急性缺血性腸病救治課件

急性缺血性腸病救治急性缺血性腸病救治急性缺血性腸病救治急性缺血性腸病救治33概述缺血性腸病是由于各種原因造成的腸系膜動脈血供或靜脈的血流障礙引起的血管性疾??；常為腸道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合征。我們今天主要介紹急性腸系膜缺血(AMI)急性缺血性腸病救治44流行病學發(fā)生率低，約占住院病人的0.1％，但其病死率卻可高達59％～93％；多發(fā)老年人，缺血性結腸炎90%發(fā)生在60歲以上人群。腹痛最多見，臨床表現(xiàn)與其他急腹癥易混淆，程度與腸道缺血嚴重性不一致,早期所表現(xiàn)的很重的臨床癥狀和較輕甚至沒有特殊臨床體征之間形成的癥征不符是導致誤診以及高死亡率主要原因。消化道出血發(fā)生率高，是其另一個特征性表現(xiàn)，但出血量差別很大。急性缺血性腸病救治5不能解釋的腹脹是AMI早期多見癥狀，往往是AMI發(fā)病的預兆。AMI多累及小腸，大腸缺血多可自發(fā)性消除，很少留后余癥。同時，動脈所至的AMI要比靜脈性AMI多見。急性缺血性腸病救治66類型急性缺血性腸病救治7小腸、結腸血供來自：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血：全部小腸、升結腸、近端橫結腸腸系膜下動脈供血：左半結腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈分支共同供血：

乙狀結腸，直腸急性缺血性腸病救治8腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸動脈分支；其分支彼此吻合成血管弓。近側1/4小腸段只有一級血管弓中2/4小腸段有二、三級血管弓遠側1/4小腸段有四級血管弓最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行，稱邊緣動脈（marginalartery）。

急性缺血性腸病救治9中結腸動脈右結腸動脈回結腸動脈腸系膜上動脈空腸動脈弓回腸動脈弓腸動脈急性缺血性腸病救治10腸系膜上動脈向右分出三支，分別為：回結腸動脈右結腸動脈中結腸動脈急性缺血性腸病救治11急性缺血性腸病救治12腸系膜上動脈未端右側--回結腸動脈：

回結腸動脈是右半結腸供血的主要動脈；它分成5支血管：盲腸動脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結腸支

分別供應盲腸、闌尾、回腸及升結腸下1/3的血供；升結腸支與中結腸動脈降支吻合。

急性缺血性腸病救治13腸系膜上動脈--中結腸動脈：

向上經(jīng)橫結腸系膜到結腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結腸。右支與右結腸動脈升支吻合左支與腸系膜下動脈分支一左結腸動脈支吻合有20％的人缺失此支。

急性缺血性腸病救治14腸系膜上動脈---右結腸動脈：

走行到升結腸內(nèi)側緣分為上、下兩支分別與中結腸動脈、回結腸動脈吻合；供血升結腸上2／3及結腸肝曲。

有2％～18％的人缺失此支。急性缺血性腸病救治15腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支---左結腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結腸動脈與結腸中動脈的左支吻合，并沿左半結腸形成邊緣動脈。第二分支---乙狀結腸動脈分出1～6支在乙狀結腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結腸與直腸交界處的腸壁血運較差。第三分支---直腸上動脈（痔動脈）主要供應乙狀結腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供。急性缺血性腸病救治16急性缺血性腸病救治17邊緣動脈示意圖左結腸動脈乙狀結腸動脈結腸血供：回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈、左結腸動脈和乙狀結腸動脈急性缺血性腸病救治18結腸血供來自：

回結腸動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、左結腸動脈和乙狀結腸動脈；

各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈，使腸系膜上動脈、下動脈的各結腸支之間在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結腸形成一完整的動脈弓。

急性缺血性腸病救治19腸壁血供：

由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血；

約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層。

急性缺血性腸病救治2020臨床表現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓形成：發(fā)生率僅占AMI的5-10%，是血栓性靜脈炎的一種特殊類型，主要病理基礎是局部血管病變，血液的高凝狀態(tài)是最重要的原因；藥物因素有可卡因，地高辛，利尿劑，雌激素，非甾體消炎藥的長期服用。90%表現(xiàn)腹痛脹、但往往可難受，有的緩慢起病，可持續(xù)5-14天之久，25%可持續(xù)30天之久，早期腹痛往往定位模糊，無明顯體征；其他癥狀惡心嘔吐，腹瀉便秘可達35%。一旦血管完全血栓閉塞。血性腹水發(fā)生率可達78％；急性缺血性腸病救治21血管造影對此類急癥病人不宜常規(guī)使用，陽性率僅74％左右，血LDH等對早期診斷意義不大，只有晚期因動脈缺血發(fā)生時才可升高，CT首選，病因診斷率可達80-90%。

急性缺血性腸病救治2222臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈血栓形成：腸系膜上動脈本身存在病變（粥樣斑塊）為基礎，在一定誘因下（脫水）形成血栓；醫(yī)源因素有動脈瘤手術，冠脈搭橋，腸手術等；。發(fā)病常不突然，多有餐后腹痛，懼食性體重減輕，排便習慣改變?nèi)?lián)征；此三聯(lián)征可以不同時出現(xiàn)，從而被誤診。

急性缺血性腸病救治2323臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞：大多在動脈本身已有病變的基礎上發(fā)生，如冠心病，心率失常，尤其是房顫，動脈硬化、動脈瘤、血栓閉塞性脈管炎

是AMI最常見的，約占50%，栓塞來自各種心臟病患者占80～90％，且多數(shù)并發(fā)房顫；發(fā)病多在60歲以上，男＞女；起病急驟，出現(xiàn)Bergan三聯(lián)征；血管造影是診斷的首選。急性缺血性腸病救治2424A：起病急驟，癥狀與體征不符的劇烈上腹或臍周疼痛(度冷丁可無效)；B：胃腸道異常排空亢進現(xiàn)象(腸鳴音無進、惡心嘔吐占1/3，腹瀉占1/4)；C：伴發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病。

ACBergan三聯(lián)征Bergan三聯(lián)征

出現(xiàn)Bergan三聯(lián)征，用一種疾病不能解釋癥狀時，應高度懷疑急性腸系膜上動脈栓塞！B急性缺血性腸病救治2525臨床表現(xiàn)非腸系膜血管閉塞性缺血(也稱非閉塞性腸系膜缺血)：易發(fā)生于危重的全身性疾病伴循環(huán)功能不全和膿毒血癥時；藥物中毒，如可卡因過量、地高辛中毒可致嚴重的長時間的腸道動脈痙攣，甚至引發(fā)腸壞死；臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動脈閉塞相似。唯過程較緩慢，前驅(qū)癥狀可持續(xù)數(shù)周，早期僅腸系膜血管廣泛收縮痙攣，此時積極治療可有效，一旦血管閉塞時間長，腸缺血持續(xù)，組織不可逆損傷，處理很棘手。急性缺血性腸病救治2626臨床表現(xiàn)缺血性結腸炎改變：缺血型結腸炎97％均有下消化道出血表現(xiàn)，可表現(xiàn)腹痛腹瀉便血，壞疽型的因腸壁缺血壞死呈透壁狀，還可出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，需外科手術解決。非壞疽型的一過性的因僅損傷粘膜和粘膜下層，可出現(xiàn)不同程度的便血，一般5－7天可癥狀消除，病變恢復需1-3月，可不留后遺癥。慢性型則因腸缺血反復發(fā)生使腸固有肌層受累，纖維組織形成造成腸狹窄。急性缺血性腸病救治2727臨床表現(xiàn)腸管本身的改變：靜息狀態(tài)下胃腸道動脈血流量占心排血量的10%，而運動或進餐后消化道血流量變化很大，腸粘膜對血供有較大的代謝需求，腸粘膜對缺血、缺O(jiān)2比腸管其他組織更為敏感；血供停止僅數(shù)分鐘，腸粘膜絨毛損害已達頂點，可表現(xiàn)上皮細胞脫落，缺血30～60分鐘，絨毛幾乎全部脫落，并向腸腔內(nèi)滲出和出血，隨即發(fā)生缺血性血運性腸梗阻；不管何種類型缺血性腸病均可表現(xiàn)糞便潛血陽性、血便等消化道出血征象。急性缺血性腸病救治2828結局急慢性腸系膜上動脈閉塞癥建立充足的側支循環(huán)使腸道供血充分，或者由于心血管意外再發(fā)生而中斷供血足以維持其腸壁活力，但不足以維持其功能，因此出現(xiàn)腸梗阻而無腸梗死出現(xiàn)腸梗死，輕者粘膜層病變，重則腸壁全層壞死急性缺血性腸病救治29預后急性腸系膜缺血患者發(fā)病死亡率極高，而且患者預后也差，有報道AMI患者90D，1年和3年累積生存率分別為59%，43%和32%。急性缺血性腸病救治3030診斷腸鏡CTD－二聚體血管造影B超缺血性腸病急性缺血性腸病救治3131診斷－B超可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓；對血管狹窄有較高的診斷價值。腸梗阻時過度積氣是重要干擾因素，影響診斷的正確率。

超聲檢查示小腸壁增厚，與腸缺血表現(xiàn)一致急性缺血性腸病救治3232診斷－腸鏡對慢性缺血性結腸病和非閉塞性血管缺血性腸病波及結腸的，早期可行腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血病灶部位和程度。

急性缺血性腸病救治3333結腸缺血，可見顯著的粘膜下缺血和偽膜形成急性缺血性腸病救治3434全消化道鋇餐顯示粘膜皺襞增厚（慢性缺血）鋇餐檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔。腹平片是基本檢查，增厚的腸壁粘膜下水腫可形成指壓痕征診斷－鋇餐急性缺血性腸病救治3535診斷－CT比B超有更好的診斷幫助?？捎^察腸系膜動脈主干及其2級分支的解剖情況，但對3級以下分支不可靠。典型CT三聯(lián)征為腸系膜上靜脈低密度影和腸系膜上動脈充盈缺損，小腸腸壁增厚和膜腔積液；發(fā)現(xiàn)腹腔腔積液提示腸壞死。急性缺血性腸病救治3636增強CT顯示回腸缺血，腸壁（長箭頭）和腸系膜的脂肪條索（短箭頭）顯著增厚，粘膜水腫明顯，而粘膜－粘膜下、漿膜－漿膜下層灌注較少，即靶眼征。急性缺血性腸病救治3737CT平掃顯著的均質(zhì)性盲腸壁增厚（箭頭），提示透壁性壞死伴感染，見于一例孤立性盲腸梗死者。急性缺血性腸病救治3838腸系膜上靜脈血栓形成急性缺血性腸病救治3939診斷－血管造影盡早行選擇性A造影，對腸系膜上A閉塞性疾病的診斷是首選。其不僅可鑒別栓塞、血栓形成及重度腸系膜血管痙攣，還可直接A內(nèi)使用抗凝，擴血管藥起到治療作用，甚至可保留置管延續(xù)以后的治療。

急性缺血性腸病救治4040DSA顯示近端腸系膜上靜脈血栓形成（長箭頭），并向近端門靜脈延伸（箭頭）急性缺血性腸病救治4141續(xù)前病例，在血栓切除術后腸系膜上靜脈及近端門靜脈開放通暢急性缺血性腸病救治4242急性缺血性腸病救治4343診斷－腹腔鏡腸系膜上動脈阻塞導致的小腸缺血急性缺血性腸病救治4444診斷－D－二聚體D－二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子13交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解物，只有在血栓形成后才會在血漿中升高；是診斷血栓形成的重要分子標志物，也是臨床上簡便易行的一種方法；對懷疑缺血性腸病，尤為腸系膜血管血栓形成者，D－二聚體檢查特異性可達60.3％，靈敏度可達90.6％，但也有報道D－二聚體升高對本病診斷雖有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關系并不一致。

急性缺血性腸病救治4545治療－手術手術：

只要出現(xiàn)腹膜炎，腹膜刺激癥、或腹穿抽到血性腹水，應當機立斷進行剖腹檢查，手術治療。急性缺血性腸病救治46治療一、一般治療對懷疑腸系膜缺血的患者應立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持，應密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早起使用廣譜抗生素預防菌血癥。

急性缺血性腸病救治4747治療－擴血管治療擴血管治療：--

擴血管藥物選擇范圍較廣，可選擇低分子右旋糖苷＋丹參滴注、前列腺E；--

罌粟堿，價格低廉，使用方便，副反應少，可DSA血管介入直接用藥，也可靜滴和肌注。半衰期僅20分鐘左右，臨床往往用肌注，30～90mg/次，q6h～q12h間隔應用，一般可用至15～25天。現(xiàn)在主張30mg肌肉注射后繼以每小時30mg的速度持續(xù)泵入，每日1-2次，療程3-7天，病情需要可用至2周。急性缺血性腸病救治48其他治療早期應用廣譜抗生素抗凝治療：目前意見不一，但較多學者主張AMI一經(jīng)確診，即予全身肝素化。肝素使用7-10天后，再改為華法林口服治療?？鼓委煵荒苋芙庖研纬傻难ǎ芸刂蒲?。急性缺血性腸病救治4949治療－介入治療介入治療：--包括溶栓、球體擴張、支架置入等；--介入治療對主干、大分支開口處的閉塞性病灶較適宜；--

對血管小分支、遠端的閉塞性病灶進行以上介入治療有一定難度，因為腸壁尤為小腸壁本身就較薄，血管呈弓形走向，易發(fā)生穿孔、出血，介入不到位等并發(fā)癥。急性缺血性腸病救治50四、介入治療包括經(jīng)導管灌注血管擴張劑、溶栓治療以及機械性清除栓子。是發(fā)病早期最有價值的治療方法，在血管造影確診后立即進行治療，在未發(fā)生腸壞死前，應作為治療腸系膜缺血癥的首選方法，但只適用于發(fā)病少于6-8h且無腹膜刺激征者。

急性缺血性腸病救治51華法林使用注意事項給藥5—7日后療效才可穩(wěn)定；治療期間宜嚴密觀察口