保險公司員工培訓(xùn)課件：保險案例分析

保險案例INSURANCECASEANALYSIS分析培訓(xùn)：某某保險公司時間：20XX年XX月目錄CATALOG1投保人是被保險人的受益人是否能理賠3變更受益人是否有效4隱瞞是否可以理賠6關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛5逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案7未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償8保險公司的締約過失責(zé)任2父母離異，兒子保險金歸誰？投保人是被保險人的受益人是否能理賠Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.2008年3月10日，張某為其夫投保了長期人壽保險，保險金額為50萬元。2009年4月23日，張某的丈夫遭遇車禍死亡，張某向保險公司提出索賠。保險公司在審核保單時發(fā)現(xiàn)，投保單中的投保人簽字和被保險人簽字字體完全一樣，說明出自一人之手。張某承認(rèn)是她填寫的投保單，被保險人的名字也是她代簽的。保險公司認(rèn)為，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，這是一張無效保單，拒絕給付。張某不服，向法院提起訴訟。案例一：投保人是被保險人的受益人是否能理賠保險公司的處理是否妥當(dāng)？為什么？案例一：投保人是被保險人的受益人是否能理賠1、《保險法》規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可金額的，合同無效。”2、投保人代簽字產(chǎn)生的原因：（1）保險代理人沒有告訴投保人必須由被保險人親自簽名的有關(guān)規(guī)定；（2）保險代理人告訴投保人必須由被保險人本人簽名，但仍由投保人代簽；（3）兩種情況下責(zé)任均在保險代理人；（4）保險人應(yīng)對代理人的行為后果負(fù)責(zé)。3、保險代理人是保險人的代表，保險代理人的知情被視為保險人的知情。仍簽發(fā)保單被視為放棄了“未經(jīng)被保險人同意的以死亡未給付保險金條件的合同在發(fā)生死亡事故時可以拒賠”的權(quán)利。保單是有效保單，保險公司應(yīng)全額給付保險金。結(jié)論：案例一：投保人是被保險人的受益人是否能理賠有效保單父母離異，兒子保險金歸誰？INSURANCECASEANALYSISClickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.王某，25歲，未婚，某印刷廠工人，早年父母離異，他與父親生活在一起。其后王父再婚。1998年2月，王某所在單位為每一位員工投保了一份意外傷害保險，保險金額為1萬元，王某在保單受益人欄填寫的是父親姓名。同年6月2日，王某在家中陽臺修理雨篷時失足墜樓死亡。禍不單行，王某家人還沒來得及將此消息通知在外地出差的生父，王父卻在外地遇車禍不幸身亡，其死亡時間僅比王某遲半天。據(jù)悉，王父生前因見其前妻即王某生母張某生活拮據(jù)，念在往日情分，故于1998年4月與張某訂立書面協(xié)議，將受益權(quán)轉(zhuǎn)讓給張某，這一情況王某并不知情。事故發(fā)生后，張某與王某繼母李某同時向保險公司申請要求給付保險金。案例二：父母離異，兒子保險金歸誰？案例二：父母離異，兒子保險金歸誰？張某的理由看上去更為充分，首先她出示了王父的書面轉(zhuǎn)讓協(xié)議，聲稱自己才是唯一的合法受益人。同時，她認(rèn)為雖然她和王父已經(jīng)離婚，但王某仍是她的親生兒子。根據(jù)《婚姻法》第29條規(guī)定：“父母與子女的關(guān)系，不因父母離婚而消除。”自己的親子作為被保險人，在受益人死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該作為被保險人即王某的遺產(chǎn)來處理。而王某未婚，根據(jù)《繼承法》的規(guī)定：繼承的第一順序?yàn)榕渑?、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該由王某生母即張某來繼承。李某認(rèn)為自己是王某法律上的母親，也是王父的法定妻子，現(xiàn)在兒子和丈夫雙雙去世，自己應(yīng)該有權(quán)獲得這筆保險金。張某李某保險公司將保險金給付給了張某。案例二：父母離異，兒子保險金歸誰？分析：1.保險金是否可以作為被保險人的遺產(chǎn)來處理？不能2.受益人的保障權(quán)能否實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)性權(quán)利？能3.實(shí)質(zhì)性權(quán)利屬于財(cái)產(chǎn)權(quán)利，是可以繼承的。李某是王父的法定妻子，是王父的遺產(chǎn)繼承人。保險金應(yīng)該給付給李某結(jié)論：李某變更受益人是否有效INSURANCECASEANALYSISClickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1999年10月年10老人王某購買了一份具有分紅性質(zhì)的終身壽險，因與其兒子住在一起，相互關(guān)系也還融洽，于是指定其兒子作為受益人。后因其兒子結(jié)婚生子，由于住房緊張而產(chǎn)生矛盾，關(guān)系不斷惡化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女兒家居住，由其女兒照料生活。2000年病危召集家人、朋友，決定讓其女兒取代其兒子作受益人，但沒有通知保險公司。不久，老人病逝，其女兒和兒子同時向保險公司提出索賠，要求取得所有保險金及分紅。對此保險公司內(nèi)部對于向誰給付問題產(chǎn)生了分歧。

案例三：變更受益人是否有效老人王某臨終前向家人宣布由其女兒作為受益人，合情合理，同時他也有權(quán)變更受益人，因而保險公司應(yīng)向其女兒履行給付保險金及分紅的義務(wù)。第一種意見認(rèn)為王某雖然有權(quán)變更受益人，但他并未通知保險人，因而變更無效，所以保險公司應(yīng)將保險金給付其兒子。第二種意見認(rèn)為案例三：變更受益人是否有效案例三：變更受益人是否有效分析：有權(quán)，但未履行法定程序----無效。41條，保險金應(yīng)支付給其兒子。1.變更受益人是否有效？受益的受益權(quán)以保險金為限，其他權(quán)益仍歸被保險人所有。2.受益人的權(quán)限？可作為其遺產(chǎn)，由其繼承人繼承，保險分紅部分應(yīng)由其女兒領(lǐng)取。3.紅利給誰？兒子領(lǐng)取保險金，女兒領(lǐng)取分紅結(jié)論：INSURANCECASEANALYSIS隱瞞是否可以理賠Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.劉先生向某人壽保險公司投保了一份重大疾病險，保險金額為10萬元。填寫投保單時，劉先生沒有在該投保單上的告知事項(xiàng)中表明自己有既往疾病，8月底，保險公司簽發(fā)了保險單。2005年8月劉先生因左腎多囊出血住院治療，2009年1月，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。2008年10月受益人提出理賠。保險公司在理賠查勘的過程中發(fā)現(xiàn)，劉先生在2004年曾因腎病（腎病屬于該重大疾病險承保的疾?。┳鲞^檢查。于是，保險公司以劉先生在投保時未告知既往腎病病情，沒有履行如實(shí)告知義務(wù)、帶病投保為由拒賠，并解除合同。2009年3月案例四：隱瞞是否可以理賠劉先生家人起訴保險公司，要求法院判決其支付保險金10萬元。根據(jù)修訂前的《保險法》第十七條的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。本案中，無論劉先生是故意還是過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險公司均有權(quán)解除該保險合同并不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。正是依據(jù)該規(guī)定，法院于2009年7月做出判決，駁回原告起訴，該人壽保險公司不用給付原告保險金。案例四：隱瞞是否可以理賠分析：但是，如果這起案件用新《保險法》，法院將會判決該人壽保險公司給付原告10萬元保險金。。案例四：隱瞞是否可以理賠前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。按照該條款的規(guī)定，上起案例中投保人劉先生雖然未履行如實(shí)告知義務(wù)，但其同人壽保險公司的保險合同成立已經(jīng)超過了兩年，保險公司不能行使合同解除權(quán)，應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。16條：投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險公司有權(quán)解除合同。INSURANCECASEANALYSIS逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1998年4月25日被保險人去世程小某在處理完父親的喪事后，以受益人身份，手持保險單證及相關(guān)證明，向保險人申請給付保險金。保險公司經(jīng)過調(diào)查，了解到程某自停止繳費(fèi)后，因身體不適到醫(yī)院檢查，被診斷患有肝硬化等病癥，先后到多家醫(yī)院治療。在治療期間，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保險公司認(rèn)為被保險人程某復(fù)效時的健康狀況已不符合承保條件，合同復(fù)效應(yīng)認(rèn)定為無效，拒絕給付保險金。受益人程小某不同意保險公司的做法，遂向法院起訴。1994年5月28日投保M市居民程某在其居住地的保險公司為自己投保了l0份20年期的簡易人身保險，保險金額為4040元，月繳保險費(fèi)10元，指定自己的兒子程小某為受益人。自1996年9月起，程某停止繳納保費(fèi)。直至1997年11月17日，在拖欠保費(fèi)長達(dá)1年后程某才將此期間拖欠的保費(fèi)予以補(bǔ)繳。案例五：逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案程某自1996年9月脫保后，身體患有肝硬腫大、左腎積水等疾病，曾多家就醫(yī)，且在治療期間一直病休在家直至死亡。這些被隱瞞的真實(shí)情況證明被保險人復(fù)效時的健康狀況條件已不符合承保要求，所以被保險人程某用欺騙手段辦理復(fù)效手續(xù)的保險合同應(yīng)認(rèn)定為無效合同，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。被告保險公司認(rèn)為：簡易人身保險的繳費(fèi)方式有多種，可以按月繳，也可以按季、半年、年繳付，程某作為投保人和被保險人雖未按月繳費(fèi)，但事后補(bǔ)繳了逾期未繳的保險費(fèi)。保險公司在收取補(bǔ)繳保費(fèi)時，未要求程某提交體格檢驗(yàn)書或健康證明等文件，自動放棄了要求投保人如實(shí)告知的權(quán)利。保險公司收取了逾期保費(fèi)，復(fù)效的保險合同應(yīng)視為有效，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。原告受益人認(rèn)為：案例五：逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案1.超過寬限期，效力終止；2.投保人申請復(fù)效，保險人不應(yīng)同意；3.未要求提供健康證明，收取了逾期保費(fèi)，同意了復(fù)效。構(gòu)成了棄權(quán)。案例五：逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案分析：合同為有效合同，保險公司給付保險金4040元，承擔(dān)訴訟費(fèi)300元。結(jié)論：有效合同INSURANCECASEANALYSIS關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1999年8月10年8月10日投保人梁某投保了一份“99鴻福終身保險”，保險合同約定，投保人粱某為投保人、受益人；梁某之子徐某為被保險人；年交保費(fèi)為1320元。合同還約定，自合同生效之日起，被保險人生存至每三周年合同生效對應(yīng)日，保險公司應(yīng)按照保險合同所列明保險金額的10％給付生存保險金；合同生效兩年后且投保人已交足兩年以上保費(fèi)，投保人或被保險人不愿繼續(xù)保險的，可以申請解除保險合同。此時，保險公司應(yīng)當(dāng)按照《現(xiàn)金價值表》向投保人給付退保金。1999年至2001年投保人均如期繳納了保費(fèi)，合計(jì)3960元。2002年8月11公司同意被保險人徐某作為生存金領(lǐng)款人辦理領(lǐng)款手續(xù)。2002，梁某與其年8月25日，梁某與其子簽名收款。之后2002年l0月2日，梁某認(rèn)為投保收益低于銀行收益，提出退保。2002年10月5日書面通知投保人梁某及其子退還保險合同現(xiàn)金價值為0元。案例六：關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛2002年12月10日，投保人梁某將保險公司告上了法庭。案例六：關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛原告梁某認(rèn)為，保險合同是有法律效力保障的有效合同。早在訂立合同之初，保險合同就已明確約定，已交足兩年以上保險費(fèi)的，退保時，被告保險公司將按照合同附件》退還合同《現(xiàn)金價值表》沒有告知將扣除已經(jīng)給付的生存保險金，因而此時保險人也不應(yīng)主張扣除。對于該案，原、被告雙方存在著不同意見。原告梁某認(rèn)為：在本案中保險合同于1999年8月l0日開始生效，則保險公司應(yīng)于2002年8月11日起給付被保險人生存保險金。這意味著被告梁某應(yīng)當(dāng)交付第四年度的保費(fèi)方有權(quán)領(lǐng)取生存保險金。而原告梁某并未繳付第四年保費(fèi)，保險合同效力持續(xù)至2002年8月10日終止。此后梁某提出退保，實(shí)質(zhì)上是解除具有三年合同效力的保險合同，既然保險合同效力已經(jīng)終止，梁某及其子就無權(quán)取得生存保險金。根據(jù)保險合同附帶的現(xiàn)金價值表，粱某保險合同應(yīng)當(dāng)退還的現(xiàn)金價值為1975.40元，尚不足以扣除其已經(jīng)取得的生存保險金，故應(yīng)退還的金額為0元。案例六：關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛被告簽訂、履行保險合同屬實(shí)，但不同意原告的訴訟主張，因?yàn)楦鶕?jù)合同訂立當(dāng)初的約定，被告保險公司應(yīng)當(dāng)于合同存續(xù)三周年之后的生效對應(yīng)日，按照保險單列明保險金額的l0％給付生存保險金。保險公司認(rèn)為：案例六：關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛1.關(guān)于保險合同效力中止的時間梁某一方面在第三年末要求終止合同，同時又要求享有在第四年才能享有的生存保險金?？梢暈楦淖兺侗Ｒ鈭D，繼續(xù)履行原保險合同的真實(shí)意思表示。10月5日合同效力終止。2.原告取得生存保險金的合法性并不以是否繳納第四年的保費(fèi)為前提，所以合法享有。保險人無權(quán)要求退還。3.原告是否應(yīng)繳納第四年的保險費(fèi)第四年度，原告有領(lǐng)取生存保險金的權(quán)利，保險公司在給付保險金的同時則承擔(dān)了第四年度的保險風(fēng)險，投保人對此應(yīng)支付承擔(dān)該風(fēng)險承擔(dān)的對價--第四年保險費(fèi)。分析：按第四年的現(xiàn)金價值標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，在扣除保險費(fèi)后，余額返還。保險公司繼續(xù)履行第四年的保險責(zé)任。結(jié)論：INSURANCECASEANALYSIS未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.案例七：未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償錢某是北京市某中學(xué)學(xué)生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在錢某18歲生日即將到來的時候，錢某想以某種特別方式慶祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人壽保險公司在錢某學(xué)校附近做宣傳活動，錢某在該公司業(yè)務(wù)員的推薦下，決定為自己購買一份人身保險，

既可以當(dāng)做送給自己的生日禮物，也算是自己第一次正式參與的成年人活動。于是，錢某與該保險公司簽訂了一份為期一年、以自己為受益人的人身意外傷害保險，保險費(fèi)1000元。在填寫保險單時，錢某想4月8日快到了，而且按虛歲算自己已經(jīng)滿18周歲，因此錢某在保險單的年齡欄內(nèi)填了18歲?；丶液箦X某未將投保一事告訴父母。4月9錢某將父母親戚送的生日禮錢與以前積攢的零用錢共計(jì)1000元作為保險費(fèi)交到保險公司。自此以后，錢某繼續(xù)依照保險合同規(guī)定按月繳付保險費(fèi)。2002年8月，錢某與同學(xué)一起去釣魚，玩耍過程中，一同伴甩魚鉤時不慎將錢某的眼睛劃傷，造成左眼視力嚴(yán)重下降甚至有失明的危險。在醫(yī)院治療期間，錢某將自己購買保險的事告訴了父母，其父母便向保險公司提出給付意外傷害保險金的要求。案例七：未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償保險公司經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保險單的開出時間是3月28日，其時距離錢某18歲生日還有11天，作為未成年人，錢某不具備投保人資格，故該份保險合同無效，因此保險公司拒絕給付傷殘保險金。投保人錢某認(rèn)為：首次支付保險費(fèi)是在18歲生日的第二天（2002年4月9日），此時的錢某是完全民事行為能力人。其支付保費(fèi)的行為合法有效，保險公司收取了保費(fèi)應(yīng)視為對錢某要保所做出的承諾，所以合同的生效日期應(yīng)為4月9日。保險合同合法有效，保險公司應(yīng)當(dāng)依約賠償。保險公司投保人錢某錢某不服，向法院提起訴訟。分析：保險人給付錢某人身意外傷害保險金。結(jié)論：案例七：未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償1.是投保人應(yīng)具備的條件2.繳納保費(fèi)與合同生效之間的關(guān)系。INSURANCECASEANALYSIS保險公司的締約過失責(zé)任Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.案例八：保險公司的締約過失責(zé)任陳某是沈某的雇員。2012年4月12日，投保人沈某與某市保險公司簽訂人身意外傷害綜合保險合同，約定：被保險人為陳某，人身意外責(zé)任保險金額為80000元、意外醫(yī)療保險金額為6000元，保險期間自2012年4月12日至2013年4月10日止。保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，自意外發(fā)生之日起180日內(nèi)，因同一原因死亡的，保險人按意外傷害保險金額給付死亡保險金；被保險人因意外傷害在縣級（含縣級）以上醫(yī)院診療所支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在意外醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，按實(shí)際支出的醫(yī)藥費(fèi)用的80%給付保險金。合同的免責(zé)條款規(guī)定因被保險人駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具，造成被保險人死亡、支付醫(yī)療費(fèi)用的，保險人不負(fù)給付保險金的責(zé)任。當(dāng)天，投保人沈某按合同約定給付了保險費(fèi)，保險公司簽發(fā)了人身意外傷害綜合保險單，但未經(jīng)被保險人陳某書面同意并認(rèn)可保險金額。案例八：保險公司的締約過失責(zé)任

2012年7月26日21時左右，被保險人陳某駕駛二輪摩托車由東向西行駛至328國道蘇陳鎮(zhèn)馬寧橋西側(cè)意外撞到路邊的隔離島，至陳某腦部重傷，在原姜堰市中醫(yī)院診療支出醫(yī)療費(fèi)用人民幣75193.56元。2012年8月28日，因無力支付每日2000多元的醫(yī)療費(fèi)用，陳某在未治愈的情況下出院。2012年12月27亡。2013年初，被保險人之妻、女黃某、陳某向保險公司提出索賠，保險公司以被保險人陳某駕駛無有效行駛證的機(jī)動車交通工具，應(yīng)否理賠需要請示為由，未作出同意理賠或拒絕理賠的通知。黃某向法院起訴了保險公司原告主張陳某的雇主沈某在被告處為陳某投保了人身意外傷害綜合保險，保險期限內(nèi)陳某因交通事故至腦部重傷醫(yī)治無效死亡。按照保險合同的約定，被告應(yīng)當(dāng)給付死亡保險金80000元，賠償意外醫(yī)療保險金6000元。保險公司在簽訂合同時，未要求被保險人簽名導(dǎo)致合同無效，造成原告損失，被告應(yīng)負(fù)全