胸腰椎骨折的研究與發(fā)展

關于胸腰椎骨折的研究與發(fā)展胸腰椎骨折分類的歷史進程初期(1930-1970年)“雙柱理論”期(1970-1983年)“三柱理論”期(1983-1994年)客觀量化期(1994-2005年)系統(tǒng)分類期(2005-)五大階段第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月（一）初期（1930-1970）BoehlerL.Vienna,Austria:VerlagvonWilheimMaudrich,1930.9–11

1930年Boehler最早提出，將胸腰椎骨折分為5類壓縮型骨折牽拉伸展型骨折剪力型骨折旋轉型骨折牽拉屈曲型骨折第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月貢獻：首次提出完整的后方韌帶復合體(PLC)對脊柱穩(wěn)定有重要作用Watson-JonesR.JBoneJointSurgAm1938;20:567–86單純楔形骨折粉碎性骨折骨折脫位1938年，Watson-Jones在Boehler工作的基礎上提出了修正的分類方法將骨折分為3大類（一）初期（1930-1970）第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月貢獻：認為棘間韌帶的完整對脊椎穩(wěn)定性最為重要NicollEA.JBoneJointSurgBr1949;31:376–941949年，Nicoll將骨折分為4型前方楔形骨折后方楔形骨折骨折脫位椎弓骨折（一）初期（1930-1970）第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月（二）“雙柱理論”期（1970-1983）前方壓縮骨折骨折脫位旋轉骨折脫位伸展骨折脫位剪切骨折爆裂骨折HoldsworthF.JBoneJointSurgAm1970;52:1534–51貢獻：革命性地提出了“柱”的概念首次提出“二柱理論”首次提出爆裂骨折的概念1970年，Holdsworth將胸腰椎骨折分為第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月1977年，Whitesides進一步完善了Holdsworth的分類WhitesidesTEJr.ClinOrthopRelatRes1977;128:78–92貢獻：認為爆裂骨折存在內在不穩(wěn)定，這一觀點后來受到了繼任者的支持，尤其是受到了Denis和McAfee的支持（二）“雙柱理論”期（1970-1983）第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月前柱：前縱韌帶、纖維環(huán)和髓核的前部及椎體的前部中柱：纖維環(huán)和髓核的后部、后縱韌帶及椎體的后部后柱：椎弓根、關節(jié)突關節(jié)、椎板、棘突1983年，Denis對Holdsworth的“二柱”理論進行了修正，提出了中柱的概念DenisF.Spine1983;8:817–31（三）“三柱理論”期（1983-1994）第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月貢獻：提出三柱理論；最偉大貢獻在于他對生物力學穩(wěn)定和神經功能狀態(tài)相互關系的認知，首次提到神經功能狀態(tài)的重要性，并將其列入不穩(wěn)定程度的評估標準中Denis在“三柱理論”的基礎上將胸腰椎骨折分為4種類型D型骨折脫位A型壓縮骨折B型爆裂骨折C型安全帶型骨折（三）“三柱理論”期（1983-1994）第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月Denis分類缺陷致命缺陷：理論系統(tǒng)的割裂A、B和D類為病理形態(tài)，C類的名稱則為一特定稱謂B、C類的分型是根據(jù)病理形態(tài)，而D類的分型卻是根據(jù)損傷機制（三）“三柱理論”期（1983-1994）第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月McAfee對Denis的三柱概念進行了改良McAfeePC,YuanHA,FredricksonBE.JBoneJointSurgAm1983;65:461–732/31/3貢獻：認為PLC對脊柱穩(wěn)定起重要作用（三）“三柱理論”期（1983-1994）第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月McAfee分類的缺陷Mcafee的屈曲牽張損傷與傳統(tǒng)的屈曲壓縮性骨折相近爆裂性骨折也有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分（三）“三柱理論”期（1983-1994）第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月1994年，Magerl等在Holdsworth的雙柱理論基礎上設計出胸腰椎骨折AO分類：MagerlF,AebiM,GertzbeinSD,etal.EurSpineJ1994;3:184–201A椎體壓縮性性損傷B前方及后方結構牽張性損傷C旋轉性損傷（三）“三柱理論”期（1983-1994）第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月A1.1A1.2A1.3A2.2A2.3A3.1A3.2A3.3A型B1.1B1.2B1.3B2.1B2.2B2.3B3.1B3.2B3.3B型C1.1C1.2C1.3C2.1C2.2C2.3C3.1C3.2C型AO分類（三）“三柱理論”期（1983-1994）第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月AO分類的缺陷較為繁瑣臨床應用較為困難可信度一般沒有給出骨折穩(wěn)定與否的具體評判標準沒有包含神經功能障礙分級（三）“三柱理論”期（1983-1994）第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月McCormackT,KaraikovicE,GainesRW.Spine1994;19(15):1741-1744以幫助臨床確定患者是否需要手術治療以及手術入路的選擇脊柱載荷分類法(TheLoadSharingClassification)分類依據(jù)椎體受傷程度骨折碎片分散度脊柱后凸角度每一分型又分為輕(1分)、中(2分)、重(3分)三度綜合得分超過6分則認為需要進行后柱重建手術治療（四）客觀量化期（1994-2005）第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)分類的焦點之爭2/31/2前柱中柱后柱Denis三柱

前柱中柱后柱Mcafee三柱

前柱中柱后柱Ferguson和allen三柱

2/31/31/3+椎弓2/3“三柱概念”之爭第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月三柱劃分的不同臨床對損傷范圍判斷的不同骨折穩(wěn)定性的判斷和分類的差異傳統(tǒng)分類的焦點之爭一“三柱概念”之爭第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月Holdsworth認為其后柱損傷的骨折為不穩(wěn)定性骨折Denis則認為中柱受損的骨折為不穩(wěn)定性骨折Haher等認為雙柱骨折為不穩(wěn)定性骨折Mcafee認為中前柱壓縮而椎后結構完整的爆裂性骨折亦屬穩(wěn)定性骨折傳統(tǒng)分類的焦點之爭二“不穩(wěn)定性”之爭第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月對胸腰椎穩(wěn)定性的破壞是毀滅性的對脊髓的損傷是毀滅性的胸腰椎骨折脫位的臨床治療基本一致預后基本一致傳統(tǒng)分類的焦點之爭三所以將骨折脫位作為一大類，再進一步分型，意義不大對骨折脫位分類的質疑第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月分類原理該系統(tǒng)引入了3個相互獨立的變量，每一變量根據(jù)損傷的嚴重性又細分為不同的亞型并賦予數(shù)值VaccaroAR,LehmanRAJr,HurlbertRJ,etal.Spine2005;30:2325-2333.ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore(TLICS)

鑒于以往分類系統(tǒng)的諸多不足，美國脊柱創(chuàng)傷研究所(STSG)于近年提出一種新的胸腰椎損傷分類方案，即TLICS分類（四）系統(tǒng)分類期（2005-）第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月基于椎體PLC的完整性完整者0分完全斷裂者3分不完全斷裂或不確定者2分基于患者的神經功能狀態(tài)無神經損害者0分神經根性損傷者2分完全性脊髓損傷者2分不完全脊髓損傷或馬尾綜合征者3分基于影像學資料壓縮性骨折1分爆裂性骨折2分移位旋轉型骨折3分牽張性骨折4分；若有重復，取最高分以上各項分別評分，相加后得到的即為TLICS總評分（四）系統(tǒng)分類期（2005-）第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月指導治療TLICS總評分≥5分者，應考慮手術治療TLICS總評分≤3分者，可考慮非手術治療TLICS總評分=4分者，根據(jù)個體情況采用手術或非手術治療指導選擇手術入路不完全性神經損傷且壓迫來自椎管前方者，可采取前路手術PLC斷裂者，可采取后路手術兩者均存在者，則采用前后路聯(lián)合手術（四）系統(tǒng)分類期（2005-）第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月TLICS分類系統(tǒng)代表著胸腰椎骨折分類的新進展將骨折與神經功能狀態(tài)結合起來綜合評價具有全面性及較高的可信度和可重復性能指導臨床治療目前最為可靠的分類系統(tǒng)（四）系統(tǒng)分類期（2005-）第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月

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