臨床病案書寫與歸檔管理制度

臨床病案書寫與歸檔管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范臨床病案的書寫與歸檔管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院的管理水平，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、技師等。第三條臨床病案的書寫與歸檔管理需遵守國家相關(guān)法規(guī)、法律和醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定，并結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行操作。第四條臨床病案的書寫與歸檔管理工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，各科室協(xié)同搭配進(jìn)行執(zhí)行。第二章臨床病案書寫管理第五條醫(yī)務(wù)人員在書寫臨床病案時(shí)，必需認(rèn)真負(fù)責(zé)，內(nèi)容詳實(shí)準(zhǔn)確，并確保書寫的醫(yī)療記錄真實(shí)可靠。第六條臨床病案的書寫應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者基本資料：包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)碼等。病史摘要：包含重要癥狀、病程、診斷、治療等。體檢結(jié)果：包含重要體征指標(biāo)和檢查結(jié)果。試驗(yàn)室檢查結(jié)果：包含血液、尿液、影像學(xué)檢查等。醫(yī)囑信息：包含用藥、護(hù)理和手術(shù)等醫(yī)囑。病情察看與護(hù)理記錄：包含病情察看、護(hù)理措施及效果。第七條醫(yī)務(wù)人員在書寫臨床病案時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：使用規(guī)定的書寫工具，如電子病歷系統(tǒng)等。依照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，包含字體、字號(hào)、行距等。寫清楚日期和時(shí)間，確保時(shí)間次序的準(zhǔn)確性。注意書寫的規(guī)范和規(guī)定術(shù)語，避開使用不規(guī)范的縮寫和非醫(yī)學(xué)術(shù)語。在書寫過程中如有遺漏或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)修改并注明修改時(shí)間和原因。每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用個(gè)人的名字簽名，并注明簽名時(shí)間。第八條醫(yī)務(wù)人員在書寫臨床病案時(shí)應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私權(quán)和個(gè)人信息安全，嚴(yán)禁泄露患者的隱私信息。第三章臨床病案歸檔管理第九條醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)建立臨床病案的歸檔管理制度，并指定專人負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。第十條臨床病案應(yīng)當(dāng)依照科室和患者的次序進(jìn)行歸檔，確保病案的存檔和檢索的便捷性。第十一條歸檔病案應(yīng)當(dāng)具備以下要求：紙質(zhì)病案應(yīng)當(dāng)依照肯定規(guī)格進(jìn)行裝訂，確保文件的完整性和保管性。電子病案應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范的文件命名和目錄管理，確保文件的整合和安全性。病案室應(yīng)當(dāng)保持乾凈有序，防止病案遺失和損壞。第十二條歸檔病案的管理應(yīng)當(dāng)重視以下方面：定期檢查病案室的環(huán)境和設(shè)施，確保檔案的安全和保管性。對(duì)存檔病案進(jìn)行分類和整理，建立檔案查詢和借閱制度，確?；颊哂涗浀募皶r(shí)查找和使用。對(duì)失效的病案進(jìn)行鑒定和銷毀，確保管檔病案的及時(shí)更新和整理。第十三條病案室負(fù)責(zé)對(duì)臨床病案進(jìn)行保密，確?；颊唠[私信息的安全性。第十四條臨床病案歸檔管理應(yīng)當(dāng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保病案的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。第四章監(jiān)督與檢查第十五條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)臨床病案的書寫與歸檔進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保規(guī)章制度的執(zhí)行和醫(yī)療質(zhì)量的提高。第十六條監(jiān)督與檢查應(yīng)當(dāng)包含以下方面：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫和歸檔操作進(jìn)行抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改和矯正。對(duì)病案室的環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行檢查，確保檔案的安全和保管性。對(duì)病案查詢和借閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，評(píng)估病案管理的效果和質(zhì)量。第十七條監(jiān)督與檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成書面報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)部門和相關(guān)科室進(jìn)行反饋，督促問題的整改和落實(shí)。第十八條醫(yī)務(wù)部門依據(jù)監(jiān)督與檢查的情況，對(duì)優(yōu)秀的病案書寫與歸檔工作進(jìn)行表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)，激勵(lì)并推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)水平。第五章附則