氣管切開(kāi)與氣管插管護(hù)理

氣管切開(kāi)與氣管插管護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理一、氣管切開(kāi)并發(fā)癥1、發(fā)生原因2、臨床表現(xiàn)3、預(yù)防及處理二、氣管插管并發(fā)癥1、氣管插管過(guò)程中2、拔除氣管插管氣管切開(kāi)并發(fā)癥一、氣管內(nèi)套管阻塞（一）發(fā)生原因1、病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及時(shí)或不徹底，內(nèi)套管未及時(shí)清洗等，導(dǎo)致氣管內(nèi)套管阻塞。2、氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管套管內(nèi)套管。3、使用的氣管套管質(zhì)地過(guò)于柔軟，導(dǎo)管套囊充氣過(guò)多致使壓力過(guò)高，壓迫氣管套管，使導(dǎo)管內(nèi)徑變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。4、吸痰動(dòng)作粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導(dǎo)致結(jié)痂形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內(nèi)套管。（二）臨床表現(xiàn)病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)套管均見(jiàn)有痰痂阻塞。（三）預(yù)防及處理1、對(duì)于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、氣管中有痰鳴音時(shí)，及時(shí)吸痰，每次吸痰應(yīng)盡量吸盡，避免反復(fù)抽吸?？筛鶕?jù)患者情況選擇人工鼻或主動(dòng)加溫加濕器，調(diào)節(jié)濕化溫度等。同時(shí)，選擇有效敏感的抗生素。內(nèi)套管定時(shí)清洗，送消毒，同時(shí)更換切口敷料。一般可早、中、晚各做一次，分泌物較多時(shí)，隨時(shí)清洗更換。2、加強(qiáng)氣道濕化。對(duì)機(jī)械通氣病人應(yīng)使用電熱加溫加濕器，并及時(shí)添加濕化液，濕化液選擇滅菌注射用水，濕化溫度控制在28-32度；對(duì)痰液粘稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機(jī)上的霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，開(kāi)啟后隨呼吸機(jī)送氣達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。（三）預(yù)防及處理3、定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，動(dòng)作輕柔，以保持氣道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配置濕化液。4、定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力。5、若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無(wú)效，則更換內(nèi)套管。氣囊的管理：每4小時(shí)檢查一次氣囊壓力（3b級(jí)證據(jù)）無(wú)需常規(guī)定時(shí)松解（2b級(jí)證據(jù)）。氣囊壓力保持在25～30cmH2O，不建議使用手觸法檢測(cè)氣囊壓力，建議采用客觀的方法（如氣囊壓力表）進(jìn)行監(jiān)測(cè)二、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)（一）發(fā)生原因1、氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。2、內(nèi)套管型號(hào)選擇不當(dāng)。3、支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。（二）臨床表現(xiàn)：氣管導(dǎo)管除不脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。（三）預(yù)防及處理1、對(duì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，應(yīng)備無(wú)影燈和氣管切開(kāi)包。因氣管切開(kāi)后2-3天內(nèi)尚未形成良好的瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較為困難，以上物品是再次置管所必需。根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇適當(dāng)型號(hào)的內(nèi)套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管2、套管旋轉(zhuǎn)窒息，則只需將病人平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢。3、切開(kāi)術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低，給病人翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。4、每日檢查套管固定是否牢固，套管采用雙帶打結(jié)固定，松緊以能容納二指為度。隨時(shí)依體位調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致使導(dǎo)管脫出。5、不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。三、氣管套囊滑脫阻塞氣道（一）發(fā)生原因因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。二）臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道困難，氣管套管口無(wú)氣體進(jìn)出，而氣囊放松后缺氧癥狀反而有所緩解。（三）預(yù)防及處理1、使用前必須檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人病情變化。2、發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或吸氧濃度。3、配合醫(yī)生更換氣管套管。3、強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)的口咽護(hù)理，每6小時(shí)1次，清醒者用生理鹽水擦洗；4、插管不成功不能反復(fù)插管，易導(dǎo)致氣道損傷引起喉頭水腫。每4小時(shí)檢查一次氣囊壓力（3b級(jí)證據(jù)）無(wú)需常規(guī)定時(shí)松解（2b級(jí)證據(jù)）。病房應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，使空氣流通。對(duì)痰液粘稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機(jī)上的霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，開(kāi)啟后隨呼吸機(jī)送氣達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。牙齒脫落、口腔黏膜、鼻腔黏膜及舌損傷、聲門(mén)損傷、喉頭水腫、氣管壁損傷致縱膈氣腫、導(dǎo)管誤入食管、插入支氣管、導(dǎo)管插入過(guò)淺、導(dǎo)管脫出發(fā)生窒息、心律失常等。對(duì)痰液粘稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機(jī)上的霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，開(kāi)啟后隨呼吸機(jī)送氣達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。2、氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管套管內(nèi)套管。1、操作時(shí)無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可導(dǎo)致肺部感染。2、氣管切開(kāi)部分破壞了呼吸道防御功能，誤吸、吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。1、嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰用具一次一更換。避免氣管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，避免過(guò)度移位或牽拉而損傷，給病人更換床單和翻身時(shí)注意扶住呼吸機(jī)管道，避免頭部過(guò)度活動(dòng)，以免損傷氣管內(nèi)膜。1、切開(kāi)感染、侵犯切口周圍組織時(shí)小血管破裂。四、感染（一）發(fā)生原因1、操作時(shí)無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可導(dǎo)致肺部感染。切開(kāi)感染主要是：①氣口消毒不嚴(yán)格②沒(méi)有及時(shí)更換敷料③吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上引發(fā)感染。2、氣管切開(kāi)部分破壞了呼吸道防御功能，誤吸、吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。3、環(huán)境空氣消毒不嚴(yán)格，易使病室各種細(xì)菌、病毒增多，增加感染機(jī)會(huì)。（二）臨床表現(xiàn)切口感染時(shí)表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動(dòng)，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時(shí)常有發(fā)熱、咳嗽、咔濃痰，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸衰竭。肺部X線可見(jiàn)浸潤(rùn)性陰影。（三）預(yù)防及處理1、嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天2次更換切口敷料，痰液較多、切口有滲血或患者出汗較多時(shí)隨時(shí)更換敷料，保持傷口敷料的干燥。2、氣管切開(kāi)后導(dǎo)致清理呼吸道無(wú)效，為保持呼吸道通暢，每30-60分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液2-5ml，及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)變更臥位，翻身叩背，促進(jìn)分泌物的引流。氣囊排氣前吸凈口鼻咽分泌物，并經(jīng)鼻咽引流管定時(shí)吸出氣囊上分泌物，防止誤吸。每周更換一次性性吸氧裝置，防止細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。呼吸機(jī)患者管路及呼吸濾器需定時(shí)更換。3、強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)的口咽護(hù)理，每6小時(shí)1次，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗，必要時(shí)使用開(kāi)口器，完畢后，用無(wú)菌管吸凈口咽部積留的清洗液；同時(shí)，盡早給予少量多次鹽水吞服4、加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，保持空氣流通；病房應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，使空氣流通。即使在使用空調(diào)季節(jié)，清晨也開(kāi)窗通風(fēng)。中央空調(diào)應(yīng)定時(shí)清洗。推薦病室配備空氣層流凈化裝置。5、發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇使用抗生素，盡早縮短用藥時(shí)間。五、氣管食管瘺（一）發(fā)生原因1、氣管套管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、管徑過(guò)粗活套管氣囊壓迫，氣管內(nèi)膜受力不均勻，受力大的地方易導(dǎo)致該處黏膜缺血、壞死、潰破，而致瘺管形成。2、吸痰或取放內(nèi)套管消毒時(shí)動(dòng)作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。（二）臨床表現(xiàn)氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀，提示瘺管的形成。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者可能出現(xiàn)吞咽時(shí)嗆咳，并在吸痰時(shí)出現(xiàn)液體或食物。胃食管反流的患者可以在吸痰時(shí)經(jīng)瘺口吸出胃內(nèi)容物，并伴相應(yīng)癥狀。如果氣管套囊位于瘺口上方，機(jī)械通氣經(jīng)瘺口、食管進(jìn)入胃可致胃嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。明確診斷的方法有：拔除氣管切開(kāi)套管可經(jīng)切口直接看到瘺孔，或行支氣管鏡檢查?？筛Q見(jiàn)瘺口。在有氣管套管充氣時(shí)行食管鏡檢查也可看到瘺口，瘺口最典型位于氣管前壁氣管造口后方。通常不需要進(jìn)行造影檢查，在大多數(shù)病例中，瘺口均較大。無(wú)條件做上述檢查者，從食管注入美藍(lán)，如氣道分泌物被染色，則可證實(shí)氣管食管瘺形成。（三）預(yù)防及處理1、選擇適當(dāng)?shù)奶坠?。避免氣管?nèi)膜的機(jī)械性損傷，將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，避免過(guò)度移位或牽拉而損傷，給病人更換床單和翻身時(shí)注意扶住呼吸機(jī)管道，避免頭部過(guò)度活動(dòng)，以免損傷氣管內(nèi)膜。避免氣管內(nèi)膜局部血液循環(huán)長(zhǎng)期受阻，氣管黏膜受壓的壓力超過(guò)6cmH2O會(huì)使氣管黏膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管黏膜水腫，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限。氣管粘膜受壓的壓力超過(guò)30cmH2O會(huì)使氣管黏膜血流中斷、黏膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。充氣時(shí)應(yīng)用氣囊壓力表測(cè)壓力，保持在20-25mmHg之間。不需上呼吸機(jī)者，無(wú)需充氣囊。2、如發(fā)生氣管套管移位，及時(shí)糾正。3、出現(xiàn)氣管食管瘺時(shí)應(yīng)暫禁食，或使用特殊雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門(mén)處，這樣可以從胃管內(nèi)注入少量的食物和藥物，每次注入量不超過(guò)50ml。新近使用食管支架封閉瘺口，避免胃酸進(jìn)入，可取得較好的治療效果。4、氣管食管瘺一般愈合十分困難，必要實(shí)施手術(shù)縫合。六、呼吸道出血（一）發(fā)生原因1、切開(kāi)感染、侵犯切口周圍組織時(shí)小血管破裂。2、套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)時(shí)氣管壁受到損傷。3、吸痰操作不正確，損傷氣管黏膜。（二）臨床表現(xiàn)出血量少者吸痰可見(jiàn)血痰，量大可見(jiàn)鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。（三）預(yù)防及處理1、術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以防氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。2、正確吸痰。首先掌握好吸痰時(shí)機(jī)，一般在床旁聽(tīng)見(jiàn)病人咽喉部有痰鳴音或病人出現(xiàn)咳嗽等情況時(shí)給予吸痰；吸痰時(shí)使用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1-2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰；吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，一般在，以防損傷病人氣道黏膜。3、長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，應(yīng)選用高容量、低壓型氣囊導(dǎo)管，氣囊充氣以恰不漏氣為宜，并應(yīng)4-6h放氣1次，每次3-5分鐘，以減輕氣囊對(duì)氣道黏膜的壓迫，防止缺血壞死。4、預(yù)防和積極治療切口感染。每日至少2次消毒氣管切開(kāi)傷口，覆蓋紗布應(yīng)做到隨濕隨更換，若有切開(kāi)感染應(yīng)增加換藥次數(shù)。1、對(duì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，應(yīng)備無(wú)影燈和氣管切開(kāi)包。切口感染時(shí)表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動(dòng)，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。每4小時(shí)檢查一次氣囊壓力（3b級(jí)證據(jù)）無(wú)需常規(guī)定時(shí)松解（2b級(jí)證據(jù)）。明確診斷的方法有：拔除氣管切開(kāi)套管可經(jīng)切口直接看到瘺孔，或行支氣管鏡檢查常可窺見(jiàn)瘺口。新近使用食管支架封閉瘺口，避免胃酸進(jìn)入，可取得較好的治療效果。切開(kāi)感染主要是：①氣口消毒不嚴(yán)格②沒(méi)有及時(shí)更換敷料③吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上引發(fā)感染。氣管切開(kāi)與氣管插管護(hù)理4、定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力。三、氣管套囊滑脫阻塞氣道氣管粘膜受壓的壓力超過(guò)30cmH2O會(huì)使氣管黏膜血流中斷、黏膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開(kāi)與氣管插管護(hù)理明確診斷的方法有：拔除氣管切開(kāi)套管可經(jīng)切口直接看到瘺孔，或行支氣管鏡檢查?？筛Q見(jiàn)瘺口。切開(kāi)感染主要是：①氣口消毒不嚴(yán)格②沒(méi)有及時(shí)更換敷料③吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上引發(fā)感染。4、插管不成功不能反復(fù)插管，易導(dǎo)致氣道損傷引起喉頭水腫。2、吸痰或取放內(nèi)套管消毒時(shí)動(dòng)作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。2、口鼻咽的痰液一定要吸凈，以減少氣囊上分泌物滯留下漏。二、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)2、氣管切開(kāi)后導(dǎo)致清理呼吸道無(wú)效，為保持呼吸道通暢，每30-60分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液2-5ml，及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)變更臥位，翻身叩背，促進(jìn)分泌物的引流。氣管插管并發(fā)癥一、氣管插管過(guò)程中（一）并發(fā)癥牙齒脫落、口腔黏膜、鼻腔黏膜及舌損傷、聲門(mén)損傷、喉頭水腫、氣管壁損傷致縱膈氣腫、導(dǎo)管誤入食管、插入支氣管、導(dǎo)管插入過(guò)淺、導(dǎo)管脫出發(fā)生窒息、心律失常等。（二）注意事項(xiàng)1、插管前呼吸情況不佳的病人，通過(guò)連接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸提高血氧飽和度至90%以上。2、用管芯應(yīng)先測(cè)定其長(zhǎng)度，其內(nèi)端應(yīng)短于導(dǎo)管口1-1.5cm，管芯絕不可突出管口處，以免損傷氣管粘膜組織。3、操作過(guò)程中插管不成功應(yīng)立即予以高流量吸氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，并遵醫(yī)囑及時(shí)采取搶救措施。4、插管不成功不能反復(fù)插管，易導(dǎo)致氣道損傷引起喉頭水腫。5、