急診高危胸痛早期預警與危險性分層

急診高危胸痛早期預警

與危險分層山大學附屬第一醫(yī)院急診科詹紅主要學內容一

二急診高危胸痛

三急診胸痛診治思路胸痛病因﹑胸痛分類﹑分層一一概論

胸痛是急診內科經常面對地問題,急胸痛病是急診內科最常見地患病群急胸痛為主訴地病占急診內科病地五％～二零％,在三級醫(yī)院里更是占了二零％～三零％隨著社會地現(xiàn)代化與口地老齡化,在急診科因胸痛就診地病數(shù)量有逐漸增加地趨勢一概論

急胸痛地臨床表現(xiàn)各異,病情千變萬化,危險也存在著較大地區(qū)別多數(shù)情況下可能預示有嚴重地不良預后急冠脈綜合征主動脈夾層肺栓塞張力氣胸高危疾病一概論

越是嚴重地疾病,其預后就越具有時間依賴診斷越早,治療越與時,預后越好外有一個回顧研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急冠脈綜合征地一五六零八名急胸痛病,有二九九二在急診科被診斷為非心源胸痛另一個研究則顯示將近三％在急診室被診斷為非心源胸痛地病回家后在三零天內發(fā)生了惡心臟一概論如果把一些預后良好地非心源胸痛誤診為嚴重地心源胸痛則又會增加病地顧慮與心理負擔,甚至影響其生活質量,并且會帶來不必要地醫(yī)療花費對急胸痛病◆給予快速鑒別診斷◆同時對其危險給予準確地評估◆并作出與時,正確地處置是目前急診醫(yī)生面臨地巨大挑戰(zhàn)之一急診病入院病GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart二零零五;九一:二二九–三零.在胸痛病ACS所占比例最高二,胸痛病因心源:ACS,穩(wěn)定型心絞痛,心肌病,心肌炎,二尖瓣脫垂,急心包炎肺源:肺栓塞,COPD,自發(fā)氣胸,肺部炎癥病變,腫瘤,外傷氣胸,支氣管擴張胸廓:外傷骨折,肋骨軟骨炎,肋間神經痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎,胸膜間皮瘤血管源:胸主動脈夾層,主動脈縮窄縱膈源:淋巴瘤消化系統(tǒng)源:反流食管炎,膈下膿腫需注意地胸痛病因●功能胸痛

在年輕與更年期女出現(xiàn)地胸痛,功能胸痛占有相當?shù)乇壤Ｒ姷赜行纳窠浌倌馨Y過度通氣綜合征

三,胸痛分類病因分類缺血胸痛非缺血胸痛胸痛危險程度分類致死非致死四,胸痛地診斷處理流程診斷ACS,做出危險分層,并鑒別是或排除心源胸痛結合病史作出是否致命胸痛判斷初步診斷胸痛位于體表或內臟,是否為心源結合體征作出初步危險評估對缺血胸痛評估是否需求行冠脈再通治療非缺血致命胸痛行特殊檢查確立診斷病史采集心肌代表物ECG一步處理１．胸痛病史初步印象胸痛問診一六項:部位,范圍,發(fā)生時間,前驅癥狀,發(fā)病方式,胸痛質,胸痛程度,持續(xù)時間,有無放射痛,發(fā)作誘因,緩解方式,加劇因素,演變方式,伴隨情況,既往病史與類似發(fā)作史表皮痛,肌肉痛,骨骼痛內臟痛心源非心源缺血AMI/ACS非缺血心肌病,心包炎肺動脈栓塞,主動脈夾層急胸痛診斷思路病史,體格檢查,輔助檢查（EKG,胸片,酶學）區(qū)分胸痛系心源或非心源判斷危險度胸痛地特點疼痛地部位,疼痛地質,疼痛地時間與影響因素,緩解因素疼痛地伴隨癥狀既往史胸痛地部位心絞痛與急心肌梗死地疼痛常位于胸骨后或心前區(qū),且放射到左肩與左上臂內側食管疾患,隔疝,縱隔腫瘤地疼痛也位于胸骨后自發(fā)氣胸,急胸膜炎,肺栓塞常呈患側地劇烈胸痛胸痛地質肋間神經痛呈陣發(fā)地灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎,膈疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛原發(fā)肺癌,縱隔腫瘤可有胸部悶痛影響胸痛地因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā),呈陣發(fā),含服硝酸甘油片迅速緩解;心肌梗死常呈持續(xù)劇痛,雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎,自發(fā)氣胸,心包炎地胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致地胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇;食管疾病地胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇胸痛地伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽:氣管,支氣管,胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難:食管,縱隔疾病所致地胸痛常伴有咯血:肺結核,肺栓塞,原發(fā)肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重:胸椎病變胸痛常伴有高血壓與(或)冠心病史:心絞痛,心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難:肺炎,氣胸,胸膜炎,肺栓塞,過度換氣綜合征胸痛常伴有特定體位緩解:心包炎－坐位與前傾位;食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇,胸痛迅速達高峰,往往提示胸腔臟器破裂,如主動脈夾層,氣胸,縱隔氣腫胸痛伴血流動力學異常－低血壓／與靜脈怒張則提示致命胸痛（心包填塞,急心肌梗塞,巨大肺栓塞,主動脈夾層）二.缺血胸痛篩查與處理流程可疑缺血胸痛臥床,吸氧,開通靜脈通道,一二導聯(lián)心電圖,床邊肌鈣蛋白測定,采集病史缺血胸痛非缺血胸痛影像學一步明確病因心電監(jiān)護,阿司匹林三零零mg嚼服,氯吡格雷,硝酸甘油零.五mg含服,嗎啡,血常規(guī)+血型,急診心酶組合,急診心梗組合,出凝血常規(guī)D-二聚體一零分鐘內完成回顧初始一二導聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯伴或不伴肌鈣蛋白（+）,CK-MB升高ST段下移,T波倒置伴或不伴肌鈣蛋白（+）,CK-MB升高正?；蚍翘卣餍碾妶D肌鈣蛋白（-）聯(lián)系CCU行再灌注治療,三零min內溶栓,九零min內急診PCI聯(lián)系CCU住院或留觀,密切心電監(jiān)護,動態(tài)觀察ECG與肌鈣蛋白藥物:低分子肝素,阿司匹林,氯吡格雷,硝酸甘油,它汀類,ACEIβ受體阻滯劑急診留觀一二小時,動態(tài)觀察ECG與肌鈣蛋白,活動板,超聲心動圖急診常見地高危胸痛高危心源疼痛:急冠脈綜合征高危非心源疼痛:主動脈夾層,肺栓塞,張力氣胸

急診常見地高危胸痛

急冠脈綜合征主動脈夾層肺栓塞張力氣胸

急冠脈綜合征

冠狀動脈粥樣斑塊急破裂,釋放大量地促凝物質（脂質,組織因子）,通過內源與外源凝血途徑,導致血栓形成引起冠狀動脈不完全或完全閉塞使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死地一組臨床綜合征

急冠脈綜合征地分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)一,典型缺血心臟疼痛: 靜息心絞痛(>二零min) 新近發(fā)生嚴重心絞痛;(發(fā)病時間二個月以內) 惡化心絞痛;二,不典型: 靜息疼痛 上腹痛 初發(fā)地消化不良; 胸部刺痛(二二%) 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(七%)體格檢查排除:一,非心源胸痛;二,非缺血心臟病(心包炎,瓣膜疾病)三,心外原因(氣胸)心電圖靜息ECG:——診斷ACS關鍵一,如何做ECG 發(fā)作/癥狀時做靜息ECG 癥狀消失時再做ECG 與過去ECG作對照從篩選或排除心包炎,肺栓塞,心肌病心電圖二,如何分析ECG: ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG代表,二個或二個以上ST↑>一mm(胸導>二mm)提示CA閉塞致透壁缺血; 持續(xù)ST↑MI展代表 短暫ST↑:變異AP特征ECG正常,但癥狀可疑不能排除ACS,(五%)T波改變:胸前導聯(lián)"冠狀T":LAD嚴重狹窄心肌損傷地生物學代表一,心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI): 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌二,CK,CK-MB(峰值>正常值上限二倍為異常)三,纖維蛋白原/D-=聚體,C-RP(正常<一零ng/L)(非特異炎癥活動地敏感指標)]

心肌損傷地生物學代表肌鈣蛋白有三種

CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌﹑心肌

①基因編碼不同,獨特氨基酸序列地單克隆抗體;②一/三~四零%CK-MB正常地UA者CTnT/CTnI↑,新地"金標準";③AMI發(fā)病三~四h后CTnT/CTnI↑持續(xù)一~二w;④UCAD發(fā)病后三~四hcTnT/cTnI↑峰值一二~二四h持續(xù)增高四~五d⑤cTnI特異>cTnT(cTnT正常值<零.一g/L)表五急心肌梗塞地血清心肌標記物檢測時間表項目MbCTnCKCK-MBASTCTnICTnT出現(xiàn)時間h一-二二-四二-四六三-四六-一二一零零％敏感時間h四-八八-一二八-一二

八-一二

峰值時間出h四-八一零-二四一零-二四二四一零-二四二四-四八持續(xù)時間d零.五-一五-一零五-一四三-四二-四三-五。急心肌梗死(MI)后心臟代表物地分泌

心臟標記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart二零零四;九零(一):九九–一零六.肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷代表物

二零零七年ESC指南肌鈣蛋白檢測:應在六零min內得到檢測結果;如果初次檢測陰,應在六－一二h內復查結合其它心肌缺血癥狀（胸痛,ST段改變）,肌鈣蛋白陽可診斷心梗不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死患者地管理二零零七年ACC/AHA指南早期危險分層推薦ClassI對于所有表現(xiàn)為胸部不適地懷疑ACS患者均應行心臟代表物檢測心臟特異肌鈣蛋白是最佳地代表物癥狀出現(xiàn)六小時內心臟代表物檢測陰地患者,應在八－一二小時內復測心臟代表物

肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標（如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測應綜合判斷肌鈣蛋白二小時變化情況與肌紅蛋白二小時變化情況可同時檢測肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水與九零分鐘變化趨勢不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死患者地管理二零零七年ACC/AHA指南早期危險分層推薦ClassIIa心臟代表物至少應連續(xù)檢測二－三次,間隔六－八小時,以評估梗死范圍與壞死程度ClassIIb患者癥狀出現(xiàn)六h內參考范圍:急冠脈綜合癥(ACS)

建議診斷流程心前區(qū)疼痛病史,體檢與系列心電圖急冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高胸痛危險分層與危險評分由于胸痛為多疾病引起地癥狀,各類疾病均有各自地特點,所以很難對引起胸痛疾病行統(tǒng)一地危險分層因胸痛病多數(shù)為ACS,死亡率與醫(yī)療風險均以ACS占主要地位所以現(xiàn)胸痛危險分層/評分多用ACS,AMI分層/評分系統(tǒng)所有

ST段抬高型心肌梗死危險分層具有以下任何一項者可衩確定為高危組患者①年齡>七零歲②前壁MI③多部位MI（指二個部位以上）④伴有血流動力學不穩(wěn)定如低血壓,竇心動過速,嚴重室心律失常,快速心房顫動,肺消腫或心源休克⑤左,右束支傳導阻滯源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病與未控制地高血壓急冠脈綜合癥二.不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死

危險分層按ACC/AHA有關指南具有以下臨床或心電圖情況地一條地ACS患者:⑴高危組①缺血癥狀在四八小時內惡化;②長時間行靜息胸痛（>二零分鐘）;③低血壓,新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化,心力衰竭,心動過緩或心動過速,年齡>七五歲;④心電圖改變:靜息心絞痛伴一過ST段改變（>零.零五mV）,新出現(xiàn)地束支傳導阻滯,持續(xù)室心動過速;⑤心肌代表物（TnI,TnT）明顯增高（>零.一ng/ml）二,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死

危險分層⑵危組（無高危特征者）①既往MI,周圍或腦血管疾病,或冠脈搭橋,既往使用阿司匹林,②長時間（>二零分鐘）靜息心絞痛已緩解,或過去二周內新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛,但無長時間（>二零分鐘）靜息胸痛,并有高度或度冠狀動脈疾病可能;夜間心絞痛③年齡>七零歲④心電圖改變:T波倒置>零.二mV,病理Q波或多個導聯(lián)靜息ST段壓低<零.一mV⑤TnI或TnT輕度升高（即<零.一ng/ml,但>零.零一ng/ml）二,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死

危險分層⑶低危組（無高,危特征者）①心絞痛地頻率,程度與持續(xù)時間延長,誘發(fā)胸痛閾值降低,二周至二個月內新發(fā)心絞痛;②胸痛期間心電圖正?；驘o變化;③心臟代表物正常。三ST段抬高型心梗TIMI評分

TIMI評分

TreatmentofimfarctingMyocardiumEarly病史:年齡≥七五歲六五~七四歲危險因素（糖尿病,原發(fā)高血壓,心絞痛）體查:收縮壓＜一零零mmHg心率＞一零零bpm心功能KILLIP分級(Ⅱ~Ⅳ級）體重＜六七kg表現(xiàn):前壁心?；蜃笫鲗ё铚俟嘧r間大于四小時評分三二一三二二一一一總評分零~一四分零~四分低危;五~九分危;一零~一四分高危四UA/NSTEMITIMI評分四.TIMIⅡB評分（非ST段抬高型心梗TIMI評分）病史:年齡至少三個危險因素（糖尿病,原發(fā)高血壓,吸煙,高脂血癥）已知冠心病:（冠脈狹窄大于五零%）七天內使用過阿斯匹林表現(xiàn):小于二四小時地急胸痛心肌代表物升高ST段偏移大于零.五mv評分一一

一一一一一總評分零~七分零～二分低危;三~四分危;五~七分高危五GRACE評分

theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents

(全球急冠脈綜合征注冊）由于GRACE評分臨床計算復雜,有些變量取得需求一定地時間,因此對胸痛心地病評估不如TIMI適用度高ACS年輕化,癥狀不典型地就診病增多,因此TIMIⅡB評分(見二零零七ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高表三不穩(wěn)定心絞痛患者死亡或非致死心肌梗死地短期危險特征高度可能度可能低度可能具備下列任何一項缺乏高度可能特征缺乏高/度可能特征具備下列任何一項具備下列任何一項病史缺血癥狀在四八小時期間惡化既往MI周圍或腦血管疾病,CABG,曾應用阿司匹林胸痛地質靜息心絞痛發(fā)作時間超過二零分鐘超過二零分鐘地靜息心絞痛已緩解,伴有或高度冠心病地可能靜息心絞痛發(fā)作時間短于二零分鐘或因休息與含服硝酸甘油緩解過去二周內新發(fā)CCS分級III或VI級心絞痛,但無超過二零分鐘地靜息心絞痛,含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)最可能源于缺血地肺水腫,新出現(xiàn)地心臟雜音或原有心臟雜音加重,或新出現(xiàn)羅音,低血壓,心動過緩,年齡大于七五歲年齡大于七零歲心電圖靜息心絞痛伴短暫地ST段改變超過零.五mV,新出現(xiàn)地束枝傳導阻滯,持續(xù)室心動過速T波倒置大于零.二mV,病理Q波胸部不適期間ECG正?；驘o變化心臟代表物TnT或TnI大于零.一ng/mlTnT輕度升高（零.零一<TnT<零.一ng/ml）正常CCS:加拿大心臟病學會地勞力型心絞痛分級標準表四無ST段抬高地急心肌梗死危險度分層組別體征,癥狀低危險組無合并癥,血流動力學穩(wěn)定,不伴有反復缺血發(fā)作,伴有持續(xù)胸痛或反復發(fā)作心絞痛地患者危險組①不伴有心電圖改變ST段下降≤一mm②ST段下降>一mm高危險組并發(fā)心源休克,急肺水腫或持續(xù)低血壓表一美弗吉尼亞聯(lián)邦大學醫(yī)學心ACS評估分層,干預,轉歸級別AMI危險ACS危險分層干預治療轉歸一極高危極高危溶栓治療或PCICCU二高危高危阿司匹林,肝素,硝酸脂類或IIb/IIIa受體拮抗劑CCU三危危心肌代表物與核素心肌顯像九h留觀觀察四低危低危核素造影心肌顯像運動負荷試驗后出院五很低危很低危視病情需求檢查出院超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛評價危重患者有無法估量地重要價值。在急診胸痛主要用于診斷威脅患者生命地情況:主動脈夾層,心臟填塞急診超聲是致命非缺血胸痛診斷地必要手段可見胸主動脈斷層面上產生間隔物強回聲影?？梢娦刂鲃用}斷層面上產生間隔物強回聲影。肺動脈栓塞致肺動脈高壓表現(xiàn)一例急診胸痛伴低血氧,低血壓病心臟四腔面圖右室明顯擴大,右室運動減低室間隔向左心室偏移肺動脈栓塞致肺動脈高壓表現(xiàn)心包積液,心臟壓塞心包積液,心臟壓塞胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速行,對急診胸痛病應常規(guī)行檢查對氣胸,胸腔積液,心包積液均有很高地特異對胸主動脈夾層致命胸痛病也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象。主動脈夾層本病多見于四零歲以上地男,多有高血壓與動脈粥樣硬化病史發(fā)病兇險,若未與時治療,四八小時死亡率可高達八零%癥狀突發(fā)地撕裂樣疼痛（前胸,頸部,兩肩胛骨之間,腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定,銳痛可轉為持續(xù)地鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗,四肢皮膚濕冷,暈厥）神經系統(tǒng)癥狀（偏癱,失語）少尿或無尿下肢缺血體征四肢脈搏強弱不,血壓相差較大心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn),部分病因主動脈瓣受累關閉不全,可聞與舒張期雜音如并發(fā)休克,神經系統(tǒng)并發(fā)癥或累與腸系膜動脈,股動脈可出現(xiàn)相應體征輔助檢查超聲（TTE,TEE）:可發(fā)現(xiàn)主動脈內漂浮物或夾層,動脈直徑增粗,并可探與主動脈瓣返流情況。CTA:通過加強可發(fā)現(xiàn)夾層地部位與長度MRI:可掃描到夾層地部位與長度,需時較長血管造影:因屬于創(chuàng)傷檢查對夾層病有較大地威脅,常常不被使用診斷與鑒別診斷A型orB型？心包積液？主動脈瓣關閉不全？LVEF？內膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷:急心梗vs夾層急肺栓塞vs夾層一.有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急主動脈夾層（AoD):胸痛,背痛,腹痛暈厥灌注不足（S,腸系膜,心肌,肢體缺血）二.床邊危險評估⑴高危情況:馬凡綜合征,結締組織病,家庭大動脈疾病史,已知地主動脈瓣疾病,近期大動脈手術,已知地胸主動脈瘤。⑵高危疼痛特點:（胸,背,腹部）疼痛呈撕裂樣,刀割樣,刺穿樣。⑶高危檢查表現(xiàn):灌注不足（脈搏短絀,不同肢端所測舒張壓不同,局灶神經功能缺損與疼痛同時發(fā)生）,新出現(xiàn)地主動脈雜音（與疼痛同時發(fā)生）,高血壓或休克狀態(tài)。低危:無高危特征;危:上述任一高危特征表現(xiàn);高危:兩個或以上高危特征表現(xiàn)。Hiratzka,L.F.,etal.,二零一零ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,二零一零.一二一(一三):p.e二六六-三六九.RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic（危險因素）一.DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress（動脈壁壓力）Hypertension,particularlyifuncontrolled高血壓Pheochromocytoma嗜鉻細胞瘤Cocaineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver舉重,屏氣動作Trauma創(chuàng)傷Decelerationortorsionalinjury(eg,motorvehiclecrash,fall)減速/扭轉傷Coarctationoftheaorta主動脈狹窄二.Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities（動脈層變異）Geic遺傳MarfansyndromeEhlers-Danlossyndrome,vascularformBicuspidaorticvalve(includingprioraorticvalvereplacement)TurnersyndromeLoeys-DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎癥TakayasuarteritisGiantcellarteritisBeh?etarteritisOther其它PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadministrationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection唐明,劉啟明,周勝.急主動脈夾層早期診斷地評分模式初探[J].心血管病雜志,二零一零,三八(五).

肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因地一組疾病或臨床綜合征地總稱,包含肺血栓栓塞,脂肪栓塞,羊水栓塞,空氣栓塞肺栓塞（PE）地臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難,胸痛與咯血）僅占所有肺栓塞患者地一/三常見癥狀順序依次為:呼吸困難,胸痛,心悸,咳嗽,咯血,焦慮,暈厥特別強調"不能解釋"地呼吸困難:仔細詢問病史,明確呼吸困難地誘因,加重,緩解方式與對治療地反應。誤診為心功能不全地患者,經強心利尿,擴血管治療仍無好轉跡象時,應一步行血氣分析與其它各項檢查。胸痛:常有持續(xù)胸痛,患者經硝酸甘油不能緩解疼痛。暈厥:大面積肺栓塞導致腦供血不足時,可引起暈厥,暈厥也常常是慢栓塞肺動脈高壓最早地癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀,常被誤診為心源與血管源暈厥個別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起地暈厥,應該警惕是否存在肺栓塞?？┭嗡ㄈR床體征低熱,紫紺,呼吸次數(shù)增加,竇心動過速,P二亢,胸骨左緣第二肋間收縮期雜音,三尖瓣返流雜音,胸膜摩擦音可疑高危急肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即行肺動脈加強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷加強CT檢查

不增加增加陽陰

具備加強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其它病因尋找其它病因缺乏其它檢查考慮溶栓或血栓切除

可疑高危急肺栓塞患者診斷流程診斷策略一可疑非高危急肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能（根據(jù)臨床經驗或評分規(guī)則）

低度或度可能高度可能D－二聚體加強CT陰陽無肺栓塞有肺栓塞不治療加強CT不治療治療或一步尋找其它原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急肺栓塞診斷流程診斷策略二可疑非高危急肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能（根據(jù)臨床經驗或評分規(guī)則）

低度或度可能高度可能D－二聚體加強CT陰陽無肺栓塞有肺栓塞不治療加強CT不治療治療或一步尋找其它原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急肺栓塞診斷流程可疑非高危急肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能（根據(jù)臨床經驗或評分規(guī)則）

低度或度可能高度可能D－二聚體加強CT陰陽無肺栓塞有肺栓塞不治療加強CT不治療治療或一步尋找其它原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急肺栓塞診斷流程二零零零年ESC急肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE):臨床上以休克與低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓<九零mmHg或較基礎值下降幅度>四零mmHg,持續(xù)一五分鐘以上。須除外新發(fā)生地心律失常,低血容量或感染毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE):不符合以上大面積肺栓塞標準地肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE):非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全地表現(xiàn)。

二零零八年新版指南取消臨床分型

代之以危險分層

原因急肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓地形態(tài),分布與血栓量地多少不呈行關系急肺栓塞地嚴重程度與急肺栓塞早期（住院或發(fā)病后三零天）死亡危險程度密切有關二零零八年急肺栓塞危險分層地主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷代表物

心臟肌鈣蛋白T或I陽

a:低血壓定義:收縮壓<九零mmHg或血壓降低>四零mmHg達一五分鐘以上,除外新出現(xiàn)地心律失常,低血容量或敗血癥所致低血壓。

早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn) 右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a 溶栓或栓子切除術(>一五%)危 － + + (三％-一五％)－ + －住院治療－ － +

低危(<一%) － － －早期出院或院外治療

a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需求評估右心功能與心肌損傷情況。二零零八年急肺栓塞危險分層

肺栓塞二零零八年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)公布地最新急肺栓塞(PE)地診斷與治療指南指出——對可疑靜脈血栓地患者應對其PE地可能行評估日內瓦(Geneva)與韋爾斯(Wells)兩種評分系統(tǒng)對PE或深靜脈血栓有較好地預測價值。這兩項評分系統(tǒng)通過對患者地臨床表現(xiàn)與危險因素行評估,將PE或深靜脈血栓地可能分為低,,高三個級。一.Geneva量表評分由于GRACE評分臨床計算復雜,有些變量取得需求一定地時間,因此對胸痛心地病評估不如TIMI適用度高。ACS年輕化,癥狀不典型地就診病增多,因此TIMIⅡB評分(見二零零七ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高。臨床解釋:肺栓塞可能,低?！芩姆?度四～八分,高度≥九分評分標準:年齡六零~七零歲≥八零歲既往有DVT／PE心率≥一零零次/分近期手術PaCO二(kPa)<四.八四.八~五.一九PaO二(kPa)<六.五六.五~七.九九八~九.四九九.五~一零.九九胸部X-ray:盤狀肺不張偏側膈抬離評分一二二一三二一四三二一一一二.改良Geneva量表評分由于GRACE評分臨床計算復雜,有些變量取得需求一定地時間,因此對胸痛心地病評估不如TIMI適用度高。ACS年輕化,癥狀不典型地就診病增多,因此TIMIⅡB評分(見二零零七ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高。臨床解釋:肺栓塞可能,低度零～三分,度四～一零分,高度≥一一分評分標準:危險因素:年齡>六五以前有DVT／PE一月內手術(全麻)骨折(下肢)惡腫瘤(實體或血液。目前活動或者一年內治愈)癥狀:單側下肢疼痛咯血臨床體征:心率七五~九四>九五下肢深靜脈觸痛與單側水腫評分一三二二三二三五四三.Wells量表評分評分標準癌癥活動(一分);臥床不起或四周內有過大手術(一．五分);咯血(一分);既往DVT／PE病史(一．五分);心率>一零零次／min(一:五分);除肺栓塞外其它診斷可能小(三分);臨床有DVT地癥狀與體征(三分)。評分一一.五一一.五一.五三三臨床解釋:肺栓塞地危險度<二分為低度;二～六分為度:>六分為高度加速診斷協(xié)議加速診斷協(xié)議:AcceleratedDiagnosticProtocols（ADPs)由胸痛心基于一系列地診斷記錄過程組成,這個過程常由連續(xù)ECG,心肌壞死標記物組成。通常持續(xù)六至一二小時*ADPs可以根據(jù)需求加入或刪減項目,以盡快診斷低?；颊?評估是否可以安全出院*AmsterdamEA,KirkJD,BluemkeDA,etal.Testingoflow-riskpatientspresentingtotheemergencydepartmentwithchestpain:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation.二零一零,一二二(一七):一七五六-一七七六ADPs原理與意義低危評分病若近期發(fā)生心血管不良,會在出現(xiàn)癥狀后地一定時間內可能發(fā)生病情展,利用持續(xù)一定時間地各種診斷地組合程序能發(fā)現(xiàn)這樣地變化,從而能重新評估病情。那么如何尋找到理想地ADPs組合,并確定合理地持續(xù)觀察時間,才能安全有效地評估低危胸痛病在短期內不會發(fā)生心血管不良？六急胸痛地處理一一般處理對所有胸痛高?；颊邞峁┏掷m(xù)心電,血壓與血氧飽與度監(jiān)測,與時發(fā)現(xiàn)心律失常行處理。二開放靜脈通路高危胸痛患者不管是否需求靜脈用藥,開放靜脈通道是需求地,以免延遲患者出現(xiàn)病情變化后地搶救行。急危重癥胸痛地常規(guī)處理:

三供氧AMI患者血氧飽與度小于九零%時,應給吸氧治療（ACC/AHA指南一類推薦）。起初即使無并發(fā)癥,也應給予吸氧。在左心衰,肺水腫情況下可使用機械通氣。四鎮(zhèn)靜,止痛（需排除急腹癥引起地胸痛,如食管裂孔疝破裂）。嗎啡:二至四mg靜脈注射,必要時五至