肺炎患者臨床護理要點

肺炎患者臨床護理要點

一、肺炎概述

肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)等在

內(nèi)的肺實質(zhì)的炎癥。常見癥狀為咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥

狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多數(shù)患者

有發(fā)熱，早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸困難、

呼吸窘迫?？捎刹≡⑸?、理化因素、免疫損傷、過敏及

藥物所致，其中以感染因素最多見，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、常

見病。肺炎可以是原發(fā)病，也可以是其他疾病的并發(fā)癥。老

年人、兒童、伴有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者，如COPD、心

力衰竭、腫瘤、應用免疫抑制劑、器官移植、久病體衰、糖

尿病、尿毒癥、艾滋病等并發(fā)肺炎時病死率高。

【分類及特點】

1.按病因分類

(1)細菌性肺炎。此病最為常見，致病菌包括：

①需氧革蘭陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、

甲型溶血性鏈球菌等；

②需氧革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿

菌、銅綠假單胞菌等；

③厭氧桿菌，如梭形桿菌、棒狀桿菌等。

(2)病毒性肺炎。如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞

病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒等。

(3)非典型病原體所致肺炎。如支原體、衣原體、軍

團菌等。

(4)真菌性肺炎。如白念珠菌、曲霉菌、放線菌等。

(5)其他病原體所致肺炎。如立克次體(如Q熱立克

次體)、弓形蟲、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)、

原蟲等。

(6)理化因素所致的肺炎。如放射性損傷引起的放射

性肺炎；胃酸吸入引起的化學性肺炎吸入刺激性氣體、液體

等化學物質(zhì)引起的化學性肺炎等。

2.按解剖學分類

(1)大葉性(肺泡性)肺炎。病原體先在肺泡引起炎

癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散，致使部分肺段

或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥,

通常不累及支氣管，致病菌以肺炎鏈球菌最為常見。X線胸

片顯示肺葉或肺段的實質(zhì)陰影。

(2)小葉性(支氣管性)肺炎。病變起于支氣管或細

支氣管，繼而累及終末細支氣管和肺泡。支氣管腔內(nèi)有分泌

物，故?？陕劶皾駟簦瑹o實變的體征。病原體有肺炎鏈球

菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。X線顯示沿肺紋理分

布的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。

(3)間質(zhì)性肺炎。以肺間質(zhì)炎癥為主，累及支氣管壁、

支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸

道癥狀較輕，異常體征較少。可由細菌、支原體、衣原體、

病毒或肺泡子菌等引起。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不

規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小

片肺不張陰影。

3.按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類

由于病因?qū)W分類在臨床上應用及實施較為困難，而在不

同環(huán)境和不同宿主所發(fā)生的肺炎病原體分布及臨床表現(xiàn)各

有不同特點，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類。

(1)社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,

CAP)oCAP也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實

質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛

伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌是CAP最主要的病原體，流

感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也是CAP的重要病原體，特別是合

并COPD基礎(chǔ)病者。非典型病原體所占比例增加，與肺炎鏈

球菌合并存在，尤其多見于肺炎衣原體。

(2)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,

HAP)oHAP也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者在入院時既不存在、

也不處于潛伏期，而是在住院48h后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護

理院、康復院等)發(fā)生的肺炎，也包括在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染而

于出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。多發(fā)生在老年、體弱、慢性病

或危重癥患者，臨床癥狀常不典型、治療困難，預后差、死

亡率高。常見病原體為革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、大

腸桿菌肺炎、克雷白桿菌等。

【發(fā)病機制】

正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運載

系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等細胞防御的完整性等）使氣管隆凸以

下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原

體和宿主因素。

1.病原體的侵入

①吸入，即直接吸入或通過人工氣道吸入空氣中的致病

菌；

②誤吸，包括上呼吸道定植菌及胃腸道的定植菌誤吸

（胃食管反流）；

③血行播散；

④鄰近感染部位蔓延。

2.機體的防御功能降低

各種因素使宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害,

即可發(fā)生肺炎。這些因素通常稱為肺炎的易患因素，包括吸

煙、酗酒、年老體弱、長期臥床，長期使用糖皮質(zhì)激素或免

疫抑制劑，接受機械通氣及胸腹部大手術(shù)的患者。

【診斷要點】

1.肺炎的診斷

根據(jù)癥狀和體征、胸部X線檢查、血液和病原學等實驗

室檢查來確定肺炎的診斷。

2.評估嚴重程度

評價肺炎病情的嚴重程度對于決定患者在門診或入院

治療甚至ICU治療至關(guān)重要。肺炎的嚴重性決定于三個主要

因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。

重癥肺炎目前還沒有普遍認同的診斷標準，許多國家制訂了

重癥肺炎的診斷標準，雖有所不同，但均注重肺部病變的范

圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國制定的重癥肺炎標準為：

①意識障礙；

②呼吸頻率高于30次/分鐘；

③PaO2低于60mmHg、Pa02③i02低于300,需行機械通

氣治療；

④血壓低于90/60mmHg；

⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大

不少于50%；

⑥少尿：尿量低于20ml/h,或低于80ml/4h或急性腎衰

竭需要透析治療。

3.確定病原體

痰標本做涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)可幫助確定致病菌，必要

時可同時做血液和胸腔積液細菌培養(yǎng)，以幫助確定病原菌。

【治療要點】

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。一旦懷疑為肺炎

應盡早給予首劑抗菌藥物，病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口

服治療。選用抗生素應遵循抗菌藥物治療原則，針對性用藥。

可根據(jù)本地區(qū)肺炎病原體的流行病學資料，按社區(qū)獲得性肺

炎或醫(yī)院感染肺炎選擇抗生素進行經(jīng)驗性治療，再根據(jù)病情

演變和病原學檢查結(jié)果進行調(diào)整。肺炎抗菌藥物治療至少為

5天，大多數(shù)患者需要7?10天或更長療程。如體溫正常48?

72h.無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎

臨床穩(wěn)定標準：

①T不高于37.8℃；

②心率不高于100次/分鐘；

③呼吸頻率不高于24次/分鐘；

④血壓：收縮壓不低于90mmHg；

⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度不低于90%或

Pa02不低于60mmHg；

⑥能夠經(jīng)口進食；

⑦精神狀態(tài)正常。

抗菌藥物治療后48?72h應對病情進行評價，治療有效

表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、血白細胞逐漸降低或恢復正常,

而X線胸片病灶吸收較遲。

【護理評估】

1.病史

(1)患病及治療經(jīng)過：詢問本病的有關(guān)病因，如有無

著涼、淋雨、勞累等誘因，有無上呼吸道感染史；有無COPD、

糖尿病等慢性病史；是否使用過抗生素、激素、免疫抑制劑

等；是否吸煙，吸煙量多少。

(2)目前病情與一般狀況：日?；顒优c休息、飲食、

排便是否規(guī)律，如是否有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等表

現(xiàn)。

2.身體評估

(1)一般狀態(tài)：意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡、反

復驚厥、表情淡漠等；有無急性病容，鼻翕扇動；有無生命

體征異常，如血壓下降、體溫升高或下降等。

(2)皮膚、淋巴結(jié)：有無面頰緋紅、口唇發(fā)給、皮膚

黏膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大。

(3)胸部：有無三凹征；有無呼吸頻率、節(jié)律異常；

胸部壓痛、有無叩診實音或濁音；有無肺泡呼吸音減弱或消

失、異常支氣管呼吸音、干濕啰音、胸膜摩擦音等。

3.輔助檢查

(1)血常規(guī)：有無白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞核左

移、淋巴細胞升高。

(2)X線檢查：有無肺紋理增粗、炎性浸潤影等。

(3)痰培養(yǎng)：有無細菌生長，藥敏試驗結(jié)果如何。

(4)血氣分析：是否有Pa02減低和(或)PaC02升高。

【主要護理診斷/問題】

(1)體溫過高與肺部感染有關(guān)。

(2)清理呼吸道無效：與胸痛、氣管、支氣管分泌物

增多、黏稠及疲乏有關(guān)。

(3)氣體交換受損：與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有

關(guān)。

(4)疼痛：胸痛，與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)。

(5)潛在并發(fā)癥：感染性休克、呼吸衰竭、中毒性腸

麻痹。

【護理目標】

(1)患者體溫降至正常范圍。

(2)有效咳嗽、咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清。

(3)發(fā)生休克時能被及時發(fā)現(xiàn)和得到處理，減輕其危

害。

【護理措施】

1.體溫過高

(1)生活護理：發(fā)熱患者應臥床休息，高熱者絕對臥

床休息；躁動、驚厥、抽搐者加床欄，必要時使用約束帶,

以防墜床。為患者提供安靜、整潔、舒適的病房，室溫18?

20℃,濕度50%?60%,保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風2次,

每次15?30min。做好口腔護理，每天兩次，鼓勵患者經(jīng)常

漱口。

(2)飲食護理：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流

質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，以補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗，避

免油膩，辛辣刺激性食物。輕癥且能自行進食者無須靜脈補

液，鼓勵患者多飲水，1?2L/d；失水明顯，尤其是食欲差

或不能進食者可遵醫(yī)囑靜脈補液，補充因發(fā)熱而丟失較多的

水和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。心臟病或老年人應注意

補液速度，避免過快導致急性肺水腫和心力衰竭。

(3)對癥護理

1)高熱：可采用酒精擦浴、溫水擦浴、冰袋、冰帽等

措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。寒戰(zhàn)時注意保

暖，適當增加被褥。患者出汗時，應及時補充水分，協(xié)助擦

汗、更換衣服，避免受涼。有驚厥病史者要預防高熱驚厥。

慎用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗脫水和干擾熱型的觀

察。

2)咳嗽、咳痰。

3)胸痛：可采取病側(cè)臥位，患者胸痛劇烈難以忍受時

可遵醫(yī)囑使用止痛藥。

4)發(fā)締：有發(fā)組、低氧血癥者協(xié)助取半臥位或端坐位，

并予以氧療。

5)口唇皰疹可涂液狀石蠟或抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感

染。

(4)病情觀察

1）定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸，觀察熱度及熱型，

注意咳嗽、咳痰及胸痛的變化。

2）重癥或老年患者密切觀察神志、血壓及尿量變化，

早期發(fā)現(xiàn)休克征象。

3）協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)檢查，并注意觀察檢查結(jié)果報告，

如血常規(guī)、血氣分析等的變化。

（5）用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良

反應。應用頭匏嗖琳鈉可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適等不

良反應，偶見白細胞減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高；喳諾酮

類藥（氧沙星、環(huán)丙沙星）偶見皮疹、惡心等；氨基糖昔類

抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者，應特別注意

觀察是否有耳鳴、頭暈、唇舌發(fā)麻等不良反應的出現(xiàn)。

2.潛在并發(fā)癥（感染性休克）

（1）病情監(jiān)測

1）生命體征：有無心率加快、脈搏細速、血壓下降、

脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時進行心電

監(jiān)護。

2）精神和意識狀態(tài)：有無精神萎靡、表情淡漠、煩躁

不安、神志模糊等。昏迷者觀察瞳孔大小、對光反射情況。

3）皮膚、黏膜：有無發(fā)給、肢端濕冷、體表靜脈塌陷

及皮膚花斑。

4）出入量：有無尿量減少，疑有休克應留置導尿管,

測量每小時尿量及尿比重。

5）實驗室檢查：有無血氣分析等指標的異常。

（2）實施搶救

1）體位患者取仰臥中凹位，抬高頭胸20°、抬高下肢

30°,有利于呼吸和靜脈血回流。體溫不升時注意保暖。避

免不必要的搬動，上護欄，防止患者墜床。

2）吸氧：高流量吸氧，必要時使用面罩吸氧，維持PaO2

高于60mmHgo

3）保持呼吸道通暢：呼吸困難時，配合醫(yī)生做好氣管

插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸。

4）補充血容量：擴容是抗休克最關(guān)鍵的措施，應快速

建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予右旋糖酎或平衡液以維持有

效血容量，降低血液黏稠度，防止彌散性血管內(nèi)凝血。

5）糾正酸中毒：有明顯酸中毒者可應用5%碳酸氫鈉靜

滴，因其配伍禁忌較多，宜單獨輸入。

6）血管活性藥物：在補充血容量和糾正酸中毒后，末

梢循環(huán)仍無改善時可遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性

藥物，但應根據(jù)血壓調(diào)整滴速，以維持收縮壓在90?lOOmmHg

為宜，保證重要器官的血液供應，改善微循環(huán)。輸注過程中

要防止藥液外滲，避免引起局部組織壞死和影響療效。

7）控制感染：聯(lián)合使用抗菌藥控制感染時，應注意按

時輸注藥物，保證抗菌藥的血藥濃度。

8）密切觀察病情：隨時監(jiān)測患者一般情況、血壓、尿

量、血細胞比容等；監(jiān)測中心靜脈壓，作為調(diào)整補液速度的

指標，中心靜脈壓達到lOcmHgO時輸液應慎重，不宜過快，

以免誘發(fā)急性心力衰竭。下列證據(jù)提示血容量已補足：口唇

紅潤、肢端溫暖、收縮壓高于90mmHg,尿量高于30nli/h以

上。如血容量已補足，尿量低于400nli/d,比重低于1.018,

應懷疑急性腎衰竭，需及時報告醫(yī)生。

【護理評價】

（1）患者體溫恢復至正常，無胸痛不適，能進行有效

咳嗽，痰容易咳出。

（2）發(fā)生休克時能被及時發(fā)現(xiàn)和得到處理，減輕其危

害。

【健康教育】

L指導預防疾病

向患者及其家屬講解肺炎的病因及誘因。加強體育鍛煉,

增強體質(zhì)，減少危險因素如吸煙、酗酒、受涼、淋雨。注意

休息，勞逸結(jié)合，避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所，

盡早防治上呼吸道感染。對年齡大于65歲或不足65歲，但

有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如

HIV感染、腎衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。慢

性病、長期臥床、年老體弱者，應注意經(jīng)常改變體位、翻身、

拍背，咳出氣道痰液。對吸煙患者說明吸煙的危害性，勸其

戒煙。

2.疾病知識指導

遵醫(yī)囑按時服藥，了解藥物的作用、用法、療程和不良

反應，定期隨訪。出現(xiàn)發(fā)熱、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛

等癥狀時應及時就診?；疾≌呓o予高營養(yǎng)飲食，鼓勵多飲水,

病情危重高熱者可給予清淡易消化半流質(zhì)飲食。注意保暖,

盡可能臥床休息。

二、肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎(streptoccuspneurnonia)或稱肺炎

球菌肺炎(pneumococalpneumonia),由肺炎鏈球菌(肺

炎球菌)引起，為臨床上最常見的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺

炎的半數(shù)以上。本病以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，常與呼吸道

病毒感染并行。通常急驟起病，以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰

及胸痛為特征。因抗生素的廣泛應用，發(fā)病多不典型。本病

一般預后良好，但年老體弱、有慢性病、病變廣泛且有嚴重

并發(fā)癥如感染性休克者，則預后較差。

【病因與發(fā)病機制】

肺炎鏈球菌是革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與

莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。它在干燥痰中能存活數(shù)月，

但陽光直射1小時，或加熱至52丁，10分鐘即可殺滅，對

苯酚（石炭酸）等消毒劑亦甚敏感。肺炎鏈球菌是上呼吸道

的一種正常寄生菌群，機體免疫功能正常時，其帶菌率常隨

年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。當機體免疫功能受

損時，有毒力的肺炎鏈球菌入侵下呼吸道而致病。

進入下呼吸道的肺炎鏈球菌在肺泡內(nèi)繁殖，首先引起肺

泡壁水腫，出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn

孔向肺的中央部擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病

變開始于肺的外周，故葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲

出性胸膜炎。

典型病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消

散期，發(fā)展過程為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、

白細胞浸潤，白細胞吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出溶解、吸

收、肺泡重新充氣。因早期使用抗生素治療，此典型病理分

期已很少見。病變后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。

極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞

形成，產(chǎn)生機化性肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多

有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全

身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39?4CTC,高峰在下

午或傍晚，或呈稽留熱?？人?，痰少，可帶血絲，典型者呈

鐵銹色，與肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細胞、白細胞滲出有關(guān)，現(xiàn)

已不多見?？捎谢紓?cè)胸痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼

吸時加劇，患者常取患側(cè)臥位。還可伴有食欲減退，惡心、

嘔吐、腹痛或腹瀉，特別是腹痛明顯時易被誤診為急腹癥。

2.體征

患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、

干燥，口角及鼻周有單純皰疹，心率增快，有時心律不齊，

病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)給。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸

廓呼吸運動暢度減少，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸

膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣

管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。重癥患者有腸脹氣，上腹

部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時可伴休克、急

性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、

呼吸困難、諳妄、嗜睡、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出

現(xiàn)病理性反射。

本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天，體溫可自

行驟降或逐漸消退。使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1?3

天內(nèi)恢復正常，患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。

3.并發(fā)癥

近年來已很少見。嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染

性休克（中毒性肺炎），尤其是老年人，表現(xiàn)為神志模糊、

煩躁，血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動過速、心律

失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥

有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)

白細胞計數(shù)升高，可達（20?30）X109/L,中性粒細

胞升高，多在80%以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。

老年體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細胞計數(shù)可不增高,

但中性粒細胞的百分比仍增高。

2.胸部X線檢查

早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段稍模糊。典型表現(xiàn)

為與肺葉、肺段分布一致的片狀均勻致密陰影。

3.病原學檢查

痰涂片、痰培養(yǎng)可找到肺炎球菌。聚合酶鏈反應（PCR）

檢測及熒光標記檢測可提高病原學診斷率。10%?20%患者合

并菌血癥，故重癥肺炎可做血培養(yǎng)，血培養(yǎng)應在抗生素治療

前采樣。

【治療要點】

1.抗菌治療

一經(jīng)診斷即用抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果?？?/p>

菌藥物標準療程一般為14天，或在熱退后3天停藥或由靜

脈用藥改為口服，維持數(shù)天。首選青霉素G,用藥劑量和途

徑視病情、有無并發(fā)癥而定。對青霉素過敏者，或耐青霉素

菌株感染者，可用紅霉素或克林霉素；重癥者可改用頭泡菌

素類抗生素，如頭抱嚷月虧或頭抱曲松等，或喳諾酮類藥物;

多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。

2.支持治療

臥床休息，避免勞累，補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，

多飲水，鼓勵每天飲水1?2L。

3.對癥治療

劇烈胸痛者，可酌情用少量鎮(zhèn)痛藥，如可卡因。重癥患

者，PaO：低于60mniHg或有發(fā)給，應給氧。有明顯麻痹性腸

梗阻或胃擴張者，應暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕

動恢復。煩躁不安、諳妄、失眠者酌情給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，

如安定肌注或水合氯醛保留灌腸，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

4.并發(fā)癥治療

高熱者在抗生素治療3天后，若體溫持續(xù)不降或降而復

升時，應考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，給予

相應治療；有感染性休克者按抗休克治療。并發(fā)胸腔積液者,

若治療不當，約5%并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。

三、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphlococalpneumonia)是由葡萄球

菌引起的急性化膿性炎癥。在糖尿病、顱腦外傷、ICU住院

患者中常見，兒童患流感或麻疹時也易罹患。醫(yī)院獲得性肺

炎中葡萄球菌感染比例高，耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染

的肺炎治療更困難，病死率甚高。

【病因與發(fā)病機制】

葡萄球菌為革蘭陽性球菌，其中金黃色葡萄球菌(簡稱

金葡菌)的致病力最強，是化膿感染的主要原因。其致病物

質(zhì)主要是毒素和酶，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管癌率

等作用。凝固酶可在菌體外形成保護膜以抗吞噬細胞的殺滅

作用，而各種酶的釋放可導致肺組織的壞死和膿腫形成。病

變侵及或穿透胸膜則可形成膿胸或膿氣胸，并可形成支氣管

胸膜痿。病變消散時可形成肺氣囊。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

急驟起病，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39?4CTC,胸痛，

痰呈膿性或膿血性，量多。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)

酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者早期可出現(xiàn)周圍循

環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、汴癰和中心靜

脈導管置入等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。院內(nèi)感染

者一般起病隱匿，體溫逐漸上升，咳少量膿痰。

2.體征

肺部體征早期不明顯，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥

狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合

時可有肺實變征，有膿胸或膿氣胸者則有相應體征。血源性

葡萄球菌肺炎應注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有皮膚針口和

三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)

白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增加并核左移，有中

毒顆粒。

2.胸部X線

顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，

其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變

性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或

很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散,

陰影密度逐漸減低，2?4周后病變完全消失，偶可見遺留少

許條索狀陰影或肺紋理增多等。

【治療要點】

治療原則是早期清除原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物,

強有力抗感染治療，加強支持療法，預防并發(fā)癥。本病抗生

素治療總療程較其他肺炎長，常采取早期、聯(lián)合、足量、靜

脈給藥，不宜頻繁更換抗生素。近年來，金黃色葡萄球菌對

青霉素G的耐藥率已高達90%左右，因此首選耐藥青霉素酶

的半合成青霉素或頭泡菌素，如苯嗖西林鈉、頭泡吠辛鈉、

聯(lián)合氨基糖昔類等，可增強療效；青霉素過敏者可選用紅霉

素、林可霉素、克林霉素等；MRSA感染宜選用萬古霉素或替

考拉寧?；颊咭伺P床休息，飲食補充足夠熱量、蛋白質(zhì)，多

飲水，有發(fā)給者給予吸氧。對氣胸或膿氣胸應盡早引流治療。

四、其他肺炎

（一）革蘭陰性桿菌肺炎

革蘭陰性桿菌肺炎常見于克雷白桿菌（又稱肺炎桿菌）、

銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等感染，是醫(yī)院內(nèi)

獲得性肺炎的常見致病菌，其中克雷白桿菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性

肺炎的主要致病菌，且耐藥株不斷增加，病情危險、病死率

高，成為防治中的難點。革蘭陰性桿菌肺炎的共同點是肺實

變或病變?nèi)诤?，易形成多發(fā)性膿腫，雙側(cè)肺下葉均可受累。

1.肺炎桿菌肺炎

此病多見于中年以上男性，長期酗酒、久病體弱，尤其

有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下或

全身衰竭的住院患者。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動

在399上下，咳嗽、咳痰，典型痰液為黏稠膿性、痰量多、

帶血，呈磚紅色、膠凍狀或灰綠色，無臭味。常伴呼吸困難、

發(fā)給，早期可出現(xiàn)全身衰竭。胸部常有肺實變體征。

2.銅綠假單胞菌肺炎

易感人群為有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者，包括COPD、

多臟器功能衰竭、白血病、糖尿病、住監(jiān)護室、接受人工氣

道或機械通氣的患者。中毒癥狀明顯，常有發(fā)熱、伴有菌血

癥：咳嗽、咳痰，膿性或綠色；體溫波動大，高峰在早晨;

心率相對緩慢；有神志模糊等精神癥狀。病變范圍廣泛或劇

烈炎癥反應易導致呼吸衰竭。

3.流感嗜血桿菌肺炎

本病有兩個高發(fā)年齡組，6個月?5歲的嬰幼兒和有基

礎(chǔ)疾病的成人組。起病前常有上呼吸道感染癥狀。嬰幼兒組

發(fā)病多急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、咽痛、咳膿痰、呼吸急促、發(fā)

細，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和周圍循環(huán)衰竭，常并發(fā)菌血癥，以

易并發(fā)腦膜炎為特點。發(fā)生于慢性肺部疾病者，起病緩慢,

有發(fā)熱、咳嗽加劇、咳膿痰或痰中帶血，嚴重者可出現(xiàn)氣急、

呼吸衰竭、免疫功能低下者起病，臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球肺炎

相似。

【治療要點】

在營養(yǎng)支持、補充水分、痰液引流的基礎(chǔ)上，早期合理

使用抗生素是治愈的關(guān)鍵。給予有效抗生素治療，采用劑量

大、療程長的聯(lián)合用藥，靜滴為主。常見治療有

①肺炎桿菌肺炎：常用第二、三或四代頭抱菌素聯(lián)合氨

基糖昔類，如頭抱曲松鈉、阿米卡星靜滴；或氨基糖昔類和

內(nèi)酰胺類合用；也可使用喳諾酮類；

②銅綠假單胞菌肺炎；有效抗菌藥物是內(nèi)酰胺類、

氨基糖昔類和喳諾酮類，或聯(lián)合使用第3代頭抱菌素加阿米

卡星；

③流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨革西林，但耐藥菌株

較多見，可選擇新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素、克林霉

素等或第二、三、四代頭抱菌素。

（二）肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部

的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。是社區(qū)

獲得性肺炎的重要病原體。全年均可發(fā)病，多見于秋冬季節(jié)。

好發(fā)于學齡兒童及青少年。嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應考慮本病的

可能。

【病因與發(fā)病機制】

支原體是大小介于細菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨立

生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，患者的口、鼻分

泌物具有傳染性，發(fā)病前2?3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼

吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。其致病性可能是病原體侵入

后的直接組織反應或自身免疫介導的過程。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期2?3周，通常起病較緩慢。主要癥狀為乏力、

咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。

咳嗽多呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，夜間為重，咳少量黏液痰。一

般為中等發(fā)熱，

可持續(xù)2?3周，體溫正常后仍有咳嗽，偶伴有胸骨后

疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。

胸部體檢與肺部病變程度不相稱，可無明顯體征。偶可見到

的體征有咽部和鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大。

【輔助檢查】

胸部X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，節(jié)段性分布，以

肺下野多見。病變可于3?4周后自行消散。血白細胞總數(shù)

正?；蚵栽龈撸灾行粤＜毎麨橹?。發(fā)病2周后冷凝集試驗

多陽性，滴定效價超過1：32,若滴度逐漸升高，更有診斷

價值。血清支原體IgM抗體的測定可進一步確診。

【治療要點】

本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。早期使用適

當抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。因肺炎支原體無細胞壁,

青霉素或頭匏菌素類等抗菌藥物無效。首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯

類抗生素，以阿奇霉素和克拉霉素效果較好。氟喳諾酮類如

左氧氟沙星、莫昔沙星等，四環(huán)素類如多西環(huán)素也用于肺炎

支原體肺炎的治療，但兒童不推薦使用。對陰烈嗆咳者，應

適當給予鎮(zhèn)咳藥物。家庭中發(fā)病應注意呼吸道隔離，避免密

切接觸。

（三）肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎是由肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥，

常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃體炎，鼻竇炎、

支氣管炎和肺炎。在社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎衣原體常與其

他病原體混合感染。常在聚居場所的人群中流行，如軍隊、

學校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但3歲以下的兒童

較少患病。

【病因與發(fā)病機制】

肺炎農(nóng)原體是一種人類致病原，屬于人-人傳播，可能

主要是通過呼吸道的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。年

老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫力功能低下者易被感染，感

染后免疫力很弱，易于反復。

【臨床表現(xiàn)】

起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如咽痛、

聲嘶、流涕或咽炎、喉炎、鼻竇炎，其中以咽痛最常見。1?

4周后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主。病程較長，可出現(xiàn)持

續(xù)性咳嗽和不適。體檢肺部可聞及干濕啰音，隨肺炎病變加

重濕啰音可變得明顯。肺炎期間可以出現(xiàn)其他肺外癥狀，如

心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、腦膜炎、腦炎等。

【輔助檢查】

血白細胞正常或稍高，血沉加快。雖然咽拭子分離出肺

炎衣原體是診斷的金標準，但肺炎衣原體培養(yǎng)要求高，因此

目前用于診斷的為血清學試驗，微量免疫熒光試驗雙份血清

效價4倍升高有確診意義。原發(fā)感染者，早期可檢測血清IgM。

X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。可有少到中量的

胸腔積液，多在疾病早期出現(xiàn)。肺炎衣原體肺炎常可發(fā)展成

雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù)幾周。

(四)病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)是由病毒侵犯肺實質(zhì)

而造成的肺部炎癥。常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致,

亦可由體內(nèi)潛伏病毒或各種原因如輸血、器官移植等引起的

病毒血癥進而導致肺部病毒感染。多發(fā)生于冬春季，散發(fā)或

暴發(fā)流行，免疫低下患者全年均可發(fā)病。約占社區(qū)獲得性肺

炎的5%?15虬

【病因與發(fā)病機制】

引起肺炎的病毒甚多，常見病毒為甲、乙型流感病毒、

副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等，亦可

為腸道病毒，如柯薩奇病毒、?？刹《镜?，以流感病毒導致

的病毒性肺炎多見。患者可同時受一種以上病毒感染，并常

繼發(fā)細菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。病毒性肺

炎為吸入性感染，病毒可通過飛沫和直接接觸傳播，傳播廣

泛而迅速。

【臨床表現(xiàn)】

各種病毒感染起始癥狀各異。一般起病緩慢，臨床癥狀

通常較輕，病程多在2周左右。絕大多數(shù)患者先有鼻塞、流

涕、咽痛、發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染癥狀，

累及肺部時出現(xiàn)咳嗽、少量痰液、胸痛等。少數(shù)可急性起病，

肺炎進展迅速。小兒、老年人和存在免疫缺陷的患者病情多

較重，有持續(xù)性高熱、劇烈咳嗽、血痰、心悸、氣促、神志

異常等，可伴