毒蛇咬傷護(hù)理查房

蛇咬傷的護(hù)理查房責(zé)任護(hù)士：歐陽(yáng)

2019年8月25日

2024/8/8

楊瓊英女59歲因被蛇咬傷左手指腫痛3小時(shí)，于2016年8月2日09:54由家屬護(hù)送入院。入院時(shí)情況：T36.6℃P91次∕分R19次∕分SPO293%BP130/80mmHg，患者因不慎被蛇咬傷左手，當(dāng)即疼痛難忍，隨后逐漸出現(xiàn)腫脹，無(wú)呼吸困難等癥狀，急送就診，左手第4指?jìng)谛星虚_(kāi)引流術(shù)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)于8月3日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，予傷口處清創(chuàng)，切開(kāi)放血引流，下垂患肢、預(yù)防感染、消腫、止痛等治療，口服蛇藥及傷口處涂季德勝蛇藥。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情好轉(zhuǎn)出院。8月4日要求入我科繼續(xù)治療，左手第四指有咬傷創(chuàng)面，有少許滲液，局部腫脹，左上肢見(jiàn)黑褐色粉狀物覆蓋，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存。8月6日接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告患者纖維蛋白原0.906g/L，報(bào)告醫(yī)生，予抗蛇毒治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。8月10日患者左前臂腫脹消退，傷口基本干燥，病情好轉(zhuǎn)出院。病例資料患者基本情況介紹2024/8/82024/8/8蛇咬傷的相關(guān)問(wèn)題1、蛇咬傷的臨床表現(xiàn)有哪些？2、蛇咬傷的治療原則有哪些？3、蛇咬傷患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有哪些？4、蛇咬傷的護(hù)理目標(biāo)？5、蛇咬傷的護(hù)理措施有哪些？6、蛇咬傷的護(hù)理評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)？7、如何預(yù)防蛇咬傷及簡(jiǎn)單處理？2024/8/8（一）蛇咬傷的臨床表現(xiàn)

被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn)癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類(lèi)、蛇毒的劑量與性質(zhì)有明顯的關(guān)系。當(dāng)然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí)，排毒量大，后果嚴(yán)重。2024/8/8

（一）蛇咬傷的臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺(jué)喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時(shí)后，覺(jué)頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。2024/8/8

（一）蛇咬傷的臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：如搶救不及時(shí)則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可迅速死亡。神經(jīng)毒吸收快，危險(xiǎn)性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷后的第1-2天為危險(xiǎn)期，一旦渡過(guò)此期，癥狀就能很快好轉(zhuǎn)，而且治愈后不留任何后遺癥。2024/8/8

（一）蛇咬傷的臨床表現(xiàn)3、混合毒致傷的表現(xiàn)：

有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類(lèi)似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來(lái)看，又類(lèi)似神經(jīng)毒致傷。此類(lèi)傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。2024/8/8二、蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法，針刺排毒、腫脹明顯處每2～5cm戳一小孔放液、放血減輕組織水腫，防止深部組織缺血壞死。2024/8/8三、蛇咬傷的治療原則治療原則：盡快排出毒液，阻止或延緩毒液的吸收，做到越早越好，分秒必爭(zhēng)。2024/8/8三、毒蛇咬傷的治療原則早期綁扎：傷后在傷口上方綁扎，直至經(jīng)排毒或注射血清后才松。毒蛇咬傷結(jié)扎位置→2024/8/8

三、毒蛇咬傷的治療原則沖洗傷口：現(xiàn)場(chǎng)用大量清水或等滲鹽水沖洗；醫(yī)院用肥皂水或酒精清洗傷口周?chē)瑴p少再吸收，再用雙氧水→1/5000高錳酸鉀液或1/5000呋喃西林液反復(fù)沖洗。擴(kuò)創(chuàng)排毒：將兩牙根之間為連線切開(kāi)，也可梭形切除，深達(dá)深筋膜。然后由上至下或由周?chē)蛑行妮p壓傷口，促使毒液外流，也可用吸奶器吸毒，如出現(xiàn)骨筋膜腔綜合征，應(yīng)盡早作減壓術(shù)。2024/8/8三、毒蛇咬傷的治療原則支持療法：

抗休克、輸血、激素和抗組胺藥物、抗生素、TAT及對(duì)癥處理,危重者應(yīng)盡快行血液凈化或血液濾過(guò)治療。2024/8/8四、這個(gè)患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題疼痛與蛇咬傷的傷口有關(guān)1有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能與傷后進(jìn)食量減少有關(guān)

3有感染的危險(xiǎn)與皮膚完整性受損有關(guān)4知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防及應(yīng)對(duì)蛇咬傷的專(zhuān)科知識(shí)6出血與蛇咬傷有關(guān)。5恐懼與患者缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)72024/8/8護(hù)理目標(biāo)24目標(biāo)生命征變化得到及時(shí)觀察處理。減輕或緩解病人疼痛做好皮膚護(hù)理，生活護(hù)理，及時(shí)給予抗生素，防止感染及交叉感染。多與患者及家屬溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)。及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)做好皮膚護(hù)理，促進(jìn)傷口的愈合密切觀察蛇咬傷出敷料滲血、滲液，顏色，皮溫等情況，防止繼續(xù)出血。1356CompanyLogo2024/8/84：遵醫(yī)囑給予——頭孢他啶抗炎、七葉皂甙消腫，注射用丹參及核黃素磷酸鈉活血，口服及外敷季德勝蛇藥。護(hù)理措施（一）措施1：密切觀察患肢腫脹，滲血、皮溫及顏色，將患肢置于功能位,制動(dòng)降低，防止水腫及碰撞。以減輕腫脹和疼痛。傷口給予每日換藥。2.Q4h測(cè)量生命體征變化及觀察傷肢血液循環(huán)情況。3：指導(dǎo)護(hù)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。5：每日與患者溝通交流。給其講解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)。CompanyLogo2024/8/8護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1：患者生命體征平穩(wěn)，情緒平穩(wěn)。3：敷料干燥。無(wú)滲血、滲液，未發(fā)生出血及感染。5：患者精神較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，緊張情緒緩解，基本了解其相關(guān)知識(shí)。2：蛇咬傷處滲血及疼痛明顯減輕，包扎敷料固定、干燥。出入量基本均衡。4：入院后進(jìn)食減少，未能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。6：無(wú)交叉感染發(fā)生，無(wú)發(fā)熱。CompanyLogo2024/8/8重整護(hù)理問(wèn)題（二）1.已解決護(hù)理問(wèn)題包括：（1)恐懼。(2).知識(shí)缺乏，（3）疼痛有所減輕，（4）其它護(hù)理問(wèn)題不變。措施2：未解決護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與傷后進(jìn)食量減少有關(guān)

CompanyLogo2024/8/8護(hù)理措施（二）1指導(dǎo)患者患者飲食宜少吃辛辣，熱毒食物?；颊邞?yīng)多吃四種解毒食物：1、綠豆：味甘性寒，有清熱解毒、利尿和清暑止渴的作用。

22、蜂蜜：生用性涼能清熱，熟食性溫可補(bǔ)中氣，味道甜柔具潤(rùn)肺解毒功能。

3、苦盡甘來(lái)——苦瓜、苦菜、苦茶

4、蒜可殺菌——大蒜、野蒜CompanyLogo2024/8/8護(hù)理評(píng)價(jià)（二）1原有效措施按時(shí)完成。蛇咬處無(wú)繼續(xù)出血，皮溫正常，咬傷處顏色，腫脹消退。各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。2患者加強(qiáng)攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。3一般情況良好，疼痛緩解CompanyLogo2024/8/8綜合重整問(wèn)題（三）1：仍存護(hù)理問(wèn)題：（1）皮膚完整性受損。（2）有感染的危險(xiǎn)。2：護(hù)理措施：維持原有治療和護(hù)理措施不變。密切觀察患肢腫脹，滲血、皮溫及顏色，將患肢置于功能位,制動(dòng)降低，防止水腫及碰撞。以減輕腫脹和疼痛。傷口給予每日換藥。CompanyLogo2024/8/8綜合護(hù)理評(píng)價(jià)（三）患者精神狀態(tài)好，蛇咬傷處敷料干燥，無(wú)滲血滲液，無(wú)疼痛。皮溫及顏色正常，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。8月10日辦理出院。CompanyLogo出院指導(dǎo)1.盡量避免對(duì)創(chuàng)面新生皮膚的碰撞、搔抓、摩擦等以免損傷.2.注意休息勞逸結(jié)合。保持情緒平穩(wěn)保證充足的睡眠,從事一些力所能及的勞動(dòng)。3.飲食合理,營(yíng)養(yǎng)得當(dāng)。請(qǐng)按照我們給你提供的膳食原則進(jìn)行調(diào)整。4.堅(jiān)持功能鍛煉,以免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等,并進(jìn)行力所能及的工作.堅(jiān)持服藥,按時(shí)復(fù)查。請(qǐng)你按照服藥單上的藥物劑量及用法按時(shí)服藥,并且按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行一般出院3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查.2024/8/8如何預(yù)防蛇咬傷？1.如果遇到毒蛇追趕，不要直線奔走，更不要向下坡逃跑，可以左右拐彎交替的作“之”形行走躲避，或者跑到光滑的地面，這樣可以躲過(guò)蛇的追擊。2.蛇對(duì)強(qiáng)烈刺激氣味特別敏感，可以在毒蛇常出沒(méi)的地方撒點(diǎn)雄黃、硫磺等有效防蛇的藥物。3.在野外勞作時(shí)，盡量戴上草帽，防止毒蛇咬傷頭部、頸部，在條件允許下，最好攜帶一些蛇傷救護(hù)藥。2024/8/8蛇咬傷如何簡(jiǎn)單處理？1、要判斷蛇是否有毒。從傷口看，由于毒蛇都有毒牙，傷口上會(huì)留有兩顆毒牙的大牙印，而被無(wú)毒蛇咬后，傷口上留下的是一排整齊的牙印。2、最好能記住是什么蛇，不認(rèn)識(shí)的可以記住它的樣貌，有手機(jī)的可以拍下來(lái)，以方便醫(yī)生對(duì)癥下藥。3、不要?jiǎng)×冶寂?，這樣能減慢蛇毒在人體內(nèi)的擴(kuò)散速度，減輕全身反應(yīng)。4、在被咬的肢體上端用繩子、布條等扎緊，局部還可以將污血擠出，用水清洗。但每隔30分鐘左右，放松2-3分鐘，以免機(jī)體缺血壞死。5、有條件的話也可以用拔火罐抽吸傷口