正式羅春玉微生物報告解讀與臨床溝通20141104

微生物報告解讀與臨床溝通羅春玉赤峰學院附屬醫(yī)院檢驗科lcyu001@163.comTEL/p>

正確的抗感染治療的基本思路臨床診斷

臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染，易患因素

病原診斷：何種病原體？

藥效學

流行病學（當?shù)亍⒔冢嚎赡懿≡c藥物敏感性病原學檢查：培養(yǎng)、藥敏藥物動力學

藥物和給藥方案選擇保證在感染部位達到并維持治療濃度；

PK/PD模式；其他

患者生理病理狀態(tài)，個體（不良反應(yīng)）與群體安全（減少耐藥），衛(wèi)生經(jīng)濟學，文化背景兩種治療經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學資料之上（耐藥監(jiān)測資料是重要參考）；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(目標治療，targettherapy)根據(jù)病原學診斷、藥敏選擇藥物，理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達到病原治療；積極、及時、富有技巧留取標本非常重要；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；臨床微生物室起關(guān)鍵作用；所涉及的學科領(lǐng)域：感染性疾病的診斷臨床微生物學抗菌藥物藥效學及藥代學臨床醫(yī)生對細菌室之需求臨床診斷：目標病原菌的分離、鑒定滿足臨床需要的藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果的意義抗菌藥物的合理選用正確合適的治療方案細菌耐藥性監(jiān)測：對于經(jīng)驗治療尤為重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐藥性變化趨勢微生物室之能力細菌鑒定陽性率低（普通培養(yǎng)30%，血培養(yǎng)10%)周期長不能判斷是否為目標病原菌鑒定菌的藥敏依據(jù)CLSI推薦（7-20種左右）不能全部覆蓋臨床所用藥物細菌耐藥性監(jiān)測（多數(shù)醫(yī)院不能進行）每季度或每年度發(fā)布微生物檢驗人員臨床醫(yī)師兩個分隔的世界，相互抱怨臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細菌卻培養(yǎng)不出來培養(yǎng)的細菌不是目標病原菌所報告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院沒有自己需要的新藥沒有藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果不甚明白或根本看不懂藥敏試驗結(jié)果顯示敏感，但臨床無效或效果不好細菌室不能提供相關(guān)指導細菌室人員的抱怨標本采集不合格有些病原菌難以生長，或生長周期較長不是所有細菌都能做藥敏試驗不是所有藥物都能做體外藥敏實驗不是所有細菌或所有藥物都有判斷標準臨床醫(yī)生不主動聯(lián)系實驗室人員治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關(guān)

不愿意做病原學檢查原因：陽性率太低培養(yǎng)時間太長不是真正的病原菌藥敏試驗結(jié)果不準抗感染藥物濫用導致嚴重毒副反應(yīng)誘導細菌耐藥產(chǎn)生、導致抗菌藥物失效浪費醫(yī)療資源、增加患者負擔可能的后果......加強臨床醫(yī)生與實驗室人員的溝通和協(xié)作尤為重要臨床檢驗醫(yī)師—溝通臨床醫(yī)生和檢驗人員專業(yè)差異污染菌、定值菌、和致病菌的鑒別臨床醫(yī)生無法完成藥敏試驗的局限性，結(jié)果與療效的差異細菌耐藥性的快速產(chǎn)生，藥物耐藥原因不同的耐藥機制需要選擇不同的抗菌藥物一把鑰匙開一把鎖臨床檢驗醫(yī)師應(yīng)具備的能力良好的溝通能力精湛的微生物學專業(yè)知識及相關(guān)臨床檢驗專業(yè)和生物化學、血液學、免疫學專業(yè)基礎(chǔ)、各項指標的臨床價值等。藥物動力學、藥效學常見感染的診斷與治療臨床檢驗醫(yī)師的職責溝通內(nèi)容：臨床需要什么實驗室應(yīng)該（能）做什么指導臨床提供合格的標本（防止垃圾標本，誤導臨床)實驗室報告解讀實驗室新技術(shù)的臨床應(yīng)用體察臨床對于快速病原診斷的需要，及時提供報告：理解病人水深火熱；醫(yī)生也水深火熱；臨床檢驗醫(yī)師

（微生物實驗室與臨床的橋梁）微生物分析標本采集、運送、申請單等SOP文件的制定監(jiān)督SOP文件執(zhí)行培訓臨床醫(yī)生對實驗室新技術(shù)的應(yīng)用對不符合結(jié)果的解釋本單位臨床分離致病菌的耐藥特征解讀參與臨床診斷治療的會診耐藥菌爆發(fā)流行的控制管理等真正的與臨床融合、溝通不在于形式，而在于實際。不在于主觀愿望，而在于去實踐!提高自己的素質(zhì)，主動與臨床溝通是提高我們檢驗水平的必由之路。扎實的專業(yè)知識、實事求是的工作作風、崇高的職業(yè)道德、急患者所急想患者所想，是與臨床溝通和交流的基礎(chǔ)和本錢。溝通是解決問題的有效途徑主動與臨床聯(lián)系，體現(xiàn)了認真負責的一面，這也是對患者認真負責的表現(xiàn)，一個有用或者可疑的結(jié)果，均需主動向臨床醫(yī)師解釋或者告知，能讓患者早些獲得診治，也免去一些更進一步的檢查。我們也提倡檢驗醫(yī)師主動參與臨床大會診和臨床病歷討論，這不但把我們的結(jié)果拿到會上討論，充實了討論內(nèi)容，也使我們增加許多臨床知識和了解臨床醫(yī)師的思維方法。主動參與對話是自信心和責任心的體現(xiàn)藥敏試驗與報告解讀藥敏試驗概念:

測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實施個體化治療。方法：紙片法、稀釋法（MIC）、Etest法、儀器法結(jié)果判斷標準:

目前我國藥敏試驗判斷標準參照CLSI標準文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，美國臨床實驗室標準研究所--全世界的認可。紙片法Etest法CLSI關(guān)于藥敏試驗敏感耐藥中介的定義(1)敏感(S)“敏感”是指菌株能被使用推薦劑量在感染部位可達到的抗菌藥物濃度所抑制。(2)中介(I)“中介是指抗菌藥物MIC接近于血液和組織中通?？蛇_到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物在生理濃集部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進行治療(如β－內(nèi)酰胺類)。另外，中介還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導致較大的錯誤結(jié)果，特別是對那些藥物毒性范圍窄的藥物。(3)耐藥(R)“耐藥”是指菌株不能被常規(guī)劑量抗菌藥物達到的濃度所抑制，和/或證明抑菌圈直徑落在某些特殊的微生物耐藥機制范圍（如β-內(nèi)酰胺酶），在治療研究中表現(xiàn)抗菌藥物對菌株的臨床療效不可靠。(4)非敏感(NS)由于沒有耐藥菌株或耐藥菌發(fā)生罕見，此分類特指僅有敏感解釋標準的分離菌株。分離菌株MIC值高于或抑菌圈直徑低于敏感折點時，應(yīng)報告為非敏感。CLSI關(guān)于藥敏試驗敏感耐藥中介的定義MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)v相關(guān)問題—是否抑菌環(huán)直徑越大（或MIC越低）的藥物越好？答：不一定。因為不同藥物對同種細菌，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應(yīng)報耐藥，另外尚需考慮藥動學和耐受性。不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC因此，不能單純比較MIC值而認為MIC越低的藥物就一定越好。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認為其耐藥性提高。

藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性常用實驗藥物及其代表的藥物試驗藥物可被推測的藥物苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、

-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素細菌耐藥概念多重耐藥（MDR）:指細菌同時對三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（

PDR）:細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌:并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細菌）特殊耐藥機制的解讀特殊耐藥機制的解讀特殊耐藥機制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶泛耐藥和多重耐藥的不動桿菌、銅綠假單胞菌針對多重耐藥菌--控制院內(nèi)感染預防比治療更重要

MRS的實驗室報告解讀：

對于甲氧西林耐藥的葡萄球菌，應(yīng)報告對所有β-內(nèi)酰胺類藥物（包括含酶抑制劑復合抗生素、碳青霉烯類抗生素）耐藥，而不考慮這些藥物的體外試驗結(jié)果是否敏感?？蛇x用抗生素：復方新諾明、阿米卡星、多西環(huán)素、利福平（體外實驗常敏感，但缺乏更多的臨床治療資料）嚴重感染：萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺實驗室藥敏結(jié)果解讀—MRS青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結(jié)果解析1）對于青霉素敏感的肺炎鏈球菌，可選用青霉素或阿莫西林。2）對于青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，可選用頭孢噻肟或頭孢曲松。3）對于肺炎鏈球菌引起的腦部感染，若為多重耐藥株時，則選用萬古霉素加頭孢曲松。高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLARE）對青霉素敏感：可選用大劑量的青霉素或氨芐西林予以治療。對高濃度氨基糖苷類敏感：表示與作用于細胞壁的抗菌藥物（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素）聯(lián)合用藥時對該腸球菌菌株將具有協(xié)同作用。對氨基糖苷類高水平耐藥（HLAR）：表明當青霉素或糖肽類與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時對該腸球菌菌株不會產(chǎn)生協(xié)同效果。產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌中亦可存在可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬（陰溝）、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細菌中對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑耐藥、并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥治療：建議選用頭孢吡肟或碳青霉烯類抗生素。一般感染則可選用阿米卡星或左氧氟沙星。產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、部分腸桿菌科細菌中可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代、第四代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類等；多數(shù)為泛耐藥株，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥治療則考慮粘菌素、多西環(huán)素或替加環(huán)素。泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物

多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥臨床溝通常見問題1、陰性報告結(jié)果的解讀

陰性報告提示以下可能:非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來采樣運送不當:標本采集、送檢、保存不當，導致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗技術(shù)受限:實驗室條件和人員技術(shù)影響。2、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗結(jié)果。痰涂片革蘭染色報告的內(nèi)容白細胞和鱗狀上皮細胞數(shù)量。包括白細胞和鱗狀上皮細胞數(shù)/低倍鏡、細胞內(nèi)是否含有細菌和胞內(nèi)細菌染色及形態(tài)學特性。細菌學鏡檢的描述性報告。痰標本直接涂片的目的和意義評價標本質(zhì)量。判別標本是否適合做細菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細菌報告選抗生素療效明顯這類患者的痰標本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報告的細菌為病原菌。3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細菌報告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗聯(lián)合用藥這類患者痰細菌檢驗時有如下特征：痰涂片：大量白細胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報告的細菌為定植菌3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細菌檢驗時的特征：痰涂片：顯示標本來自上呼吸道,大量上皮細胞,大量陰性桿菌，少量白細胞。痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動桿菌結(jié)論：報告的細菌為定植菌。4、是否所有報告的細菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：所報告細菌為污染菌或定植菌，細菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標本有關(guān)。如為血液等無菌標本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標本易受污染如痰標本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復數(shù)菌感染時，針對優(yōu)勢菌治療一段時間后可能非優(yōu)勢上升為優(yōu)勢菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。有２種以上病原菌時因生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實反映病原菌的種類、數(shù)量。

與臨床溝通中常見問題5、為什么有時涂片結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不一致？涂片鏡檢是報告所有看見的細菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。標本從采集到接種的時間過長，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。某些快生長菌所占比例并不多，但由于生長速度快、營養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢菌而掩蓋其他菌的生長一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。

與臨床溝通中常見問題6、呼吸道標本分離到假絲酵母菌有意義嗎？念珠菌是一種條件致病菌，以前認為只有念珠菌能致病，但進10年來，白色念珠菌的比例在不斷減少而非白念珠菌的感染在增加，如光滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌等。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，正常人20-50%痰中均可分離出念珠菌，但在非免疫缺陷患者親侵襲性念珠菌肺部感染僅為0.23-0.45%。只有當直接涂片發(fā)現(xiàn)大量酵母樣真菌菌絲，結(jié)合臨床癥狀及體征才有診斷意義。一般情況下建議做好口腔護理即可

與臨床溝通中常見問題7、呼吸道標本分離曲霉菌有意義嗎？免疫正常者分離出常為定植菌高?；颊咛登咕栃钥梢灶A測感染

與臨床溝通中常見問題8、痰培養(yǎng)的評價1.引起呼吸道感染的病原體很多（細菌、真菌和病毒等），其中有相當一部分常規(guī)培養(yǎng)不能檢出例：痰培養(yǎng)與醫(yī)院獲得性肺炎：敏感性為82%特異性為0～33%??！非細菌性肺炎患者細菌培養(yǎng)的陽性率達67～100%2.一些病原體定植于呼吸道，常規(guī)培養(yǎng)雖能檢出但不一定是致病因子例：機械通氣的非粒缺患者：肺組織活檢白念陽性率40%病理證實為肺念珠菌病的僅8%呼吸道存在念珠菌定植，故呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性不一定是念珠菌肺炎

與臨床溝通中常見問題9、血液中培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌能否作為致病菌？

1）首先考慮是否皮膚污染。排除方法是再采血1～2套（2～4瓶），如果第二次采血樣本未分離出凝固酶陰性葡萄球菌，可判斷第一次分離出的凝固酶陰性葡萄球菌可能是污染菌。

2）要區(qū)別是否導管相關(guān)感染。要求臨床分別在導管側(cè)和靜脈側(cè)抽血，如果導管側(cè)與靜脈側(cè)是同一種細菌，而且導管側(cè)細菌量高于靜脈側(cè)，患者未發(fā)現(xiàn)其他感染，應(yīng)考慮該分離菌是導管性血流感染；培養(yǎng)結(jié)果顯示是導管相關(guān)性感染，在拔去導管后感染癥狀應(yīng)緩解或消失。

與臨床溝通中常見問題

與臨床溝通中常見問題

10、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如不動桿菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少CLSI藥敏建議

與臨床溝通中常見問題

11、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）

與臨床溝通中常見問題

12、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等

與臨床溝通中常見問題

13、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

15、為什么膿性標本常常培養(yǎng)不出細菌？

1.膿標本細菌培養(yǎng)沒有細菌生長，首先要明確標本里是有細菌而培養(yǎng)不出細菌，還是標本里本身沒有細菌而培養(yǎng)不出細菌？結(jié)合標本直接涂片染色鏡檢可以解決標本中有無細菌的問題。

2.標本中的膿細胞可能是白細胞吞噬掉細菌后中毒而死亡的尸體。細菌被白細胞吞噬后，白細胞及死亡后的尸體釋放出某些抑菌物質(zhì)抑制了細菌的進一步繁殖。

與臨床溝通中常見問題

與臨床溝通中常見問題15、為什么膿性標本常常培養(yǎng)不出細菌？

3.深部膿液內(nèi)本來是厭氧菌生長，用常規(guī)有氧條件培養(yǎng)，細菌不會生長。

4.標本中可能存在苛養(yǎng)菌或慢生長菌，但受接種的培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)時間等因素的影響，可能導致膿標本培養(yǎng)不出細菌。

5.患者體內(nèi)殘余抗生素抑制了細菌的生長。

6、如果標本的采集、保存和運送方法不當，也可能導致細菌無法培養(yǎng)出來。

與臨床溝通中常見問題16、明顯腹瀉稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便培養(yǎng)，常見病原菌志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌，霍亂、彎曲桿菌、懷疑霍亂時，需開霍亂弧菌培養(yǎng)?？赡懿《靖腥?輪狀病毒)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉—難辨梭菌？（常規(guī)實驗室檢測不出來）17、如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？正確運用藥敏試驗結(jié)果應(yīng)考慮以下3個方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實驗不但不能指導用藥甚至可能誤導臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗用藥的一個重要的參考；

與臨床溝通中常見問題如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？考慮到藥敏試驗的局限性：體外報告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?

2.藥敏標準的局限性，CLSI制定的藥敏折點不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導致藥敏標準有時和療效標準不一致。

3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復雜。特別對真菌而言，根據(jù)藥敏報告治療可能存在90/60原則即藥敏報告敏感的藥物90%治療有效，但報告耐藥的仍有60%有效。解決方法：1.實驗室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。

2.根據(jù)藥動學和藥效學參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學藥理學微生物學

藥效學（抗菌譜和抗菌活性）藥代動力學

吸收（生物利用度）分布（組織滲透性）代謝排出主要的不良反應(yīng)藥物間相互作用可獲得性及價格

感染嚴重程度感染部位是否為特殊人群：孕婦、兒童基礎(chǔ)疾?。好庖呤軗p、糖尿病等肝腎功治療經(jīng)過過敏史

可能的病原體是否可能是多種病原體感染當?shù)氐目咕幬锬退幥闆r，是否可能是多重耐藥菌感染個體化用藥小結(jié)引起人類感染的微生物種類繁多，生物學特性各異，沒有一種檢測方法能檢出所有的微生物，更沒有一種培養(yǎng)基能解決臨床所有問題。藥敏試驗是用體外試驗預測體內(nèi)治療效果，對其結(jié)果必須正確理解，合理解讀。檢驗與臨床的溝通和交流非常重要！根據(jù)臨床癥狀和初步診斷選擇適當?shù)臋z測方法，才能獲得較好的結(jié)果。病例1患兒高××,11月大,18天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,有痰不易咳出,時有憋喘,伴腹瀉稀水樣便,無膿血,當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“萬古霉素、青霉素等”（藥量不詳），治療病情進一步加重，出現(xiàn)面色蒼黃，腹脹，故來我院進一步診治。患兒以“咳喘8天，加重伴發(fā)熱3天”入院。查體：T36.5，心率150次/分，精神萎靡，貧血貌，肝脾腫大，雙肺可聞中小濕羅音。胸片示；左肺見大片陰影，邊緣模糊。初步診斷：1、大葉性肺炎

2、敗血癥？病例12月3日實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：2.5×109/L，Hb：74g/L結(jié)核抗體-，CRP：11.3（正常＜8.0）支原體抗體-、衣原體抗體+下午4點抽血做血培養(yǎng)。常規(guī)抗炎治療：復達欣+氨曲南，輔酶A、維C等病例1期間無發(fā)熱，但咳喘及精神狀態(tài)仍無起色病危通知2月6日上午，血培養(yǎng)報警，時間2.3d，涂片見酵母樣真菌，立即電話告之主管醫(yī)生，臨床立即停止抗生素加抗真菌藥物氟康唑

40mg/日靜滴一次（2周）同時+丙球等輔助治療8/2查房咳喘逐步減輕，精神狀態(tài)漸佳，雙肺羅音見輕

8/2，鑒定為熱帶假絲酵母菌。氟康唑敏感，堅持抗真菌治療于2月29日康復出院。病例207-19，李××，男，45歲，間斷性發(fā)熱一月余，36.8-39.5℃，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，周身乏力，咳嗽于某醫(yī)院拍胸片示“右下肺支氣管周圍炎”，予抗炎治療三天，效果欠佳，轉(zhuǎn)入我院呼吸科。18/7，心臟彩超示“主動脈瓣中強回聲團---考慮贅生物，主動脈關(guān)閉不全”心內(nèi)會診后考慮感染性心內(nèi)膜炎，轉(zhuǎn)入心內(nèi)體溫高熱、寒戰(zhàn)，最高達40℃，下午于發(fā)熱前立即抽取血培養(yǎng)（需氧+厭氧）病例219/7上午，儀器報警，0.65d，涂片染色鏡檢，見大量G+球菌，呈葡萄串壯排列，疑似葡萄球菌，立即電話告之醫(yī)生。會診后換頭孢唑林（原用三代頭孢）20/7培養(yǎng)為金葡，初步藥敏顯示為非MRSA，先V敏感繼續(xù)治療，體溫逐漸下降但后來并發(fā)下肢動脈血栓，轉(zhuǎn)入心胸外手術(shù)同時行主動脈瓣置換術(shù)，后期痊愈出院。保證送檢率是提高感染性疾病診斷的前提加強醫(yī)師培訓，增強觀念，重視微生物培養(yǎng)，提高送檢率力爭做到有指征就送檢對入院的有指征的危重患者未進行系統(tǒng)性抗生素治療前，都應(yīng)及時進行血液培養(yǎng)符合詢證醫(yī)學抗菌藥物使用的需要國內(nèi)醫(yī)院的微生物檢驗標本量僅為國外同類醫(yī)院的1/5~1/10。衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治----對送檢率的要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥的住院患者：≥50%接受特殊使用級抗菌藥的住院患者：≥80%抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二十九條二級以上醫(yī)院應(yīng)當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。更好地為臨床服務(wù)

--強調(diào)和重視無菌體液標本的送檢無菌體液包括：血液、清潔中段尿、胸腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液、膿液等。無菌體液標本的價值更高，臨床意義更大。盡可能多的推廣血培養(yǎng)，推行“雙側(cè)雙瓶”，其對感染性疾病的診斷，治療和預后都有極為重要的意義。先抓住重點科室：ICU、新生兒、泌尿外、血液、腫瘤、呼吸…..抓住典型病例，及時推廣明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對以下疾病很重要

—菌血癥

—感染性心內(nèi)膜炎

—臨床不明原因感染

—假體植入后感染（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜）

—靜脈導管相關(guān)性菌血癥

—肺炎

化膿性病灶或損傷粘膜損傷性疾病肝臟疾病糖尿病血液疾病及惡性腫瘤呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源長期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊⊙和肝龌颊哐囵B(yǎng)是最好的工具幫助他們用藥、減少死亡明確血培養(yǎng)的臨床意義1370瓶/2011年7月26日美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬一院，1100床位平均100人次/天美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬二院，900床位北京協(xié)和醫(yī)院提高血培養(yǎng)陽性率關(guān)鍵點：1、時機：一旦懷疑血流感染，應(yīng)該立即采集血培養(yǎng)（盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時）無須等到發(fā)熱最高峰。2、次數(shù)：每名患者應(yīng)至少采集2次血培養(yǎng)，最好為3次，每次間隔不超過30分鐘且為不同部位。3、采樣要求：在抗菌藥物使用前或血藥濃度最低時。如果已經(jīng)使用抗菌藥物，要使用能中和抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶。4、采血量：至少10ml/套，5-10ml/瓶，血量越多，陽性率相對越高。最佳組合（需氧＋厭氧）X2。5、嚴格無菌操作：三步消毒法，消毒劑在皮膚表面停留至少30”以上，以保證消毒效果，避免污染6、保存與運送：血培養(yǎng)瓶要常溫下保存，采血后及時送檢，采血前后均不得放冰箱。加強自身能力，規(guī)范操作，提高病原體的檢出率拓寬知識面，熟悉細菌耐藥性熟悉常見細菌感染的治療原則，指導臨床合理用藥加強專業(yè)素質(zhì)培訓，提高業(yè)務(wù)水平，微生物檢驗是一項技術(shù)性很強的工作，培養(yǎng)一個合