新版醫(yī)院評審-藥事管理

1新版三甲醫(yī)院評審標準——藥事管理黃岡市中心醫(yī)院王樹平編輯一、新版三甲醫(yī)院評審標準簡介（一）為何要進行評審？

確定醫(yī)院等級：按醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準，醫(yī)院開展自我評價，持續(xù)改進工作，接受衛(wèi)生行政部門評審。

實施有效監(jiān)管：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院等級評審歷程第一周期（1989年～1998年）構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。醫(yī)院等級評審歷程第二周期：新醫(yī)改方案實施后，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)，必須進行醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管；各省市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作進度不一，水平不一；2011年5月出臺《醫(yī)院評審暫行辦法》：政府履行監(jiān)管職能的有效抓手。（二）誰來評？---醫(yī)院評審體系

建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度。（三）按什么標準評？各級各類醫(yī)院評審標準：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；綜合醫(yī)院：三級、二級；專科醫(yī)院：婦產(chǎn)、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級以上衛(wèi)生行政部門結(jié)合本地特點，遵循‘標準只升不降，內(nèi)容只增不減’的原則?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級眼科醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級傳染病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標準新標準涵蓋的內(nèi)容與特點☆符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標；☆涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；☆有強大的國際安全質(zhì)量運動背景；☆采用了國際公認的醫(yī)院評價標準；☆以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；☆使老百姓得實惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞?！钚碌臉藴试谠O(shè)計思路上是按照基本標準；核心標準；與優(yōu)質(zhì)標準，呈螺旋式遞進關(guān)系?！钤谑褂脴藴逝c評價方法上采用審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合的方法?！钤诠芾淼睦砟钌喜杉{PDCA循環(huán)的理論，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進。設(shè)計思路與方法體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程PDCA計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進12評審標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進有成效有監(jiān)管有分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有P或無P評審結(jié)果表達等級第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%評審結(jié)果表達的方式評審結(jié)果表達的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率＜60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點整個評審標準橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABCD均有遞進關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)怎么評？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評審的重點；評審工作目標轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評價“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價；醫(yī)院人財物等硬件條件達標對醫(yī)院人財物配置合理性、使用效率等過程項目的評價。周期性評審：衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審；不定期日常評價：評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。分值應(yīng)當不低于周期性評審總分的30%；醫(yī)院自評：持續(xù)改進。18強調(diào)日常評價和醫(yī)院自評對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問題及改進方法。重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。19以病人為中心的追蹤評價方法追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險管理；個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況；進入管理的PDCA循環(huán)各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU21評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期；整改期滿后再次評審，結(jié)論分為乙等或者不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。評審不合格對醫(yī)院的影響在此基礎(chǔ)上建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)院CompanyLogo優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模式投資方向服務(wù)效率醫(yī)療質(zhì)量人員待遇三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高分檔建設(shè)成熟一個評審一個進入建設(shè)階段等級醫(yī)院評審國家級特等優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院推薦入圍醫(yī)院三級甲等醫(yī)院（二）創(chuàng)建流程從本方案發(fā)布至2015年12月，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”三級綜合醫(yī)院評審標準

共7章72節(jié)391條第一章至第六章共66節(jié)354條，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。第七章共6節(jié)37條，用于對三級綜合醫(yī)院的日常運行、質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達；其中:涉及藥學(xué)、藥事8條、31款標準，核心條款6條(核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款)26標準細則類別與要求一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標準項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（★）標準”。三、可選標準項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

內(nèi)容簡介第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標28衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布二、標準中的藥事管理部分醫(yī)院藥事管理法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》2001.2.28《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005.8.3《處方管理辦法》2007.2.14《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.1.30《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標準（試行）》2010.12.3《醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行）》2010.2.10《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》2010.4.20《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012.4.24第一章

堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標準1四、應(yīng)急管理-核心標準1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。

【Ｃ】1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴苈毮懿块T定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．6．2．1承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！荆谩?．有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有近5年來承擔(dān)省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

【Ｃ】1．醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。2．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！荆谩?．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。1．6．1．1【A】有國家級重點?？苹驀壹壷攸c實驗室或國家藥物臨床試驗機構(gòu)。1．6．4．1【Ｃ】1．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3．對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。。第二章

醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診管理-核心標準1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標準1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理

2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務(wù)。

【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【Ｃ】1．對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。第三章

患者安全一、確立查對制度，識別患者的身份-核心標準1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤-核心標準1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標準1十、患者參與醫(yī)療安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒄_執(zhí)行核對程序達到100%。3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊咧鲃訁⑴c醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重點病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆谩?．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4．定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！荆谩?．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．有評價用藥情況的記錄。3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【Ｃ】1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3．對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2．有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

十六、病理管理與持續(xù)改進

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

十八、輸血管理與持續(xù)改進

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

二十、介入診療管理與持續(xù)改進

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進

二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.14.5

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.6（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．2有藥事管理工作制度。4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。。。。。4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量【Ｃ】1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負責(zé)人，職責(zé)明確2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性2.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8％3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查4.對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié)，落實整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）2.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

5.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志6.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存7.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示8.實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符9.藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定【Ｃ】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度2.“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者5.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案4.15.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整4.15.2.5

對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全【Ｃ】

1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程2.藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改【Ａ】符合“Ｂ”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取4.15.2.6

落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性【Ｃ】

1.按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程2.藥品調(diào)劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品3.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則4.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求5.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄6.急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)4.15.2.6

落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期2.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥3.對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)4.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)2.有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作4.15.2.7

制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1.醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄齊全【Ａ】符合“Ｂ”，并有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度，有原始記錄4.15.2.8

有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定【Ｃ】靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件2.有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行3.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)4.處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%【Ａ】符合“Ｂ”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)有分析報告、改進措施4.15.2.9

有藥品召回管理制度【Ｃ】

1.有藥品召回管理制度與處置流程2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄3.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2.對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行【Ｃ】1.有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新【Ａ】符合“Ｂ”，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理2.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效49

4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥

4.15.3.1

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范【Ｃ】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序2.有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序3.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序4.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進措施2.改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效4.15.3.2

醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行【Ｃ】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.不合理處方≤1%2.處方藥品通用名使用率達100%【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤4.15.3.3護士轉(zhuǎn)抄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤【Ｃ】

1.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認4.護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法【Ａ】符合“Ｂ”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進4.15.3.4

已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷【Ｃ】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄2.護理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷4.15.3.5

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施【Ｃ】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)4.15.3.5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓(xùn)2.調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作4.藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核【Ａ】符合“Ｂ”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責(zé)對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果4.15.3.6

開展處方點評，建立藥物使用評價體系【Ｃ】

1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例4.對不合理處方進行干預(yù)4.15.3.6

開展處方點評，建立藥物使用評價體系【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次2.根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥57

4.15.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制

4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制【Ｃ】

1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”【Ｂ】符合“Ｃ”，并有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定58

4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制（★）4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施【Ｃ】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確2.召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度4.對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)3.醫(yī)院將臨床科抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指【Ａ】符合“Ｂ”，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2.有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果4.15.5.2

根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況【Ｃ】

1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持3.有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%3.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1.手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作2.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理3.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩保咕幬镔徲糜袑ｍ棻O(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）查看向衛(wèi)生行政部門備案的抗菌藥物采購目錄/特殊用藥采購制度/職能部門監(jiān)管記錄【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒔⑺幤凡涣际录蟾嫘畔⑵脚_，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）查看藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測制度/監(jiān)測報告/對照報告追蹤查看病歷/或通過病歷查看監(jiān)測目錄/了解不良事件的管理程序.【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅槍χ卮笸话l(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）查看突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案/藥品目錄/藥品存放地點/藥品期效/管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度.644.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作【Ｃ】

1.有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)2.在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)3.以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考4.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.開展處方點評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析2.結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)【Ａ】符合“Ｂ”，并1.進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進措施2.臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作4.15.7.2

按規(guī)定配置臨床專職藥師【Ｃ】

1.臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進入臨床藥師工作崗位2.有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃3.配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室4