脊髓損傷的康復(fù)治療

關(guān)于脊髓損傷的康復(fù)治療第一節(jié)概述與評(píng)定脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等）的障礙。第2頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷與“死亡”脊髓損傷最早描述見(jiàn)于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。第3頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月一、脊柱7頸椎12胸椎5腰椎尾椎椎間盤，椎體；中間有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，當(dāng)脊柱發(fā)生骨折或脫位時(shí)，椎管被破壞，脊髓受到損傷。第4頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊柱的結(jié)構(gòu)第5頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月二、脊髓成人脊髓直徑1.5CM，全長(zhǎng)45CM。上端在枕骨大孔與延髓相連，下端呈圓錐狀，稱為脊髓圓錐。終止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神經(jīng)根在脊髓圓錐下方圍繞，聚集成束，形成馬尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛網(wǎng)膜、軟脊膜，包裹。脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)構(gòu)成。第7頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月三、周圍神經(jīng)腦，脊髓是中樞神經(jīng)；中樞神經(jīng)到身體各部的枝叫周圍神經(jīng)。與腦相連的叫腦神經(jīng)，12對(duì)；與脊髓相連的叫脊神經(jīng)，31對(duì)。第8頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷類型的識(shí)別1．病因分類（1）外傷性脊髓損傷：包括直接外力和間接外力兩類。在發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率為每年20-60例/每百萬(wàn)人口，在我國(guó)目前尚無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)80年代我國(guó)脊髓損傷的主要病因?yàn)閴嬄洌?0年代交通事故明顯增加，主要發(fā)生在青壯年，61%的患者受傷時(shí)年齡在16-30歲之間。第9頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）非外傷性脊髓損傷：無(wú)正確的發(fā)病率，有估計(jì)認(rèn)為與外傷性脊髓損傷相近。分為發(fā)育性和獲得性兩類，前者包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等；后者包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。第10頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月2.神經(jīng)功能分類92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：（1）脊髓損傷的水平（2）脊髓損傷的程度（3）ASIA殘損指數(shù)（4）功能獨(dú)立性評(píng)定第11頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）脊髓損傷的水平

脊髓神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的節(jié)段性特點(diǎn)決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴(yán)重性脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)，對(duì)完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定；對(duì)不完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評(píng)分。第12頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月1）運(yùn)動(dòng)水平2）感覺(jué)水平3）脊髓功能部分保留區(qū)：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個(gè)脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區(qū)。4）脊髓損傷水平與康復(fù)目標(biāo)第13頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓及神經(jīng)根損傷的檢查脊髓損傷影響病變部位感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)信息的傳導(dǎo)。通過(guò)系統(tǒng)地檢查皮區(qū)和肌節(jié)，可以判斷脊髓損傷所影響的脊髓水平，其內(nèi)容包括神經(jīng)元損害平面、感覺(jué)損害平面、運(yùn)動(dòng)損害平面（左側(cè)和右側(cè)），感覺(jué)評(píng)分（針刺和輕觸）、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及部分殘留區(qū)域。第14頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查必查項(xiàng)目：感覺(jué)檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；③2=正常；④NT＝無(wú)法檢查。（56，112，224）第15頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月針刺覺(jué)檢查常用一次性安全針。輕觸覺(jué)檢查用棉花。在針刺覺(jué)檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見(jiàn)圖）。星號(hào)指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)。第16頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌。感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無(wú)）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。第17頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳隆３旅孢@些肌肉的兩側(cè)檢查外，還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失（即在圖上填有或無(wú)），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。C5-屈肘?。哦^肌，肱肌）C6-伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌）C7-伸肘?。湃^?。〤8-中指屈指?。ü逃兄盖。┑?9頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月T1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2-屈髖肌（髂腰?。㎜3-伸膝?。ü伤念^肌）L4-踝背伸?。勄凹。㎜5-長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸?。㏒1-踝跖屈?。枘c肌、比目魚肌）第20頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分第21頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)基本確定脊髓損傷水平基本康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動(dòng)作自立、其他依靠幫助電動(dòng)輪椅、平地可用手動(dòng)輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動(dòng)電動(dòng)輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動(dòng)手動(dòng)輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動(dòng)支具站立同上，骨盆長(zhǎng)支具，雙拐T5-8同上，可應(yīng)用支具治療性行走同上T9-12同上，長(zhǎng)下肢支具治療性行走輪椅，長(zhǎng)下肢支具，雙拐第22頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月L1同上，家庭內(nèi)支具功能性行走同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無(wú)拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第23頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）脊髓損傷的程度盡管MRI的臨床應(yīng)用為脊髓損傷的診斷提供了一定的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一的92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來(lái)確定。1）完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。骶部的感覺(jué)功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺(jué)及肛門深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。第24頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月2）不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有運(yùn)動(dòng)或（和）感覺(jué)功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。第25頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙重，鞍區(qū)感覺(jué)有殘留等。②前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)障礙，而本體感覺(jué)存在。第26頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運(yùn)動(dòng)及本體感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺(jué)障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙外，通常為無(wú)反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時(shí)仍可保留。第27頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙外，無(wú)反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失。第28頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）ASIA殘損指數(shù)A：完全損傷，骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留。第29頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。第30頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月脊柱脊髓損傷診斷包括以下5個(gè)方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性；②脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運(yùn)動(dòng)指數(shù)，感覺(jué)指數(shù)和FIM評(píng)分等；第31頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月③復(fù)合損傷診斷：包括頭部、四肢及內(nèi)臟的損傷；④并發(fā)癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓損傷并發(fā)癥；⑤其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發(fā)現(xiàn)的其他疾病。第32頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第二節(jié)并發(fā)癥的預(yù)防與處理壓瘡：原因；好發(fā)部位（骶尾部，坐骨結(jié)節(jié)，脛骨粗?。?；預(yù)防；治療原則（清理創(chuàng)面，防止感染，解除壓迫，促進(jìn)愈合，必要時(shí)手術(shù)）排尿障礙及泌尿系感染第33頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月3.尿潴留和尿失禁

膀胱引流（間歇導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿）；排尿訓(xùn)練。4.腎結(jié)石與膀胱結(jié)石第34頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月5.植物神經(jīng)反射亢進(jìn)6.排便障礙7.痙攣第35頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第三節(jié)運(yùn)動(dòng)療法脊髓損傷的康復(fù)治療大致可分為：急性期，離床期，后期。根據(jù)患者評(píng)價(jià)結(jié)果設(shè)計(jì)具體治療方案。第36頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月一.急性期的運(yùn)動(dòng)療法1.保持正確體位1）仰臥位：四肢癱患者上肢體位

下肢體位2）側(cè)臥位：見(jiàn)圖第37頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月2.呼吸訓(xùn)練呼吸由膈肌，肋間肌，腹肌三組肌肉組成。膈肌是主要的吸氣肌肉，由C4支配肋間肌，吸氣肌肉，由t1---t7支配腹肌，主要的呼氣肌肉，并在嘔吐，咳嗽及排便中發(fā)揮作用，由T6-----T12支配。第38頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月吸氣訓(xùn)練呼氣訓(xùn)練上肢上舉呼吸排痰訓(xùn)練：叩擊排痰；振動(dòng)；體位排痰第39頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)順序：由近到遠(yuǎn)，活動(dòng)全身關(guān)節(jié)，除脊柱和對(duì)脊柱有影響的肩關(guān)節(jié)屈曲外展限制在90°，直腿抬高不超過(guò)45°外，每個(gè)關(guān)節(jié)均應(yīng)該做ROM。第40頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月被動(dòng)運(yùn)動(dòng)需要注意以下幾方面：髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)要同時(shí)外展；膝關(guān)節(jié)伸展緩慢，不得出現(xiàn)過(guò)伸。髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋要在髖屈曲90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°下進(jìn)行?；颊呦露涡刈祷蜓涤泄钦蹠r(shí)，屈膝，屈髖要更加小心，不要使腰椎活動(dòng)。第41頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月患者仰臥位時(shí)被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，需要同時(shí)外旋髖關(guān)節(jié)。在對(duì)頸椎損傷的患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手指被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和手指，以免造成伸肌肌腱的損傷。不得出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式動(dòng)作緩慢而有節(jié)奏第42頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第43頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月4.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)化殘存的肌力與日常生活動(dòng)作相結(jié)合。注意使用正常運(yùn)動(dòng)模式。第45頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月二.離床期的運(yùn)動(dòng)療法本期訓(xùn)練目標(biāo)：①掌握坐位平衡②提高坐位耐力③獨(dú)立完成在輪椅上的坐位保持、減壓和移動(dòng)④獨(dú)立完成從輪椅到床的轉(zhuǎn)移第46頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月1.體位適應(yīng)性訓(xùn)練起立床訓(xùn)練：先從30°開(kāi)始，患者無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，提高角度和延長(zhǎng)時(shí)間，直至直立為止。起立床訓(xùn)練適用于C5----T12損傷的患者。站起立床的同時(shí)，可以做作業(yè)治療。第47頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月2.減壓動(dòng)作訓(xùn)練。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。4.肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：

①背闊肌訓(xùn)練，在撐起訓(xùn)練中背闊肌起到固定肩胛骨的作用；適用于C7----T12的患者。

②上肢肌訓(xùn)練

③軀干肌訓(xùn)練第48頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月5.功能性動(dòng)作訓(xùn)練1）翻身訓(xùn)練①頸部損傷患者的翻身訓(xùn)練（C6、C7損傷）第49頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月②胸腰段損傷患者的翻身訓(xùn)練方法一，同C6方法二，直接用肘和手支撐向一側(cè)翻身第50頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月2）做起訓(xùn)練C6以下完全損傷坐起方法第51頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第52頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第53頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第54頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第55頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第56頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月第57頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月T10以下?lián)p傷患者坐起方法上肢完全正常。可自如翻身。第58頁(yè),共78頁(yè)，星期六，2024年，5月3）作為訓(xùn)練①長(zhǎng)坐位支撐平衡②長(zhǎng)坐位支撐訓(xùn)練③長(zhǎng)坐位移動(dòng)訓(xùn)練④床邊椅坐位