腎上腺皮質(zhì)激素類課件

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

腎上腺皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌。按其生理功能可分為：

三類鹽皮質(zhì)激素如醛固酮糖皮質(zhì)激素如氫化可的松

性激素如去氫表雄酮1腎上腺皮質(zhì)激素類一、構(gòu)-效關(guān)系去氧皮質(zhì)酮醛固酮2腎上腺皮質(zhì)激素類C3位的酮基、C4-5位的雙鍵及C17位二碳側(cè)鏈，是保持生理活性的必需的基團(tuán)。鹽皮質(zhì)激素：C11無氧或羥基，或氧與C18結(jié)合，C17無羥基。糖皮質(zhì)激素：C11有氧或羥基、C17有羥基。C11為羥基比酮基抗炎作用強(qiáng)，C1~2去氫，抗炎作用加強(qiáng)。C9位導(dǎo)入氟、C16位導(dǎo)入甲基，其抗炎作用大為增加。如圖：3腎上腺皮質(zhì)激素類4腎上腺皮質(zhì)激素類5腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎與水、鈉潴留作用比較

抗炎水鈉等效作用 糖代謝潴留 劑量(mg) 可的松 0.8 0.8 0.8 25.0 氫化可的松 1.0 1.0 1.0 20.0 氫化潑尼松 4.0 4.0 0.6 5.0 地塞米松30.030.0 ~0 0.75 6腎上腺皮質(zhì)激素類二、藥動(dòng)學(xué)

口服、注射易吸收。分布：以肝為高，血中次之，在血中約有90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。代謝：肝，主要代謝物為17-羥類固醇與17-酮類固醇?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟闻K轉(zhuǎn)化為氫化可的松方可生效，外用無效。7腎上腺皮質(zhì)激素類三、作用

廣泛，復(fù)雜，與劑量有關(guān)。生理劑量主要維持機(jī)體正常機(jī)能活動(dòng)的必須物質(zhì)，大劑量產(chǎn)生藥理作用，故廣泛用于臨床，但長(zhǎng)期使用可引起一定的，甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)。8腎上腺皮質(zhì)激素類易于感染腹部肥胖創(chuàng)傷不易愈合上下肢消瘦皮膚變薄高血壓水牛背滿月臉9腎上腺皮質(zhì)激素類（一）對(duì)代謝的影響1.糖代謝----使血糖升高機(jī)理促進(jìn)糖元異生減慢糖的氧化過程減少外周組織對(duì)糖的攝取和利2.蛋白質(zhì)代謝→促進(jìn)分解抑制合成10腎上腺皮質(zhì)激素類

3.脂肪代謝→促進(jìn)分解，抑制合成，促進(jìn)脂肪重新分布→形成向心性肥胖和滿月臉。4.水、鹽代謝---極弱促進(jìn)腎對(duì)鈣的排泄→低血鈣抑制腸道對(duì)鈣的吸收11腎上腺皮質(zhì)激素類（二）藥理作用其主要藥理作用是：四抗1．抗炎作用：特點(diǎn)a.明顯、短暫、非特異性b.抗炎不抗菌c.對(duì)各種原因引起的炎癥均有強(qiáng)大抑制作用12腎上腺皮質(zhì)激素類

炎癥早期：可抑制滲出、水腫、毛細(xì)血管舒張、白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬功能，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。

炎癥后期：能抑制纖維母細(xì)胞增生和肉芽組織形成，可減輕疤痕和粘連的形成。

注意：在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙傷口愈合。13腎上腺皮質(zhì)激素類

抗炎機(jī)理：糖皮質(zhì)激素（GCS）與靶細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）相結(jié)合后影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。

14腎上腺皮質(zhì)激素類

抗炎作用可分如下幾點(diǎn)：

1）抑制細(xì)胞因子---白介素系列、腫瘤壞死因子等。

2）抑制一氧化氮合酶（NOS）

3）誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而降解緩激肽，產(chǎn)生抗炎作用。

4）增加脂皮素的合成及釋放→抑制磷脂酶A2→使白三烯、PG合成減少。如圖：15腎上腺皮質(zhì)激素類PG前體物—花生四稀酸與磷脂的甘油2位上結(jié)合磷脂酶A2催化使花生四稀酸游離合成PGE、白三稀C4激素誘導(dǎo)產(chǎn)生磷脂酶A2抑制蛋白（—）16腎上腺皮質(zhì)激素類2、抑制免疫作用—對(duì)免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用。

1）抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，抑制淋巴細(xì)胞DNA合成和有絲分裂、破壞淋巴細(xì)胞。

2）抑制輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞，使抗體生成減少。

3）抑制細(xì)胞因子，減輕效應(yīng)期的免疫性炎癥反應(yīng)。

4）小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免液。17腎上腺皮質(zhì)激素類18腎上腺皮質(zhì)激素類抑制免疫反應(yīng)

有利方面：在異體移植術(shù)防止排斥反應(yīng)。不利方面：由于免疫被抑制，病人易于感染。19腎上腺皮質(zhì)激素類

3、抗內(nèi)毒素作用

1）提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的應(yīng)邀能力，減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。

實(shí)驗(yàn)證明：能使動(dòng)物耐受腦膜炎雙球菌、大腸桿菌的內(nèi)毒素致死量的數(shù)十倍。

2）降溫作用

降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性。20腎上腺皮質(zhì)激素類

4．抗休克除與以上三抗外，還與下列因素有關(guān)：

1）解除血管痙攣，改善微循環(huán)，有利于休克癥狀的改善。

2）加強(qiáng)心肌收縮力

3）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的形成有關(guān)。如圖：21腎上腺皮質(zhì)激素類22腎上腺皮質(zhì)激素類

5、其他作用

1）血液系統(tǒng)：（1）使RBC、PT、Hb↑。（2）中性WBC↑--抑制游出、吞噬等。（3）淋巴細(xì)胞↓--胸腺萎縮淋巴組織退化。

2）CNS：出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠，大劑量引起驚厥。

3）消化系統(tǒng)：使胃酸和胃蛋白酶分泌↑。23腎上腺皮質(zhì)激素類四、臨床用途1、替代療法

腦垂體前葉功能減退癥、醫(yī)源性腎上腺素皮質(zhì)功能減退癥及腎上腺切除術(shù)后。對(duì)阿狄森氏病，輕者可單用，重者需加服脫氧皮質(zhì)酮。

2、嚴(yán)重感染和炎癥

1）嚴(yán)重急性感染（緩解癥狀）如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴發(fā)性流腦及敗血癥等。應(yīng)與足量有效的抗菌藥物合用。24腎上腺皮質(zhì)激素類

病毒性疾?。ㄖ匕Y肝炎乙型腦炎等）原則上不用激素。

2）避免或減輕后遺癥：如腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等。對(duì)非特異性眼炎，如虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等。25腎上腺皮質(zhì)激素類3、自身免疫性及過敏性疾病

1）自身免疫性疾病：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、腎病綜合癥及自身免疫性溶血性貧血等。以及抑制機(jī)體的排斥反應(yīng)，有助皮膚和器官移植手術(shù)的成功。

2）過敏性疾?。菏n麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性休克等。26腎上腺皮質(zhì)激素類4、搶救休克▲對(duì)感染性中毒性休克：應(yīng)用足量有效的抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)早期、大量、短期突擊使用可緩解危象?！鴮?duì)過敏性休克：在使用Adr的基礎(chǔ)上，加用激素有良好的協(xié)調(diào)作用?！鴮?duì)心源性休克：須結(jié)合病因治療。▲低血容量性休克：在補(bǔ)液后，效果不佳者，可合用大劑量激素。27腎上腺皮質(zhì)激素類5、血液系統(tǒng)疾病急性淋巴細(xì)胞白血病、再障性貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥、過敏性紫癜等，療效短暫易復(fù)發(fā)。

6、局部作用治療皮膚病，如過敏感性皮炎、接觸性皮炎、濕疹等。對(duì)天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴(yán)重病例仍需全身性給藥。28腎上腺皮質(zhì)激素類五、不良反應(yīng)1、長(zhǎng)期大劑量使用引起的不良反應(yīng)

1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：

臨床表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向中性肥胖、痤瘡、肌無力、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿等癥狀。一般停藥后可自行逐漸消退，不需特殊治療，必要時(shí)可對(duì)癥治療，或采取低糖、低鹽、高蛋白飲食及加服氯化鉀等措施。29腎上腺皮質(zhì)激素類30腎上腺皮質(zhì)激素類2）誘發(fā)或加重感染由于激素降低機(jī)體防御功能，但又無抗菌作用，從而有利病菌的生長(zhǎng)繁殖?？墒轨o止期的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。

3）誘發(fā)或加重潰瘍

阻礙組織修復(fù)延緩潰瘍愈合。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌。抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力。31腎上腺皮質(zhì)激素類

4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：長(zhǎng)期使用可引起高血壓和動(dòng)脈硬化。

5）延緩傷口愈合，引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等：是由于促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制合成，增加鈣、磷的排泄有關(guān)。還可抑制生長(zhǎng)發(fā)育。

6）誘發(fā)精神?。号d奮CNS→欣快感。32腎上腺皮質(zhì)激素類2、停藥反應(yīng)1）腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全腦垂體→ACTH→腎上腺→激素↑（—）2）停藥反跳現(xiàn)象在癥狀得到控制或緩解后，突然停藥或減量太快，呈現(xiàn)原病復(fù)發(fā)或惡化，稱為反跳現(xiàn)象。33腎上腺皮質(zhì)激素類六、禁忌癥

腎上腺功能亢進(jìn)癥、抗菌藥物不能控制的細(xì)菌或真菌感染、活動(dòng)性消化性潰瘍和新近胃腸吻合術(shù)、骨質(zhì)疏松、妊娠早期、糖尿病、角膜潰瘍、高血壓及精神病及癲癇等。34腎上腺皮質(zhì)激素類用法和療程

應(yīng)根據(jù)病的病情及糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn)和不良反應(yīng)，選擇適當(dāng)?shù)膭┬?、劑量、給藥方法和療程，全面分析，權(quán)衡利弊，慎重考慮。35腎上腺皮質(zhì)激素類1、小劑量替代療法用于阿狄森氏癥、垂體前葉功能減退癥及腎上皮質(zhì)次全切除術(shù)后，一般用可的松每日12.5～25mg或氫化可的松每日10～20mg的維持量。

2、大劑量突擊療法用于嚴(yán)重感染中毒性休克及各種休克，氫化可的松靜滴，首次200～300mg，一日量達(dá)1g以上，一般連用不超過3日，病情緩解后，改口服強(qiáng)的松；也有人主張超大劑量氫化可的松治療，靜注一次1g，一日4～6次。36腎上腺皮質(zhì)激素類3、一般劑量長(zhǎng)期療法用于腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、結(jié)締組織病、中心視網(wǎng)膜炎、淋巴細(xì)胞白血病及各種惡性淋巴瘤等，強(qiáng)的松，一日30～40mg《或其他糖皮質(zhì)激素的等效劑量》，分?jǐn)?shù)次口服，獲效后，逐漸減量（每周減5～10mg）、以能控制癥狀之劑量維持之，療程0.5～1年或更