外科學(xué)第八版 胸部損傷課件

外科學(xué)外科學(xué)第八版胸部損傷-胸部損傷石應(yīng)康四川大學(xué)華西醫(yī)院ChestInjury外科學(xué)第八版胸部損傷-重點難點名詞第一節(jié)概論胸部創(chuàng)傷的分類、胸部創(chuàng)傷的緊急處理急診開胸的手術(shù)指征bluntchestinjury、penetratingchestinjury、traumascore、emergencyroomthoracotomy第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-穿透性胸傷與閉合性胸傷穿透性鈍性第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-多由火器或銳器暴力致傷，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)。多由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜鈍性穿透性一例由交通事故引起的鈍性胸傷：肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷和皮下氣腫第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-快速致命傷潛在致使傷心臟壓塞食管破裂氣道梗阻膈肌破裂進(jìn)行性或大量血胸肺挫傷張力性氣胸狀心臟鈍挫傷開放性氣胸胸腔感染連枷胸快速致命與潛在致命性胸傷第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-胸部創(chuàng)傷的緊急處理院前急救基本生命支持對快速致命胸傷的現(xiàn)場識別與現(xiàn)場緊急處理院內(nèi)急診處理參見院內(nèi)急診處理流程圖第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-院內(nèi)急診處理流程圖第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-開胸手術(shù)的指征急診開胸手術(shù)指征①進(jìn)行性血胸②心臟大血管損傷③嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷④食管破裂⑤胸腹或腹胸聯(lián)合傷⑥胸壁大塊缺損⑦胸內(nèi)存留較大的異物。急診室開胸手術(shù)指征①穿透性胸傷重度休克者②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)在氣管插管下經(jīng)前外第4或第5肋間開胸切口快速施行。手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量和及時回輸胸腔或心包內(nèi)失血。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-概念：創(chuàng)傷評分是用定量的方法評價傷員損傷的嚴(yán)重程度，已廣泛地運(yùn)用于創(chuàng)傷臨床救治分類：生理評分：按生理紊亂程度進(jìn)行評分，如revisedtraumascore,RTS

解剖評分：按各組織器官解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度進(jìn)行評分，如abbreviatedinjuryscale，AIS綜合評分，結(jié)合生理、解剖和年齡因素進(jìn)行評分，如traumaandinjuryseverityscale,TRISS作用：指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)，指導(dǎo)傷員分類、評價嚴(yán)重程度、預(yù)測結(jié)局、用于研究創(chuàng)傷評分第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-重點難點名詞第二節(jié)肋骨骨折傷因、病理生理改變連枷胸的診斷與處理flailchest,epiduralanalgesia第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-直接暴力引起肋骨骨折傷因間接暴力引起肋骨骨折第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-肋軟骨骨折受力處骨折脆弱處骨折肋骨角是肋骨最脆弱處易損傷的部位第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-病理生理改變第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-連枷胸（flailchest）：多根多處肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。連枷胸x線影像連枷胸第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-矛盾運(yùn)動吸氣時正常胸壁外展，胸腔負(fù)壓增加，浮動胸壁內(nèi)陷。呼氣時正常胸壁內(nèi)收，胸腔壓力增加，浮動胸壁膨出。病理生理改變第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-閉合性單處肋骨骨折固定胸廓能減少肋骨斷端活動、減輕疼痛?？人詿o力、呼吸道分泌物滯留時應(yīng)施行纖支鏡吸痰和肺部物理治療。閉合性多根多處肋骨骨折有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理是主要治療原則?？人詿o力、呼吸道分泌物滯留著應(yīng)施行纖支鏡吸痰和肺部物理治療，呼吸功能障礙者需氣管插管機(jī)械通氣，正壓通氣對浮動胸壁有“內(nèi)固定”作用。開放性肋骨骨折胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，選用上述方法固定肋骨斷端。保守治療第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-(1)長期胸壁浮動且不能脫離呼吸機(jī)者

。(2)因其他指征需要開胸手術(shù)。(3)長期疼痛嚴(yán)重影響工作、生活。(4)嚴(yán)重的胸廓畸形。手術(shù)治療的指征第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-重點難點名詞第三節(jié)氣胸氣胸的診斷三類氣胸的鑒別、處理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。開放性氣胸張力性氣胸閉合性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-閉合性氣胸與張力性氣的比較第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-開放性氣胸的縱隔撲動第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者

胸腔閉式引流術(shù)指征第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-Bassini法胸腔閉式引流術(shù)方法鎖骨中線第2肋間側(cè)孔深入胸腔2～3cm胸壁全層作局部浸潤麻醉鈍性分離肌層經(jīng)肋骨上緣置管胸腔閉式引流的管理：術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流液量。引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，并封閉傷口。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-重點難點名詞第四節(jié)血胸進(jìn)行性血胸和大量血胸的診斷與處理感染性血胸的診斷與處理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-進(jìn)行性血胸感染性血胸遲發(fā)性血胸難以糾正的低血壓、200ml×3小時、胸水常規(guī)成人血胸量大于1000ml肋骨斷端后期刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落大量血胸感染癥狀、胸水常規(guī)、蒸餾水試驗積聚大量血液，超過去纖維蛋白作用凝固性血胸第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-進(jìn)行性血胸（progressivehemothorax）：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時；③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量≤500ml為少量血胸，500～1000ml為中量，＞1000ml為大量血胸。Mild,500mlModerate,500-1000mlMassive,1000ml第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-凝固性血胸（coagulatedhemothorax)傷后胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運(yùn)動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。Moderate,500-1000ml右側(cè)胸腔凝固性血胸第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-Moderate,500-1000ml清除的血痂與纖維板血胸感染后形成慢性膿胸，纖維板形成感染性血胸：在血胸的基礎(chǔ)上發(fā)生感染，形成膿血胸第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-10天后因氣促復(fù)診時發(fā)現(xiàn)血胸鈍性胸傷急診影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血胸遲發(fā)性血胸：通常在鈍性胸傷后兩周內(nèi)發(fā)生第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-胸腔穿刺術(shù)胸腔閉式引流術(shù)及時排出胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。非手術(shù)治療第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-進(jìn)行性血胸凝固性血胸非手術(shù)治療效果不的感染性血胸開胸手術(shù)可提早到傷后2～3天，更為積極地開胸引流則無益，但明顯推遲手術(shù)時間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使簡單手術(shù)復(fù)雜化。手術(shù)治療第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-生命體征穩(wěn)定非急診手術(shù)的胸部創(chuàng)傷患者殘余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌損傷的探查凝固性血胸胸腔異物

微創(chuàng)外科手術(shù)治療第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-微創(chuàng)手術(shù)胸腔異物取出X線胸片示胸內(nèi)異物手術(shù)取出的異物該例微創(chuàng)手術(shù)的切口第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-重點難點名詞第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息的臨床表現(xiàn)與診斷traumaticasphyxia創(chuàng)傷性窒息的治療第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-創(chuàng)傷性窒息(traumaticasphyxia):

疝鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-

視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時性或永久性視力障礙。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴，甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐。瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增。右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出。胸內(nèi)壓增加靜脈逆流第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-創(chuàng)傷性窒息所致出血點及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。

患者預(yù)后取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷。少數(shù)傷員在壓力移除后可發(fā)生心跳呼吸停止，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般患者在嚴(yán)密觀察下對癥處理，有合并傷者應(yīng)針對具體傷情給予積極處理。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-第六節(jié)肺損傷第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-肺挫傷(pulmonarycontusion):影像學(xué)上表現(xiàn)為片狀陰影，病理改變?yōu)榉闻輧?nèi)出血、水腫。

左肺挫傷第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-肺裂傷(pulmonarylaceration):導(dǎo)致肺內(nèi)血腫，在胸部X線檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，部分吸收后呈現(xiàn)空洞。左肺裂傷肺挫傷肋骨骨折肺內(nèi)血腫第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-肺爆震（沖擊）傷(blastinjuryoflung):

由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織，詳見創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的章節(jié)。

第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-肺挫傷(pulmonarycontusion)第18章胸部創(chuàng)傷

肺泡外周有大量豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)在受到外力（多為鈍性暴力）致傷后毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血

炎癥反應(yīng)促進(jìn)毛細(xì)血管通透性增加，損傷區(qū)域發(fā)生水腫外科學(xué)第八版胸部損傷-肺挫傷和肺裂傷患者均可表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部羅音。重者出現(xiàn)低氧血癥，并常伴有連枷胸。X線胸片出現(xiàn)斑片狀浸潤影，一般傷后24～48小時變得更明顯。CT檢查準(zhǔn)確率高于X線檢查。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-①及時處理合并傷；②保持呼吸道通暢；③氧氣吸入；④限制晶體液過量輸入；⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素；⑥低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。治療原則第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-第八節(jié)膈肌損傷第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-穿透性膈肌損傷（penetratingdiaphragmaticinjury):

下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性膈肌損傷。常較為隱匿。肺鈍性膈肌傷（bluntdiaphragmaticinjury）:多由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。交通事故和高處墜落是導(dǎo)致鈍性膈肌傷的最常見原因。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-穿透性膈肌破裂下胸部穿透性胸傷（刀刺傷）CT示腹腔積血第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-鈍性膈肌破裂

下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性膈肌損傷。常較為隱匿通過CT檢查可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器疝入胸腔、膈下游離氣體和腹腔積血等間接征象提示膈肌破裂。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-鈍性膈肌破裂鈍性胸傷（交通事故）CT示脾臟和空腔臟器疝入胸腔，提示膈肌破裂急診開胸證實膈肌破裂，脾臟（破裂）、胃、部分小腸和結(jié)腸疝入胸腔。第18章胸部創(chuàng)傷外科學(xué)第八版胸部損傷-①一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查和膈肌修補(bǔ)術(shù)。②視具體傷情選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)徑路。無論選擇何種手術(shù)徑路，外科醫(yī)師均應(yīng)準(zhǔn)備兩種不同徑路的手術(shù)野，以備改善術(shù)中顯露之需。③仔細(xì)探查胸腹腔內(nèi)臟器，并予以相應(yīng)處理。使用不吸收縫線修補(bǔ)膈肌裂口，清除胸腹腔內(nèi)積液，并置閉式胸腔引流。及時處理合并傷。外科治療的