個(gè)培訓(xùn)前期的調(diào)研項(xiàng)目,我們調(diào)研的對(duì)象正是工廠的班組長(zhǎng),幾乎所有參與調(diào)研的班組長(zhǎng)給予我們的反饋是:對(duì)于EHS培訓(xùn)課程的強(qiáng)烈需求和自身缺乏系統(tǒng)的管理知識(shí)。我們經(jīng)常會(huì)問,如何讓生產(chǎn)線上的員工參與安全工作?或許這是一個(gè)錯(cuò)誤的問題。設(shè)想一下如果我們換一個(gè)角度思考,那么問題就不是一線員工不參與安全工作,而是安全人員沒有參與到他們的運(yùn)營(yíng)工作中去。是我們安全部門,忙于制定各種不合理的安全制度,限制了員工的手腳,讓他們沒法真正去開展工作。出色的安全團(tuán)隊(duì)首先首先,建立與員工的信任,沒有信任,什么都做不成。創(chuàng)建創(chuàng)建個(gè)公開的、沒有壓力的環(huán)境,讓員工可以自由地報(bào)告和表達(dá)自己的安全想法,而不是設(shè)立各種負(fù)向的安全指標(biāo)、整天忙碌于修改數(shù)字去迎合各種安全要求和目標(biāo)。員工可以參與各種安全決定員工可以參與各種安全決定,讓他們對(duì)做出貢獻(xiàn)而感到自豪。2424/25第七講第七講在前面的幾個(gè)章節(jié)中,我們談到了關(guān)于HOP的一些基本信息,包括HOP的幾個(gè)基本原則、認(rèn)識(shí)到人會(huì)犯錯(cuò)誤的本質(zhì);談到了從系統(tǒng)的角度去避免人為的錯(cuò)誤,從本質(zhì)上去提高安全;談到了我們?cè)趺磸默F(xiàn)有的安全措施出發(fā),去識(shí)別現(xiàn)有防御機(jī)制的強(qiáng)與弱;我們也討論了什么是安全的新觀念。希望這些安全管理理念對(duì)你的日常工作會(huì)有新的啟發(fā)。在這個(gè)章節(jié)中,我們來(lái)討論一個(gè)經(jīng)典的議題,也是很多公司向往的主題建立公司的安全文化。HOP本身是一個(gè)很好的工具,可以用來(lái)建立團(tuán)隊(duì)之間、管理層與員工之間的信任。在我們參與推行HOP的工廠中,我們看到了公司整體氛圍和融洽度上的變化。很多時(shí)候,一些項(xiàng)目無(wú)法有效地推行,就是因?yàn)槲覀內(nèi)狈ψ罨镜男湃?所以無(wú)論怎么溝通都達(dá)不到效果。談到安全文化,大家可能馬上會(huì)想到推行行為安全管理BBS,或者想到通過獎(jiǎng)品激勵(lì)來(lái)鼓勵(lì)員工提出安全建議等安全月活動(dòng)。但很多公司在推行這些項(xiàng)目到一定程度時(shí),會(huì)發(fā)現(xiàn)沒法繼續(xù)下去,員工會(huì)失去興趣。把安全文化做到Justculture,是一個(gè)長(zhǎng)期的不斷改進(jìn)的過程。首先,公司先要有一個(gè)很好的安全基礎(chǔ)。同時(shí),我們應(yīng)該運(yùn)用一些工具,如安全文化意識(shí)調(diào)研perceptionsurvey,來(lái)了解公司目前的安全文化在哪一個(gè)發(fā)展階段,這是非常重要的。很多企業(yè)總是急著去推行安全項(xiàng)目,而沒有事先評(píng)估一下自己工廠的安全文化正處于哪一個(gè)階段。就像一個(gè)人生病了,需要先做一個(gè)診斷,才可以有針對(duì)性地用藥。主管、領(lǐng)班公司也是一樣,處于不同安全文化成熟度階段的公司應(yīng)該采取不同的措施,從而實(shí)現(xiàn)文化上的提升。如果公司還沒有準(zhǔn)備好進(jìn)入下個(gè)階段,可能我們就需要在前期先做一些鋪墊和輔導(dǎo),之后才能推行新的改善項(xiàng)目。總經(jīng)理、廠長(zhǎng)往往都是非常重視安全,而到中間層面就脫節(jié)了。上一章節(jié)我們談到主管、領(lǐng)班對(duì)于安全工作的重要性。主管、領(lǐng)班是一個(gè)承上啟下的環(huán)節(jié),他們的一舉動(dòng)直接影響到員工的行為表現(xiàn)。ABC理論也談到,要改變行為,首先要正向地加強(qiáng)認(rèn)知,即不斷地重復(fù)并養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣,從習(xí)慣再慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N文化。2626/27·有彈性的·信任的有彈性的系統(tǒng)、"假設(shè)"情境、改良而非修正、責(zé)任分擔(dān)、尋求新想法、管理變更獎(jiǎng)勵(lì)信息提供者、失效及時(shí)回顧、有彈性的運(yùn)營(yíng)、整合的、一致的理念、"未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)"、·有彈性的·信任的學(xué)習(xí)型的文化·可靠的·尊重的有的放矢、計(jì)劃廣為人知、積極的領(lǐng)導(dǎo)、前進(jìn)的指標(biāo)、共擔(dān)責(zé)任賦權(quán)、精益系統(tǒng)、定期自評(píng)、有價(jià)值的安全、能力、尋求積極的異議、關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目、柔性的文化、告知型的文化·正直的·重視的審核系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)管理、系統(tǒng)化思考、先進(jìn)的衡量方法、改善溝通方法、安全計(jì)劃、參與系統(tǒng)、優(yōu)化目標(biāo)、強(qiáng)化零損失目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)管理、公正的文化·合理的·審批的檢查、開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)、零損失的目標(biāo)、改進(jìn)評(píng)估方法、改進(jìn)信息傳達(dá)、制定行動(dòng)計(jì)劃、監(jiān)控進(jìn)展、設(shè)定目標(biāo)、報(bào)告的文化·被動(dòng)的·可接受的照本宣科、照章辦事、應(yīng)激的、修正但不改良、不接受信息、禁錮安全、新想法=問題·應(yīng)激的·不信任的拒絕接受、攻擊匯報(bào)人、制裁舉報(bào)人、圍護(hù)權(quán)力、信息匿藏、無(wú)責(zé)任制、懲罰失敗、拒絕新想法要想改變工廠的安全文化,那就應(yīng)該擁抱新的安全觀念,放棄老的觀念,去掉"問責(zé)"的文化。例如:不僅僅專注于員工的態(tài)度不僅僅專注于員工的態(tài)度和行為,而關(guān)注作業(yè)環(huán)境對(duì)于員工行為的影響。不再?gòu)?qiáng)調(diào)負(fù)向的考核指標(biāo),而是設(shè)立正向積極的指標(biāo)。不再認(rèn)為員工是問題制造不再認(rèn)為員工是問題制造者,而是資源提供者,他們可以協(xié)助解決問題。不僅僅看安全不僅僅看安全,而更關(guān)注工作本身;不僅僅只關(guān)注員工,而關(guān)注起著關(guān)鍵作用的線上主管。 旦有問題,不是盲目地改進(jìn)制度和標(biāo)準(zhǔn)或者重新給員工培訓(xùn),而是探索新的視角和運(yùn)營(yíng)方式。不再認(rèn)為老板或安全部門不再認(rèn)為老板或安全部門總是對(duì)的,而是誰(shuí)了解現(xiàn)場(chǎng),誰(shuí)就是專家。以上這些新的安全觀念對(duì)于工廠推行安全文化都是有價(jià)值的。如果你想改變公司的安全文化,不定要把這些安全觀念全部推行出去。但是可以思考一下,怎么把這些新的安全觀念融入到具體的工作中。當(dāng)我們不斷地去改變,用這些新的思維去推行安全管理項(xiàng)目,用新的觀念去思考安全的老問題的時(shí)候,本身也就是在形成新的安全文化的過程中。28282第八講第八講生產(chǎn)工藝的日益復(fù)雜、工作難度的不斷增加以及各種新挑戰(zhàn)的持續(xù)出現(xiàn),使得我們的工廠充滿著各種各樣的不確定性,可以說(shuō)每個(gè)崗位每天都面臨著新的情形和挑戰(zhàn)。工作場(chǎng)所的不確定性就帶來(lái)了安全的不確定性,隨之而來(lái)的是我們對(duì)錯(cuò)誤的容忍程度越來(lái)越低。主管、經(jīng)理動(dòng)不動(dòng)就是開口大罵,甚至直接對(duì)員工罰款,這種現(xiàn)象我想大家并不陌生,大家可以留心下,看看你們公司的情況。現(xiàn)代社會(huì),一個(gè)人在同一個(gè)時(shí)間段內(nèi)所從事的工作可能不止一件,想一想這種多內(nèi)容、多任務(wù)的工作,我們可以同時(shí)處理多少件呢?常規(guī)來(lái)說(shuō),一般人能夠同時(shí)處理3件,而能同時(shí)處理4-5件的人是非常厲害的。而對(duì)于安全管理工作來(lái)說(shuō),各種不確定因素可能會(huì)是致命的,不確定因素的背后,是不確定的后果。事故的發(fā)生往往就是因?yàn)槲覀儾恢罆?huì)發(fā)生什么樣的后果,也就不會(huì)采取應(yīng)對(duì)措施。這就是所謂的"無(wú)知者無(wú)畏"。一次與我的一位英國(guó)朋友Hughsullivian一起出差,當(dāng)我們談到什么是正向的安全管理時(shí),他提到一個(gè)工具ToolboxMeeting,即我們所說(shuō)的"班前會(huì)"。我們對(duì)他說(shuō)這已是很多公司老生常談的工具了,沒什么特色,起不到大的作用。他馬上嚴(yán)肅地說(shuō),事實(shí)上Toolbox是一個(gè)非常有用的工具,但是幾乎所有的公司都存在的問題是,他們?cè)陂_"班前會(huì)"時(shí)都是主管在告訴員工不要做這、不要做那,而不是邀請(qǐng)員工來(lái)討論這一天工作的難點(diǎn)和員