護(hù)理查房膽囊結(jié)石-326

護(hù)理查房膽囊結(jié)石

主要內(nèi)容1病史簡(jiǎn)介2護(hù)理3膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介姓名：王女士性別：女年齡：42歲主訴：右上腹痛10天，加重1天既往史:既往體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3年，無腹痛發(fā)作史，無特殊治療史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病，高血壓、冠心病”等病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。

病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史:患者于10月3日起無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中及右上腹疼痛，初期為隱痛不適，伴惡心，無嘔吐。至13日下午開始右上腹疼痛逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無出血?；颊呔癫?，食欲減低，晚間腹痛難以入睡，體重?zé)o明顯變化，大便正常，排尿正常，至我院就醫(yī)，急診超聲檢查提示膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可疑，急診收入住院進(jìn)一步檢查及治療。輔助檢查生命體征：T:36.8℃P:

78次/分R:20次/分

BP:110/80mmHg影像學(xué)檢查

B超示：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，膽總管下端可疑結(jié)石腹部MRI示：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，膽總管下端結(jié)石嵌頓，膽總管擴(kuò)張

實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化:總膽紅素(Tbil）:41.7umol/L(0-21)↑丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT):1039U/L(0-40)↑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）:1191U/L(0-40)↑γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GT):416U/L(0-50)↑

初步診斷：1、膽囊結(jié)石2、膽總管結(jié)石嵌頓并急性膽管炎擬進(jìn)行手術(shù)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)病史簡(jiǎn)介患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽囊管膽總管膽道鏡探查取石術(shù)+腹腔引流術(shù)，手術(shù)操作順利，切除膽囊標(biāo)本，剖開見囊內(nèi)數(shù)十枚黃白色膽固醇樣結(jié)石，大小約1mm-5mm，質(zhì)硬。多枚黃白色結(jié)石位于膽總管下端，直徑約1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右側(cè)腹壁引出固定。于12:25安返病房全麻清醒，腹部傷口敷料清潔無滲出，右側(cè)腹腔引流管固定好，引流通暢，引流液為黃色液。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記出入量、抗炎(注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉)、保肝(多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。日間主訴惡心，給予胃復(fù)安、鹽酸托烷司瓊對(duì)癥治療。19:30自行解小便1次。病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第1天)訴腰背部酸脹感，腹部牽拉性疼痛，未通氣排便，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水改為禁食,下地活動(dòng)，右側(cè)腹腔引流管引流出少量淡血性液。繼續(xù)抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)治療。

(術(shù)后第2天)

排氣，排便，停禁食改為清流食，行床旁超聲查肝膽胰脾+腹腔超聲，未見腹腔積液。仍訴腹部牽拉性疼痛、右側(cè)腰痛，應(yīng)用654210mg靜脈注射以舒張膽道括約肌利于膽汁排泄。病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第3天)

拔除引流管，停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，清流食改為低脂半流食，6542改為口服，給予抗炎、保肝治療。

(術(shù)后第4天)

繼續(xù)給予654210mg三餐前半小時(shí)口服，全天腹脹伴上腹隱痛，自述疼痛性質(zhì)與術(shù)前相仿，2天未解大便，叩診呈鼓音，腸鳴音弱,考慮與口服6542有關(guān).病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第5天)

膽紅素仍有升高，考慮病人應(yīng)用6542口服藥效時(shí)間較長(zhǎng)，有腹脹反應(yīng)改用6542斗入，?？股刈⑸溆眠呃髁肘c他唑巴坦鈉4.5g靜脈輸入。患者日間腹脹伴上腹隱痛，無法進(jìn)食，給予開塞露40ml納肛，解少量大便一次。2:00主訴腹脹、腹痛不適難以忍受，給予雷貝拉唑腸溶片10mg口服，未緩解。給予開塞露40ml納肛后解少量便1次，腹脹、腹痛輕度緩解，睡眠差。病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第6天)

膽紅素仍有升高，考慮仍存在膽總管括約肌水腫，膽汁排泄瘀滯。行膽管磁共振水成像及肝膽脾磁共振平掃，考慮膽總管下端存在結(jié)石嵌頓可能，經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，急診行ERCP+EST膽總管取石+膽道支架引流術(shù)。檢查見膽總管下端括約肌炎性狹窄、水腫，膽總管內(nèi)結(jié)石一枚，以氣囊導(dǎo)管取出，術(shù)后予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈注射；多烯磷脂酰膽堿及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；應(yīng)用醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心電監(jiān)護(hù)。病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第7天，ERCP后第1天)

病情平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)，禁食水改為禁食，為預(yù)防膽道感染和胰腺炎，仍應(yīng)用抗生素和醋酸奧曲肽，大便2次。

(術(shù)后第8天，ERCP后第2天)

訴乏力、惡心，嘔吐胃液50ml，繼續(xù)抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)治療。

(術(shù)后第9天，ERCP后第3天)

給予低脂流食，停用醋酸奧曲肽注射液后惡心癥狀緩解。病史簡(jiǎn)介

(術(shù)后第10天，ERCP后第4天)

主訴無腹痛腹脹，恢復(fù)順利，停用抗生素，進(jìn)食流食。

(術(shù)后第11天，ERCP后第5天)

停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理、低脂流食改為低脂半流食，訴腹部輕微牽拉性疼痛。

(術(shù)后第12天，ERCP后第6天)

經(jīng)會(huì)診可出院，出院指導(dǎo)：①規(guī)律清淡飲食，②定期復(fù)查及兩個(gè)月后行膽道支架取出術(shù)③口服保肝及保胃藥④定期查體。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)0-40丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)0-40γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(U/L)0-50總膽紅素(umlo/L）0-21淀粉酶(U/L)0-15010.141191↑1039↑41641.7↑1210.15544↓987↓36140.411410.16333↓787↓41260.29↑1310.17

147↓

559↓

45530.61↓1410.19

344↑

524↓

62936.69↓1010.20

398↑

600↑

70344.58↑11給予低脂流食，停用醋酸奧曲肽注射液后惡心癥狀緩解。講解引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)仍訴腹部牽拉性疼痛、右側(cè)腰痛，應(yīng)用654210mg靜脈注射以舒張膽道括約肌利于膽汁排泄。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）:1191U/L(0-40)↑5、充足的睡眠有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和康復(fù)，如您難以入睡，請(qǐng)向晚間護(hù)士要安眠藥。如愛靜不愛動(dòng)、肥胖癥、妊娠后期的病人，因體力活動(dòng)減少，腹壁松弛，內(nèi)臟下垂，長(zhǎng)期壓迫膽管，使膽汁排泄不暢，膽囊肌張力減退，致膽汁逐漸淤積、濃縮、沉積而形成結(jié)石。端可疑結(jié)石按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。(術(shù)后第1天)訴腰背部酸脹感，腹部牽拉性疼痛，未通氣排便，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水改為禁食,下地活動(dòng)，右側(cè)腹腔引流管引流出少量淡血性液。日間主訴惡心，給予胃復(fù)安、鹽酸托烷司瓊對(duì)癥治療。向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足10、術(shù)前您應(yīng)充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、疼痛的評(píng)分等技術(shù)，還要家屬學(xué)會(huì)如何幫助您拍背。日間主訴惡心，給予胃復(fù)安、鹽酸托烷司瓊對(duì)癥治療。Murphy征陽性術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)0-40丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)0-40γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(U/L)0-50總膽紅素umlo/L0-21脂肪酶(U/L)23-30010.21204↓499↓

63633.78↓

10.22384↓53021.18↓10.23127↓332↓45613.32↓25710.24131↓308↓40112.06↓365↑10.2651↓176↓32410.86↓183↓術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷

疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓及其周圍組織炎癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入量、消耗增加有關(guān)體液不足與惡心嘔吐有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病手術(shù)預(yù)后有關(guān)

疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓及其周圍組織炎癥有關(guān)措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與攝入量、消耗增加有關(guān)

措施：

積極補(bǔ)充體液、電解質(zhì)和足夠的熱量等，以維持病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡和良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有體液不足的危險(xiǎn)與惡心嘔吐有關(guān)措施：密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品

措施：多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感與患者充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血、休克、腹腔感染、膽道結(jié)石殘留、肝功能不全等有無發(fā)生舒適的改變與切口疼痛以及引流管的放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床及留置多根管道等有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮與疾病、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克、腹腔感染、膽道結(jié)石殘留、肝功能不全等有無發(fā)生措施：加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)傾聽患者主訴舒適的改變與切口疼痛以及引流管的放置有關(guān)措施：提供適宜的環(huán)境禁食及指導(dǎo)病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護(hù)理鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)措施：

做好生活護(hù)理向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床及留置管道等有關(guān)

措施：向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好引流管周圍皮膚的護(hù)理知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)

措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。焦慮

與疾病、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)

措施：積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心盡量滿足病人各種需要利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量膽囊是個(gè)小小的梨狀器官，位于右上腹，鄰近肝的下方。

解剖生理膽囊是儲(chǔ)存膽汁的倉(cāng)庫(kù)。進(jìn)食后，膽囊會(huì)收縮釋放膽汁到十二指腸，膽汁對(duì)脂肪起乳化作用，參與消化油膩的食物。

病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因膽石類型膽固醇結(jié)石:約占50%,80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:

約占37%，75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石:

約占6%，60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:（典型癥狀）

脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、上腹部或右上腹部、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣，誤診“胃病”感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)體征

Murphy征陽性

腹膜刺激征

可捫及腫大膽囊

黃疸輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%↑

膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶↑

B超：首選CTMRI治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)切口小，一般在您的腹壁上打三個(gè)小洞，切口大小約㎝–1㎝。住院時(shí)間短?；謴?fù)快，幾乎手術(shù)后當(dāng)天，如沒有其他特殊疾病，即可下床活動(dòng)。疤痕小。術(shù)后不適感輕。

既往手術(shù)留下的很大的疤痕。有不明原因的出血。懷孕并接近預(yù)產(chǎn)期。有一種使醫(yī)生較難通過腹腔鏡看清楚的障礙。

病史及體格：醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問您的癥狀、健康問題、危險(xiǎn)因素，找出膽囊問題，并做體檢，以排除其他引起疼痛的原因。診斷性檢查B超、血化驗(yàn)、心電圖、CT檢查1、簽手術(shù)同意書，醫(yī)生會(huì)向您說明手術(shù)的有關(guān)事項(xiàng)和手術(shù)的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥，如您同意手術(shù)，由病人親自在手術(shù)同意書上簽字。2、簽麻醉同意書，麻醉科醫(yī)生會(huì)向您解釋麻醉的并發(fā)癥和危險(xiǎn)。一般說來腹腔鏡膽囊切除將采取全麻。如您同意，請(qǐng)?jiān)诼樽硗鈺虾炞帧?、手術(shù)前的晚上，8點(diǎn)鐘后不吃任何東西，12點(diǎn)后不喝任何飲料包括水、牛奶。4、手術(shù)前晚上洗澡，尤其注意清洗臍部，護(hù)士會(huì)在白天用酒精或松節(jié)油給您清潔臍部。5、充足的睡眠有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和康復(fù)，如您難以入睡，請(qǐng)向晚間護(hù)士要安眠藥。6、進(jìn)手術(shù)室前，請(qǐng)把身上所有的飾品都取下，如手表、眼鏡、假法、活動(dòng)假牙、耳環(huán)、戒指、項(xiàng)鏈、手鏈、手鐲、等，請(qǐng)家屬保管好。7、不涂口紅、指甲油，便于生命體征的觀察。8、護(hù)士通知您要準(zhǔn)備好到手術(shù)室去時(shí)，請(qǐng)解好大小便，除掉胸罩、短褲、襪子，換上手術(shù)衣褲等候調(diào)配發(fā)送部員工來接您到術(shù)前準(zhǔn)備室。9、在術(shù)前準(zhǔn)備室，護(hù)士會(huì)核對(duì)您的有關(guān)資料，打好留置針輸液等，再送您到手術(shù)房間。10、術(shù)前您應(yīng)充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、疼痛的評(píng)分等技術(shù)，還要家屬學(xué)會(huì)如何幫助您拍背。醫(yī)生會(huì)向您的腹腔注射二氧化碳?xì)怏w，使腹腔膨脹，以利于醫(yī)生看清楚并進(jìn)行手術(shù)，氣體在手術(shù)完成后被放出。醫(yī)生利用腹腔鏡，外接電視屏幕，可以看清楚里面的情形，切除您的膽囊。手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）6、進(jìn)手術(shù)室前，請(qǐng)把身上所有的飾品都取下，如手表、眼鏡、假法、活動(dòng)假牙、耳環(huán)、戒指、項(xiàng)鏈、手鏈、手鐲、等，請(qǐng)家屬保管好。端結(jié)石嵌頓，膽總管擴(kuò)張利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量8、如您有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等發(fā)生，及時(shí)告訴護(hù)士。疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓及其周圍有不良衛(wèi)生習(xí)慣，感染腸道寄生蟲者。積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求多烯磷脂酰膽堿及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；(術(shù)后第3天)拔除引流管，停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，清流食改為低脂半流食，6542改為口服，給予抗炎、保肝治療。腹脹、惡心、嘔吐、噯氣，誤診“胃病”9、在術(shù)前準(zhǔn)備室，護(hù)士會(huì)核對(duì)您的有關(guān)資料，打好留置針輸液等，再送您到手術(shù)房間。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。umlo/L0-219、在術(shù)前準(zhǔn)備室，護(hù)士會(huì)核對(duì)您的有關(guān)資料，打好留置針輸液等，再送您到手術(shù)房間。8、護(hù)士通知您要準(zhǔn)備好到手術(shù)室去時(shí)，請(qǐng)解好大小便，除掉胸罩、短褲、襪子，換上手術(shù)衣褲等候調(diào)配發(fā)送部員工來接您到術(shù)前準(zhǔn)備室。手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）術(shù)中，部分病人還需要做膽管造影，以顯示膽總管內(nèi)有無結(jié)石1、術(shù)后將病人送到術(shù)后復(fù)蘇室，直到麻醉清醒后，才會(huì)送回病房，同時(shí)我們會(huì)通知家屬回病房。2切口疼痛要及時(shí)告訴護(hù)士，用止痛藥減輕疼痛，以助您活動(dòng)休息4.向病人說明說能出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等；5.去枕平臥6小時(shí)，生命體征穩(wěn)定后改半臥位，有