ICU安全與管理課件

ICU安全講課ICU安全與管理ICU安全講課2患者安全

問(wèn)題存在于世界各個(gè)角落ICU安全講課3患者安全困惑

增加流程的復(fù)雜性以避免錯(cuò)誤發(fā)生2010.5.14ICU安全講課4Thetruthis:簡(jiǎn)化流程考慮人性因素2010.5.14ICU安全講課5患者安全困惑

只要小心錯(cuò)誤便不會(huì)發(fā)生在我身上ICU安全講課6Thetruthis:在工作環(huán)節(jié)時(shí)被分心使用錯(cuò)誤的規(guī)則或是錯(cuò)誤的成見(jiàn)當(dāng)人類的workingmemory無(wú)法承擔(dān)問(wèn)題解決的負(fù)荷時(shí)，就會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤ICU安全講課7醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境個(gè)人因素患者因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失常質(zhì)量管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤ICU安全講課8醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式ICU安全講課9個(gè)人—護(hù)理缺陷發(fā)生最后關(guān)口導(dǎo)致護(hù)理缺陷的原因多數(shù)不只是一方面，而是發(fā)生在多個(gè)環(huán)節(jié)中，差錯(cuò)是眾多環(huán)節(jié)因素中某一種或幾種發(fā)生改變所致，既有管理體系問(wèn)題，又有個(gè)人原因。實(shí)際上個(gè)人僅僅是一系列環(huán)節(jié)中最后一道關(guān)口參考文獻(xiàn):丁力,姜安麗,葉旭春.護(hù)理安全管理新思路.護(hù)理管雜志,2006,11(6):18ICU安全講課10中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》（JACHO

）目標(biāo)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)2.提高用藥安全目標(biāo)3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)4.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全I(xiàn)CU安全講課11WHOlaunches'Ninepatientsafetysolutions'

世界衛(wèi)生組織頒布"保護(hù)患者安全的九條指導(dǎo)原則“防止名稱看、聽(tīng)相似的藥物混淆患者身份識(shí)別不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在交接患者時(shí)加強(qiáng)溝通確保手術(shù)部位和操作程序準(zhǔn)確無(wú)誤加強(qiáng)對(duì)高濃度電解質(zhì)液體的控制確保醫(yī)療全過(guò)程準(zhǔn)確用藥避免使用導(dǎo)管或管道時(shí)錯(cuò)誤連接使用一次性注射工具注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染

ICU安全講課12ICU風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)水平高風(fēng)險(xiǎn)不確定風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜存在于醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重ICU安全講課13ICU護(hù)士所面臨的”患者安全問(wèn)題”面對(duì)更加急危重的患者重新設(shè)計(jì)的工作床位周轉(zhuǎn)率加快病人頻繁更替頻繁的工作人員更替長(zhǎng)時(shí)間的工作快速增加的新知識(shí)和技術(shù)護(hù)理工作中不斷增加的干預(yù)和指令I(lǐng)CU安全講課14如何保障ICU護(hù)理安全?

ICU安全講課15ESICM2009：為了ICU患者的安全

第22屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)維也納宣言ICU安全講課16ICU的安全評(píng)估可分兩類:即組織結(jié)構(gòu)和治療過(guò)程組織結(jié)構(gòu):在此方面，與患者預(yù)后相關(guān)性最強(qiáng)的是醫(yī)務(wù)工作者工作量。研究證實(shí)，在食道切除術(shù)后，患者/護(hù)士比例與醫(yī)院感染、給藥錯(cuò)誤及并發(fā)癥相關(guān)，因此為ICU配備足夠工作人員非常重要。治療過(guò)程:與患者預(yù)后相關(guān)的因素是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其間的協(xié)作關(guān)系，這些因素因難以定量而易被忽略ICU安全講課17ICU要素人機(jī)物法環(huán)

-----成效ICU安全講課18人員的素質(zhì)及數(shù)量設(shè)備的先進(jìn)及數(shù)量物資的供應(yīng)是否充足，合理有關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、感染控制、危機(jī)處理、循證護(hù)理、職業(yè)防護(hù)等病房環(huán)境，包括：病房位置、空間、病床數(shù)目、濕度、溫度、通氣等ICU安全講課19(Source:L.AIKEN2003)

ICU安全講課20(Source:L.AIKEN2003)

2010.5.14ICU安全講課21

2001-2002年世界部分國(guó)家/地區(qū)醫(yī)護(hù)人力資源現(xiàn)狀

國(guó)家和地區(qū)人均國(guó)民生產(chǎn)總值衛(wèi)生預(yù)算比例人均衛(wèi)生支出醫(yī)生護(hù)士醫(yī)護(hù)比（$）（$）（千人口）（千人口）中國(guó)7402.27%331.6411:0.6中國(guó)香港26,43710.30%5911.546.221:4.0中國(guó)臺(tái)灣12,0405.29%6991.243.251:2.7中國(guó)澳門---10%3001.992.151:1.1日本33,7158.90%2,1941.877.791:4.2馬來(lái)西亞4,5006.31%RM1750.671.21:1.8菲律賓1,2952.54%---1.254.431:3.6韓國(guó)8,5114.12%4921.83.411:1.9新加坡22,9442.80%6511.434.111:2.9泰國(guó)6,1006.21%1.260.381.551:4.2美國(guó)30,08813.50%4,0902.689.161:3.4ICU安全講課22《醫(yī)院護(hù)士人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量》

(《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2002年5月)

研究了各類護(hù)理人員所提供的護(hù)理工作量與患者安全、患者轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性，以詳實(shí)的數(shù)據(jù)證明了直接護(hù)理時(shí)數(shù)及注冊(cè)護(hù)士比例與患者的住院日、與醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、壓瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)。

說(shuō)明護(hù)士人力充分配備直接關(guān)系到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低。ICU安全講課23實(shí)習(xí)學(xué)生/低年資護(hù)士存在的安全隱患2010.5.14ICU安全講課24發(fā)展專科護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量建立靜脈治療?？谱o(hù)士ICU?？谱o(hù)士急診?？谱o(hù)士……目標(biāo)規(guī)范操作程序（SOP）和標(biāo)準(zhǔn)建立評(píng)分系統(tǒng)提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)提高患者生存質(zhì)量2010.5.14ICU安全講課25Teamwork醫(yī)生護(hù)士呼吸治療師物理治療士師營(yíng)養(yǎng)師心理咨詢師SpeechTherapist

SocialWorkersFamilyEducationCoordinatorChaplain家屬

Remember,youarenotalone.ICU安全講課26創(chuàng)建安全文化氛圍不安全事件的發(fā)生仍有增高趨勢(shì)，提示我們僅通過(guò)對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查和單純依靠技術(shù)進(jìn)步來(lái)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，創(chuàng)建ICU的安全文化，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作非常重要，要關(guān)注：患者信息是否在不同醫(yī)護(hù)人員間及時(shí)、準(zhǔn)確交接；護(hù)士是否處于良好工作狀態(tài)；臨床藥師或護(hù)士在ICU藥物不良反應(yīng)干預(yù)中的作用；是否及時(shí)調(diào)整及優(yōu)化工作安排及流程。ICU安全講課27建立安全管理體系科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)病歷書寫組呼吸及治療組靜脈輸液管理組血液濾過(guò)組重感染控制組設(shè)置夜間管理崗安全管理委員會(huì)2010.5.14ICU安全講課28

質(zhì)量低值跟蹤缺陷管理---鼓勵(lì)不良事件上報(bào)質(zhì)量分析報(bào)告中問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)專業(yè)組修訂質(zhì)量指標(biāo)冰山圖ICU安全講課29危重患者層級(jí)管理護(hù)士:病情掌握，采取護(hù)理措施護(hù)士長(zhǎng):從患者的安全、措施是否全面，提出建議科護(hù)士長(zhǎng)：所管轄區(qū)危重患者訪視，提出更高專業(yè)建議護(hù)理部：有疑難提請(qǐng)全院相關(guān)科室會(huì)診，提出指導(dǎo)性建議ICU安全講課30

ESICM健康服務(wù)研究部門在“醫(yī)療事故評(píng)價(jià)（SEE）研究”中，對(duì)全球205個(gè)ICU的異常事件發(fā)生率進(jìn)行了橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:在每100個(gè)患者天（patientdays）中，平均發(fā)生39種嚴(yán)重事件,其中包括:給藥錯(cuò)誤（136例）非計(jì)劃性移動(dòng)或不恰當(dāng)?shù)刂袛嗑€路、導(dǎo)管及排水管道（158例）儀器失靈（112例）人工氣道脫落、阻塞或漏氣（47例）不恰當(dāng)?shù)貓?bào)警關(guān)閉（17例）ICU安全講課31TheFiveRightsofMedicationSafety5R原則：RightPatient,RightDrug,RightDose,RightRoute,RightTime.ICU安全講課32高危險(xiǎn)藥物外形相似太危險(xiǎn)同品種差異化包裝減少差錯(cuò)ICU安全講課33標(biāo)簽字體色彩區(qū)分減少差錯(cuò)2010.5.14ICU安全講課34護(hù)理安全—建立有效的護(hù)理標(biāo)示2010.5.14ICU安全講課35IVComplexity2010.5.14ICU安全講課36IntegrationofPositivePatientandDrugIDwithIVInfusionsPhysician’sordersreviewedbyPharmacySenttoInfusionSystemassignedtospecificpatientScanningofinfusionandpumpchannelprogramstheinfusionDERSfunctionsforsubsequentpumpinteractionsInfusiondataissenttoe-MARICU安全講課37

技術(shù)操作/疾病護(hù)理有風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者必要的評(píng)價(jià)全程的安全評(píng)估嚴(yán)格的無(wú)菌操作患者的告知操作人員資質(zhì)管理新技術(shù)申報(bào)ICU安全講課38呼吸機(jī)/氣道管理PICC/CVC置管及并發(fā)癥處理輸血......ICU安全講課39護(hù)士要重視評(píng)估、告知、溝通對(duì)醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)近20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)ICU安全講課40OpeningorsecuringtheAirwayBMV

RespiratorycareICU安全講課口咽通氣道ICU安全講課OpeningorsecuringtheAirway

oxygenvacuumResuscitationbagICU安全講課43VAP的預(yù)防手衛(wèi)生及時(shí)吸引上呼吸道分泌物進(jìn)行聲門下分泌物引流密閉式氣管內(nèi)吸痰無(wú)菌霧化、手動(dòng)通氣、轉(zhuǎn)移病人及時(shí)倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水?dāng)[放患者于合適的體位減少不必要的更換呼吸機(jī)管路的頻率新型濕化器（HME）合理的鼻飼北京朝陽(yáng)醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課44洗手的依從性環(huán)境方法相關(guān)用品人員未受訓(xùn)練太忙管理層不重視水槽離病人太遠(yuǎn)水槽堵塞沒(méi)有肥皂沒(méi)有無(wú)水洗手產(chǎn)品不重要<10-15秒沒(méi)有規(guī)范反復(fù)使用的毛巾水槽壞了病人多,護(hù)士少肥皂污染嚴(yán)重皮膚干燥沒(méi)有規(guī)范洗手依從性低的原因ICU安全講課45肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g在病區(qū)和診室，請(qǐng)立即停用固體肥皂！ICU安全講課氣道濕化用具北京朝陽(yáng)醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課47ElevateHeadofBed30o

(unlesscontraindicated)所有氣管插管的病人所有胃腸營(yíng)養(yǎng)的病人30o0o減少革蘭氏陰性菌的返流和誤吸2010.5.14ICU安全講課48復(fù)蘇囊一次性呼吸機(jī)管路ICU安全講課49美國(guó)推行預(yù)防CR-BSI的集束管理

CentralLineBundleElementsHandhygiene手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions大手術(shù)鋪巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮膚消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用鎖骨下靜脈部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天評(píng)估插管必要性ICU安全講課50并發(fā)癥會(huì)引起糾紛？

壓瘡、感染、肺栓塞、……

2010.5.14ICU安全講課51VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,3GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEICU安全講課52DVT的高發(fā)因素60歲以上為高危人群；手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、年齡大，DVT發(fā)生率高；長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑，使血容量減少，血液粘度增高，血漿纖維蛋白原增高；患側(cè)肢體重度癱瘓，肌力降低，對(duì)血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢；長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體不能活動(dòng)導(dǎo)致血流緩慢；股靜脈置管；靜脈血栓史導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，容易造成血栓形成ICU安全講課53重視病歷記錄病歷是具有法律效應(yīng)