泌尿系統(tǒng)疾病總論新醫(yī)學(xué)

泌尿系統(tǒng)疾病總論1編輯版ppt大綱：目的與要求一.掌握腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能，腎臟疾病的常見癥狀與發(fā)病機(jī)制，腎臟疾病常見綜合癥，腎功能檢查方法。二.熟悉腎臟病的防治原則，腎臟疾病的診斷思路與方法。三.了解內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病的范圍與本科的國內(nèi)外進(jìn)展動(dòng)態(tài)。2編輯版ppt發(fā)病現(xiàn)狀三個(gè)“憂點(diǎn)”

第一腎臟病的發(fā)病率不斷上升尿毒癥透析患者每年增加10%左右

第二大多數(shù)患者對腎臟疾病缺乏基本的了解第三腎臟病早期癥狀很隱蔽，往往被人們忽視3編輯版ppt腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位4編輯版ppt一、腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球?yàn)V過膜基底膜腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓

血管球腎小球腎小囊腎單位近端小管亨利氏襻腎小管遠(yuǎn)端小管集合管

腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞

系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間（系膜細(xì)胞和基質(zhì)）

5編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt

腎腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌10編輯版ppt腎小球?yàn)V過膜屏障11編輯版ppt12編輯版ppt

最近研究顯示1.足突間裂隙孔：Nephrin構(gòu)成腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，缺乏或突變會引起大量蛋白尿。2.基底膜（GBM)：Ⅳ型膠原。薄基底膜腎病，Alport綜合癥。13編輯版ppt14編輯版ppt二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+

：65%被近端小管主動(dòng)吸收

Cl-

：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主動(dòng)重吸收

遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+

：濾液中99%被主動(dòng)重吸收15編輯版ppt二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管

葡萄糖的腎閾濃度：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水：屬被動(dòng)重吸收，原尿

1%成為終尿受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)16編輯版ppt腎臟內(nèi)分泌功能

17編輯版ppt腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：

1-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素18編輯版ppt腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動(dòng)脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積19編輯版ppt紅細(xì)胞生成激素：

紅細(xì)胞生成激素由腎臟產(chǎn)生，可促使骨髓紅細(xì)胞集落形成單位分化成熟為紅細(xì)胞。20編輯版ppt前列腺素族：

影響血管平滑肌及系膜細(xì)胞功能：由系膜細(xì)胞合成及釋放的PGE2、PGI2可對抗由血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素及血管加壓素所誘致的系膜細(xì)胞收縮作用；影響水、鈉代謝：PGE2可抑制Na+在集合管的重吸收，使排鈉增加；還能抑制細(xì)胞對抗利尿激素的反應(yīng)，參與尿液濃縮稀釋過程。21編輯版ppt血管舒緩素-激肽系統(tǒng)

腎乳頭部是血管舒緩素-激肽系統(tǒng)的主要作用部位，其結(jié)果為擴(kuò)張腎臟血管，促使水、鈉排泄。22編輯版ppt腎臟疾病的常見臨床癥狀23編輯版ppt一、水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型：

—腎炎性水腫

—腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。24編輯版ppt腎病綜合征水腫表現(xiàn)25編輯版ppt二、高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%

，其中

腎小球腎炎2/3

單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變1/3按機(jī)制分類，腎性高血壓分為：

容量依賴型：水鈉潴留引起

腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型26編輯版ppt三、腎區(qū)疼痛及酸痛四、尿路刺激征

尿急、尿痛、尿頻27編輯版ppt五、排尿異常1.尿量異常：

多尿：每日尿量>2500ml

少尿：每日尿量<400ml（與尿潴留鑒別）無尿：每日尿量<100ml

夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持續(xù)超過750ml28編輯版ppt2.蛋白尿:

每日尿蛋白量持續(xù)>1500mg。大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g/1.73m2

分類：

—腎小球性蛋白尿；

—腎小管性蛋白尿；

—溢出性蛋白尿；

—分泌性蛋白尿；

—組織性蛋白尿。五、排尿異常（續(xù)）29編輯版ppt五、排尿異常（續(xù)）

4.管型尿：

尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型

RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型30編輯版ppt尿沉渣紅細(xì)胞：正常<3/HP紅細(xì)胞位相：腎小球源性血尿

3種以上形態(tài)的變性紅細(xì)胞尿>60-70%。棘形紅細(xì)胞伴有紅細(xì)胞管型白細(xì)胞：正常<5/HP

中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急進(jìn)性腎炎單個(gè)核細(xì)胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小血管炎上皮細(xì)胞：陰道分泌物31編輯版ppt尿蛋白的檢測尿蛋白試紙法 簡單。24小時(shí)尿蛋白定量 目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的測定尿蛋白的方法。存在留取時(shí)間及留取量不準(zhǔn)確的問題。清晨第一次尿或隨意一次尿尿蛋白/尿肌酐

（urinaryprotein/creatatine,P/C）簡單易行，是美國NKFK/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr32編輯版ppt腎功能檢查的意義判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量33編輯版pptGFR定義單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量單位是ml/min用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化為ml/min/1.73m234編輯版ppt

尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L

升高的意義：①監(jiān)測藥物腎毒性；②腎移植急性排異反應(yīng)③急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。

尿酶的測定35編輯版ppt腎臟疾病的特殊檢查36編輯版ppt腹部尿路平片+靜脈腎盂造影簡稱：KUB+IVP反映：腎臟大小外形、功能（有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減?。耗I小球、腎間質(zhì)病變37編輯版ppt腎臟B超：意義相同，診斷多囊腎等囊腫性疾病。CT、MRI腎動(dòng)脈、腎靜脈造影同位素腎血流檢查內(nèi)窺鏡38編輯版ppt

腎穿刺經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征：

—腎病綜合征；

—不明原因腎衰；

—各種小球、小管、間質(zhì)病變；

—急性腎衰（小球病變所致）；

—遺傳性腎炎。39編輯版ppt腎穿刺（續(xù)）反指征：—單一腎臟；—雙腎縮?。弧I臟腫瘤、感染；—多囊腎；—出、凝血功能障礙或抗凝治療中；—未控制的高血壓；—腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動(dòng)脈造影40編輯版ppt腎臟疾病的常見綜合征

腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀尿異常急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合癥慢性腎衰竭綜合癥41編輯版ppt

病因

腎臟疾病的

病

診斷

理

功能

42編輯版ppt腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥43編輯版ppt

腎臟科常用藥

腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑降壓藥利尿劑抗凝劑

44編輯版ppt腎臟病處理原則45編輯版ppt1.抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能。2.降血壓、利尿治療。3.糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。4.替代治療，人工腎，

血液凈化和腹膜透析。46編輯版ppt2000-2006年血液透析人次統(tǒng)計(jì)圖17591829269037824022466449001-11月5.臟器移植：腎移植。6.中西醫(yī)結(jié)合治療。47編輯版ppt抑制免疫及炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物：CTX親免疫調(diào)節(jié)劑：環(huán)孢素，他克莫司，

MMF48編輯版ppt

血壓一定必須降達(dá)靶目標(biāo)值：

尿蛋白≥1克/日時(shí),平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制

達(dá)92mmHg（125/75mmHg）以下

尿蛋白＜1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制

達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下

收縮壓（及脈壓）降低更重要降血壓治療的注意事項(xiàng)49編輯版ppt

為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥降血壓治療的注意事項(xiàng)50編輯版ppt為保護(hù)腎臟進(jìn)行治療時(shí)，A