慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure（CRF）1ppt精選版慢性腎功能衰竭（CRF）的定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，病史大于3個月，包括GFR正常或不正常的病理損害，血尿異常，影響異常，或不明原因GFR下降大于3個月2ppt精選版病因（Etiologe）

原發(fā)性腎小球疾病(60%)高血壓腎病糖尿病腎病小管間質(zhì)性疾病慢性腎盂腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎SLE3ppt精選版慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1腎損害，GFR正常或升高≥90診斷和治療合并癥，延緩腎病的進展，控制CVD發(fā)生的危險因素2腎損害，GFR輕度下降60~89估計腎病進展的快慢3腎損害，GFR中度下降30~59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15~29為腎臟替代治療做準備5腎功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒癥，進行腎臟替代治療4ppt精選版發(fā)病機制（pathophysiology）（一）腎功能進行性惡化的機制1.腎小球高濾過（highfiltration）2.腎小球高代謝3.血壓增高（hypertension）4.脂質(zhì)代謝紊亂5.腎小管間質(zhì)損傷5ppt精選版腎小球高濾過

殘存腎單位代償性增大單個腎單位GFR（SNGFR）↑腎小球高濾過腎小球高壓力（HighInfusion）腎小球高灌注（HighPressure）腎小球高濾過（HighFiltration）

最終致腎小球硬化6ppt精選版尿蛋白是腎功惡化的危險因素蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化；腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質(zhì)釋放減少，對系膜細胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進入腎間質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)，促進腎單位功能受損和腎小球硬化。7ppt精選版腎小管間質(zhì)損傷促進腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管上皮細胞分泌細胞因子，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功惡化。8ppt精選版發(fā)病機制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（productsofproteinmetabolism）細菌代謝產(chǎn)物（productsofbacteriametabolism）中分子物質(zhì)（productsof微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營養(yǎng)與代謝失調(diào)9ppt精選版發(fā)病機制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制

3.矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

4.內(nèi)分泌異常EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗

10ppt精選版

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）胃腸道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。

心血管（Carduvascular）動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）高血壓（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）11ppt精選版臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）貧血（Anemia）出血傾向（BleedingDiathesis）白細胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）過度換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

12ppt精選版臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（NeuropathyandMyopathy）

中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病周圍神經(jīng)：“不安腿綜合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic）

皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化13ppt精選版臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨病）（RenalOsteodystrphy）

高轉(zhuǎn)化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease）低轉(zhuǎn)化性骨?。╨ow-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨?。é?微球蛋白淀粉樣物質(zhì)沉積）14ppt精選版臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

內(nèi)分泌代謝紊亂（Endocrinologic）

EPO↓1-羥化酶↓PTH↑甲狀腺功能減退性功能減退（SexualDisorder）

15ppt精選版臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）

是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊亂、白細胞功能障礙；致病微生物毒力增強；常見的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚16ppt精選版臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）

是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一；代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因：①GFR↓，酸性代謝產(chǎn)物潴留②腎小管泌氫功能受損③腎小管泌氨能力降低

17ppt精選版臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

水、電解質(zhì)平衡失調(diào)失水/水過多失鈉/鈉潴留高鉀血癥/低鉀血癥低鈣血癥/高鈣血癥高磷血癥高鎂血癥鋁蓄積18ppt精選版腎功能不全臨床分期

分期

ScrCcr臨床表現(xiàn)

（μmol/L）（ml/min）

代償期＜133＞50常無癥狀

氮質(zhì)血癥期＜44550~25輕度貧血、夜尿增多、無明顯尿毒癥癥狀

腎衰竭期＞44525~10明顯消化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期）代謝性酸中毒

腎衰竭終末期＞800＜10各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化（尿毒癥晚期）系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

19ppt精選版實驗室檢查

（LabExamination）血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查20ppt精選版診斷（Diagnosis）有可引起慢性腎衰竭的疾病原發(fā)性腎臟疾?。≒rimary）繼發(fā)性腎臟疾?。⊿econdary）腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥

雙腎縮?。v徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高21ppt精選版慢性腎衰竭惡化的可逆因素原發(fā)病未得到有效控制或加重血容量不足感染腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭或嚴重心律失常急性應(yīng)急狀態(tài)血壓波動其他：嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂等22ppt精選版鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)

CRF常存在多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和體征，應(yīng)與相應(yīng)的系統(tǒng)疾病鑒別。23ppt精選版治療（Treatment）

早、中期CRF的治療

病因和加重因素的治療營養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析

終末期腎衰竭（ESRD）的治療

透析—腹膜透析和血液透析腎移植24ppt精選版營養(yǎng)治療

(NutritionTherapy)保證足夠的能量攝入（126~147kj/d）低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）LPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）維生素25ppt精選版心血管并發(fā)癥的治療

高血壓

靶目標：130/80~85mmHg125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d）